Підошовна виразка

Підошовні виразки, пов'язані з цукровим діабетом, сприйнятливі до інфекції через високу частоту змішаної мікрофлори рани36 та нездатність поліморфно-ядерних нейтрофілів (ПМН) ефективно боротися з вторгненнями мікроорганізмів.

Пов’язані терміни:

Мозоль
Остеотомія
Венозна виразка
Деформація
Ампутація
Невропатія
Сухожилля
Hallux Valgus

Завантажити у форматі PDF

Про цю сторінку

РОЗГРУЗКА ДІАБЕТИЧНОЇ ХВОРОБИ НОГ

Підготовка пацієнта

Подошвенна виразка повинна бути ретельно оцінена шляхом зондування на наявність будь-яких ознак пазухи або проникнення в кістку. Якщо виразка глибша, ніж широка, її можна розкрити на ширину, що дорівнює або перевищує її глибину, щоб забезпечити адекватне дренування та заохотити загоєння глибших шарів рани, одночасно запобігаючи передчасному поверхневому загоєнню. Крім того, глибока виразка може бути вільно набита на її поверхні марлею із широкою сіткою для запобігання поверхневого загоєння. Виразку слід ретельно очистити, включаючи різке видалення девіталізованих тканин. Значення гоління мозолі на краю виразки було продемонстровано Янг та його колегами, які продемонстрували, що видалення мозолі може зменшити динамічний підошовний тиск на передню частину стопи на 30% під час ходіння босоніж. 58

Глибина виразки вимірюється за міліметровим правилом або глибиноміром. Периметр виразки можна простежити на прозорій рентгенографічній плівці за допомогою незмивного чорнильного маркера, а потім помістити в запис пацієнта для подальших порівняльних вимірювань. Автори визнали цей надійний метод кількісної оцінки змін розміру виразки 59 і дуже корисним як для надання пацієнту візуального зворотного зв'язку щодо ефективності ТСС, так і для переконання неохочого пацієнта продовжувати кастинг-терапію.

Після оцінки виразки на неї можна накласти змочену фізіологічним розчином марлю з широкою сіткою, покрити сухою тонкою пов’язкою і закріпити паперовою стрічкою. Пов’язку слід тримати якомога тонше і менше, щоб уникнути надмірного тиску пов’язки на виразку в гіпсі. Якщо виразка глибока, для заповнення її на поверхню можна використовувати нещільно упаковану марлю, після чого накладають тонку пов’язку.

Щоб застосувати ТСС, ми виступаємо за розміщення пацієнта в положенні лежачи на колінах із зігнутими колінами та гомілковостопними суглобами до 90 градусів, а підошовна поверхня стопи паралельна підлозі. Автори вважають, що накладання гіпсу пацієнтом, схильним до пацієнта, є важливою складовою процедури, яка сприяє комфорту та стабільності ходьби і може обмежити стирання гіпсу. Це положення також розслаблює м’язи шлунково-кишкового та підошвового суглобів (triceps surae), дозволяючи нозі легко утримуватися в положенні, поки встановлюються внутрішні шари гіпсу, тим самим допомагаючи запобігти областям високого тиску, таким як вм’ятини в гіпсі. У багатьох хворих спостерігається скутість м’язово-сухожильного відділу ахіллового сухожилля/трицепса, що призводить до функціональної деформації кінцівки гомілковостопного суглоба. 60 Легка функціональна деформація еквінусу (

Нечутлива стопа

Лікування підошовної виразки

Вибір методу лікування підошовної виразки - це загальна кількість гіпсових контактів (Coleman et al 1984). У цій техніці лиття пінопластова прокладка закриває пальці ніг; повстяні подушечки забезпечують захист над малеолами, гребінем великогомілкової кістки, задньою п’яткою та бульбоподібної горбком; а місцева прокладка полегшує місце виразки. Первинний гіпс слід змінити протягом першого тижня, коли набряк усунеться, щоб запобігти травмуванню через неправильну посадку. Ефективність гіпсових пов'язок при лікуванні діабетичної та недиабетичної виразки стопи була продемонстрована в численних дослідженнях. Ходьби сприяють загоєнню підошовної рани шляхом (i) зменшення підошовного тиску, (ii) зменшення набряку ніг та (iii) захисту області від травматичного пошкодження (Bottomley & Herman 1992, Coleman et al 2003, Lemaster et al 2003, Bottomley 2004).

