Гіперосмолярний гіперглікемічний стан (ГГС)

Гіперосмолярний гіперглікемічний стан (раніше його називали гіперглікемічною гіперосмолярною некетотичною комою [HHNK] та некетотичним гіперосмолярним синдромом [NKHS]) є ускладненням цукрового діабету 2 типу та має оцінювану смертність до 20%, що значно перевищує смертність для діабетичного кетоацидозу (в даний час інсулін, присутній у більшості хворих на цукровий діабет 2 типу, є достатнім для придушення кетогенезу. Оскільки симптомів ацидозу немає, більшість пацієнтів переносять значно довший період осмотичної дегідратації до появи, і, отже, глюкоза в плазмі (> 600 мг/dL [> 33,3 ммоль/л]) та осмоляльність (> 320 mOsm/L), як правило, набагато вищі, ніж при діабетичному кетоацидозі.

Симптоми та ознаки

Основним симптомом гіперосмолярного гіперглікемічного стану є зміна свідомості, що варіюється від сплутаності свідомості або дезорієнтації до коми, як правило, в результаті екстремальної дегідратації з аретемією передниркових залоз або без неї, гіперглікемією та гіперосмолярністю. На відміну від діабетичного кетоацидозу, можуть виникати вогнищеві або генералізовані судоми та транзиторна геміплегія.

Діагностика

Рівень глюкози в крові

Як правило, гіперосмолярний гіперглікемічний стан спочатку підозрюється, коли помірно підвищений рівень глюкози виявляється у зразку пальця, отриманому в процесі обробки зміненого психічного стану. Якщо вимірювання ще не отримані, слід провести вимірювання сироваткових електролітів, азоту сечовини в крові (BUN) та креатиніну, глюкози, кетонів та осмоляльності плазми. Слід перевірити сечу на кетони. Рівень калію в сироватці крові зазвичай є нормальним, але натрій може бути низьким або високим залежно від дефіциту об’єму. Гіперглікемія може спричинити дилюційну гіпонатріємію, тому виміряний вміст натрію в сироватці крові коригується додаванням 1,6 мЕкв/л (1,6 ммоль/л) на кожні 100 мг/дл (5,6 ммоль/л) підвищення рівня глюкози в сироватці понад 100 мг/дл (5,6 ммоль/л) ). Рівень BUN та сироваткового креатиніну помітно підвищений. Артеріальний рН зазвичай> 7,3, але іноді розвивається легкий метаболічний ацидоз через накопичення лактату.

Дефіцит рідини може перевищувати 10 л, а гострий колапс кровообігу є частою причиною смерті. Поширений тромбоз є частим виявленням при розтині, і в деяких випадках кровотеча може виникнути як наслідок поширеного внутрішньосудинного згортання. Інші ускладнення включають аспіраційну пневмонію, гостру ниркову недостатність та гострий респіраторний дистрес-синдром.

Лікування

Корекція будь-якої гіпокаліємії

Внутрішньовенний інсулін (якщо калій у сироватці крові становить ≥ 3,3 мекв/л [≥ 3,3 ммоль/л])

Лікування полягає у введенні фізіологічного розчину, корекції гіпокаліємії та внутрішньовенному введенні інсуліну (1).

Лікування - 0,9% (ізотонічний) сольовий розчин зі швидкістю 15-20 мл/кг/годину протягом перших кількох годин. Після цього слід розрахувати скоригований натрій. Якщо виправлений натрій становить 135 мекв/л (135 ммоль/л), тоді ізотонічний сольовий розчин слід продовжувати зі швидкістю від 250 до 500 мл/годину. Якщо коригований натрій нормальний або підвищений, слід використовувати 0,45% фізіологічний розчин (наполовину нормальний).

Декстрозу слід додавати, коли рівень глюкози досягає 250-300 мг/дл (13,9-16,7 ммоль/л). Швидкість інфузії внутрішньовенних рідин слід регулювати залежно від артеріального тиску, серцевого стану та балансу між введенням та виходом рідини.

Інсулін вводять 0,1 одиниці/кг внутрішньовенно болюсно, а потім інфузію 0,1 одиниці/кг/годину після введення першого літра сольового розчину. Сама гідратація іноді може стрімко зменшити рівень глюкози в плазмі, тому, можливо, доведеться зменшити дозу інсуліну. Надто швидке зниження осмоляльності може призвести до набряку мозку. Часом пацієнти з інсулінорезистентним діабетом 2 типу з гіперосмолярним гіперглікемічним станом потребують більших доз інсуліну. Як тільки глюкоза в плазмі досягне 300 мг/дл (16,7 ммоль/л), інфузію інсуліну слід зменшити до базальних рівнів (від 1 до 2 одиниць/годину), поки не закінчиться регідратація і пацієнт зможе їсти.

Цільовий вміст глюкози в плазмі становить від 250 до 300 мг/дл (13,9-16,7 ммоль/л). Після одужання від гострого епізоду пацієнти зазвичай переходять на кориговані дози підшкірного інсуліну.

Заміна калію подібна до такої при діабетичному кетоацидозі: 40 мЕкв/год для калію в сироватці крові 3,3 мЕкв/л (3,3 ммоль/л); Від 20 до 30 мекв/год для калію в сироватці крові від 3,3 до 4,9 мекв/л (3,3 і 4,9 ммоль/л); і жодного для калію в сироватці ≥ 5 мекв/л (≥ 5 ммоль/л).

Довідка про лікування

1. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, et al: Гіперглікемічний криз у дорослих хворих на діабет. Догляд за діабетом 32: 1335–1343, 2009.

Ключові моменти

Інфекції, неналежність та деякі ліки можуть спричинити помітне підвищення рівня глюкози, зневоднення та зміну свідомості у пацієнтів із діабетом 2 типу.

Пацієнти мають достатньо інсуліну для запобігання кетоацидозу.

Дефіцит рідини може перевищувати 10 л; лікування становить 0,9% сольовий розчин IV плюс інфузія інсуліну.

Цільовий вміст глюкози в плазмі при гострому лікуванні становить від 250 до 300 мг/дл (13,9-16,7 ммоль/л).

Дайте заміну калію залежно від рівня калію в сироватці крові.