Не кожен пацієнт прийме, або є кандидатом на прогулянку. Інфекція та тендітна шкіра є протипоказанням до кастингу, і в цих випадках слід використовувати альтернативні варіанти. Ходяча шина - це задня гіпсова пов’язка, закріплена на нозі еластичним обгортанням. Оболонка виготовлена із штукатурки, армованої склопластиковою стрічкою, а полегшення задньої п’ятки та підошовного ураження забезпечується клейкою підкладкою (Coleman et al 2003). Сандалія, що полегшує виразку (вирізана), є ще одним пристроєм, який можна використовувати як альтернативу литтю. Ліжко стопи формованого пластазоту вирізається або вирізається з рельєфом, щоб зменшити тиск під підошовним ураженням (Coleman et al 2003).

Нечутлива стопа

Лікування підошовної виразки

Вибір методу лікування підошовної виразки - це загальний контакт. При тотальному контактному литті пінопластова прокладка закриває пальці ніг; повстяні подушечки забезпечують захист над малеолами, гребінем великогомілкової кістки, задньою п’яткою та бульбоподібної горбком; а місцева прокладка полегшує місце виразки. Первинний гіпс слід змінити протягом першого тижня, щоб запобігти травмуванню через неправильну посадку, оскільки набряк проходить.

Ефективність гіпсових пов'язок при лікуванні діабетичної та недиабетичної виразки стопи була продемонстрована в численних дослідженнях. Ходьби сприяють загоєнню підошовної рани шляхом (1) зменшення підошовного тиску, (2) зменшення набряку ніг і (3) захисту ураженої ділянки від травматичної повторної травми (Lemaster et al., 2003; Driver et al., 2010; Bottomley, 2012; Боултон, 2012).

Не кожен пацієнт прийме, або є кандидатом на прогулянку. Інфекція та тендітна шкіра є протипоказанням для проведення кастингу. У цих випадках слід застосовувати альтернативи кастингу. Ходяча шина - це задня гіпсова пов’язка, закріплена на нозі еластичним обгортанням. Оболонка виготовлена із штукатурки, армованої склопластиковою стрічкою, а полегшення задньої п’ятки та підошовного ураження забезпечується прокладкою з клейовою підкладкою (Boulton, 2012).

Сандалія для полегшення виразки (вирізана) - ще один пристрій, який можна використовувати як альтернативу кастингу для пацієнтів із підошовними ураженнями. Підніжжя формованого пластазоту вирізають або вирізають з рельєфом, щоб зменшити тиск під підошовним ураженням (Boulton, 2012).

ПЕДОРТИЧНА ДОГЛЯД ЗА ДІАБЕТИЧНОЮ СТОПОЮ: КОРЕЛАЦІЯ З КАТЕГОРІЯМИ РИЗИКУ

Тематичні дослідження

Наступні тематичні дослідження ілюструють широкий спектр педортичної допомоги для діабетичної стопи.

ВИПАДОК 1: ПЛАНТАРНИЙ ЯДР

У 45-річного чоловіка, зростом 6 футів і вагою 225 фунтів, розміром 14 футів і 20-річною історією діабету 1 типу, були ступні кавуса з дуже незначною кількістю жирової тканини, порушення чутливості та історія численних захворювань виразки, пов’язані з сильним мозолем під головками плеснової кістки. Слід зазначити, що ступня pes cavus погано сприймає удар; це надзвичайно важко впливає на головки плеснових кісток, які вже знаходяться в зоні ризику через відсутність жирової тканини та порушення чутливості.

Його оригінальний рецепт був для глибокого взуття та спеціальних ортезів для ніг з в'язкопружним полімером, доданим під головками плеснової кістки, щоб забезпечити зниження тиску. Накопичення мозолі дещо покращилось, але залишалося проблематичним під першою та четвертою плесновими головками. Додавання кам'яних підошов лише на пальцях ноги забезпечило подальше полегшення, але крововиливи під першими плюсневими мозолями тривали. Після консультації з лікарем, що виписує лікар, було вирішено, що ортез слід модифікувати, додавши крайнє розташування проксимальніше головки плеснової кістки, щоб перенести надмірний підошовний тиск з першої та четвертої головки плеснової кістки на другу та третю. Мозоль практично зникла з тих пір, як пацієнт почав носити новий ортез.

ВИПАДОК 2: КОМПЛЕКСНА ПЛАНТАРНА ЯДРА

У 55-річного чоловіка із зайвою вагою (5 футів 6,5 дюймів заввишки, вагою 225 фунтів) був 15-річний анамнез діабету 2 типу. Його судинна недостатність була покращена за допомогою шунтування вени, але периферична нейропатія призвела до абсолютно нечутливої стопи.

При візуальному огляді виявлено важку виразку п’яткової кістки, що тягнеться від підошовної до задньої частини п’яти. Рентгенологічне дослідження виявило ураження лише м’яких тканин. Виразку лікували тотальним литтям, яке успішно закрило виразку, за винятком невеликої ділянки, яка згодом загоїлася, коли пацієнт використовував спеціальну сандалію з пластазоту. Утримання цієї загоєної ділянки було особливо складним завданням через дуже великий дефіцит шкіри та значну кількість рубцевої тканини, що робило п’яту надзвичайно схильною до руйнування.

Рецепт вимагав термоформового взуття, щоб забезпечити максимальне розміщення для цієї стопи, що перебуває під загрозою. Взуття було модифіковано на підошві коромисла і, що дуже важливо, на підборі-подушці, щоб амортизувати значний удар при ударі п’ят. З п’яткою подушки та підошвою коромисла практично не було ваги на ділянці п’ятки, що протікає; значне навантаження на вагу розпочалось у положенні, яке було дистальніше п’ят. Тришаровий ортез слугував для подальшого захисту та пристосування дефіциту п’ят, а також інших незначних підошовних виступів. Оболонка була виготовлена з м’якого пластазоту, а область дефіциту п’ятки була заповнена та підтримана в’язкопружним полімером низької щільності. Через 2 роки у пацієнта не спостерігалося рецидивів виразки або розпаду тканин.

ВИПАДОК 3: ДОРЗАЛЬНА ЯДРА

У 66-річної жінки з 19-річною історією діабету 2 типу на другому пальці ноги була хронічна виразка спини. Її нечутлива стопа медиально зруйнувалась, і у неї була динамічна деформація молоткового молотка, тобто деформація погіршувалася, коли вона йшла.

Її перший рецепт був для термоформованого взуття та ортезу. Взуття було максимально розтягнуто над другим пальцем ноги, намагаючись усунути тиск з боку верхньої частини взуття, але навіть після неодноразових спроб додатково розтягнути верхню частину, відбулося повторне зволікання пальця. Пацієнта в період між спробами розтягування взуття лікували спеціальною сандалією «Пластазот» без натискання на пальці, що призводило до швидкого загоєння. Остаточним рішенням було видалити весь формувальний підкладковий матеріал із взуття в районі над молоточком. Залишилася оленяча шкіра була надзвичайно м’якою і ще більш розтяжною без підкладкового матеріалу. За останні 4 роки виразки не було. Цей випадок ілюструє важливість динамічного оцінювання стопи. У більшості випадків початкове розтягування взуття, ймовірно, було б успішним, але положення пальця ніг цього пацієнта змінювалося настільки різко під час ходьби, що звичайне розтягування малоефективно для зняття тильного тиску.

ВИПАДОК 4: АМПУТАЦІЯ НОМЕРА

У 51-річного чоловіка з 32-річною історією цукрового діабету 1 типу була периферична нейропатія, що призвела до абсолютно нечутливих стоп та виразки плеснових кісток. У нього була персистуюча підошовна виразка під першою плесновою головкою лівої стопи. Його лікар просив спробувати закрити виразку в черевику, щоб чоловік міг продовжувати працювати. Це було зроблено за допомогою поглиблених черевиків із сталевих пальців, підошви коромисла та тришарового ортезу з великим рельєфом першої плеснової головки. Виразка майже закрилася, коли сталася раптова інфекція. Кісткова інфекція була настільки важкою, що довелося ампутувати перший палець ноги та частину першої плеснової кістки. Стопа була закрита дорсально і медіально за допомогою шкірного трансплантата, але шкіра на підошовній поверхні залишалася цілою, і тому її не було особливо важко підтримувати.

Новий рецепт використовував попереднє глибоке взуття з косими пальцями. Підошва була змінена, щоб забезпечити невелику кількість п’яткової породи та значно більшу кількість гірської породи на носі. Також було додано подовжений сталевий хвостовик. Новий тришаровий ортез мав доданий м’який наповнювач пальців для збереження положення менших пальців ніг. Підтримуючий матеріал був доданий під решту першої плеснової кістки, щоб вона мала певну вагу і, отже, врівноважувала загальну вагу на стопі. Це також послужило для усунення надмірного підошовного тиску на головки з другої по п’яту плеснової кістки, тим самим мінімізуючи шанси майбутньої мозолі та виразки.

ВИПАДОК 5: ТРАНСМЕТАТАРСОВА АМПУТАЦІЯ

37-річний чоловік із 15-річною історією цукрового діабету 1 типу сильно вживав алкоголь і в іншому випадку не відповідав вимогам. Він двічі заморожував свої нечутливі ноги, що призвело до двосторонніх амметацій трансметартаз. Підошовна шкіра була в хорошому стані.

Вибір рецептурного взуття полегшився бажанням пацієнта повернутися на роботу. Високе верхнє робоче взуття з доданими коротками підошвами добре контролювало його решту ніг, але був використаний менший розмір через відсутність плеснових головок. Ортез, виготовлений із комбінації матеріалів середньої та твердої щільності, служить для захисту та врівноваження решти стопи та забезпечує необхідний наповнювач пальця.

ПРИКЛАД 6: МІДТАРСАЛЬНА (ЧОПАРТНА) ДИЗАРТИКУЛЯЦІЯ

70-річний чоловік мав 25-річну історію діабету 2 типу. Інфекція сталася за 2 роки до цього в правій нозі, в результаті чого відбулася дезартикуляція середньої кістки. Оригінальний рецепт передбачав глибоке взуття однакового розміру як на ногах, так і на ортезах. Використання взуття такого ж розміру на ампутованій стопі спричинило проблеми з ходою через її довжину, створюючи можливість поломки в дистальній частині часткової стопи.

Рецепт було переглянуто, і було прийнято рішення використовувати взуття на замовлення з тришаровим ортезом і коромислом. Для ампутованої стопи також виготовили спеціальний носок. Хоча спочатку пацієнта турбував зовнішній вигляд взуття різного розміру, він був готовий спробувати коротше взуття на замовлення. Він знайшов комфорт, захист і легкість ходи настільки поліпшеними, що прийняття було легко. Зараз він носить свою другу пару.

ВИПАДОК 7: ШАРКОТНА НОГА (ЗВИЧАЙНА ВЗУТТЯ В ГЛИБИНУ)

У 66-річної жінки з 20-річною історією цукрового діабету 2 типу були порушені відчуття та виразки в анамнезі на медіальних підошовних ділянках ніг. У неї були двосторонні медиально зруйновані деформації стопи Шарко. Пацієнтка була одягнена у стандартне взуття з коров’ячої шкіри, до якої важко було увірватися і викликало мозоль та дискомфорт, поки вони не були деформовані настільки, щоб відповідати формі її ніг.

Її рецепт включав тришарові ортези з оболонками пластазоту, які добре формувались на цілі підошовні поверхні її ніг; тому ортези мали збільшену ширину середньої стопи, щоб вмістити її медіально зруйновані середні ступні. В'язкопружний полімер додавали до ортезів під кістковими виступами. Термоформоване взуття використовувалося через їх м’яку, зручну верхню частину, яка формувалася для деяких деформацій молотків, які також були присутні. Підошви взуття були розрізані вздовж як підошви, так і устілки і розділені, щоб розмістити її деформовані ноги, тобто зробити форму взуття відповідно до форми стопи. Подвійна коротка підошва з подовженим сталевим хвостовиком також була додана до кожного взуття. Ця пацієнтка була надзвичайно задоволена модифікацією "розділена підошва", оскільки вся її стопа була у кожному взутті. Раніше вона завжди відчувала, що медіальний аспект падає або з взуття, або збоку з взуття.

ВИПАДОК 8: ШАРКОТНА НОГА (ВЗУТТЯ, Зроблена на замовлення)

66-річний чоловік, 5 футів 9 дюймів заввишки, вагою 280 фунтів, мав 18-річну історію діабету 2 типу. У нього була сильно деформована ліва стопа і щиколотка через руйнування Шарко. Стопа була дуже великою, з надзвичайно помітним медіальним зміщенням і галюкс-варусом. У минулому він переживав підошовну виразку на медіальному виступі. Пластичний ортез, що несе сухожилля надколінка, мабуть, сприяв проблемі виразки, оскільки стопа була досить рухливою і рухалася в межах ортезу. Стопа Шарко була стабілізована з використанням тотального лиття. Лікар слідував цьому, використовуючи ортез, що несе надколінок-сухожилля, прикріплений до взуття протягом 6 місяців. Потім брекет зняли, і пацієнту тепер потрібна лише взуття на замовлення.

Звичайне взуття просто не було б можливим для цієї стопи, навіть з великими модифікаціями. Тому було прописано взуття на замовлення. Він міг пристосувати великі деформації і був виготовлений з м'яким коміром через великі розміри ніг пацієнта. Ортез був розширений досить високо на медіальному аспекті стопи для максимального захисту. Були додані застібки на гачок, оскільки пацієнт не може дотягнутися до ніг, щоб зав'язати шнурки. Взуття було зроблено як високий верх, щоб забезпечити додаткову підтримку щиколотки. Цей рецепт був дуже успішним протягом останніх 3 років.