Переривання циклів між поколіннями ожиріння матері

Метью В. Гіллман

Програма профілактики ожиріння, Департамент медицини населення, Гарвардська медична школа/Гарвардський інститут охорони здоров'я пілігримів

Анотація

Такі фактори, що діють у передзачаття та пренатальний період, такі як ожиріння матері, надмірне збільшення ваги вагітності та гестаційний діабет, передбачають значну частку дитячого ожиріння, а також несприятливі наслідки для здоров'я матері протягом усього життя. Ці періоди можуть піддатися успішному втручанню для зменшення таких факторів ризику, оскільки батьки можуть бути особливо готові змінити поведінку, якщо це надає переваги для здоров'я їхнім дітям. Якщо ефективні втручання, розпочаті до або під час вагітності, можна зберегти і після народження, вони можуть знизити ризик ожиріння матері при наступній вагітності та ожиріння у зростаючої дитини, тим самим допомагаючи перервати порочні цикли між поколіннями матері та дитини. ожиріння, діабет та пов'язані з цим наслідки кардіометаболічного здоров'я. Хоча ця парадигма є привабливою, проблеми включають визначення величини, причинності та модифікації цих факторів ризику, а також кількісну оцінку будь-яких несприятливих наслідків втручання.

Жінки, які страждають ожирінням під час вагітності, особливо ті, які набирають надмірну вагу під час гестації, як правило, зберігають більше ваги після пологів, ставлячи їх до більш високого ризику розвитку пізніше діабету та серцево-судинних захворювань. Якщо вони знову завагітніють, вони вступають у вагітність із вищим статусом ваги, відновлюючи цей цикл. Надмірне збільшення вагітності та гестаційний діабет, які частіше зустрічаються серед жінок із ожирінням, пов’язані з ожирінням у наступного покоління; дитяче ожиріння віщує багато несприятливих наслідків для здоров'я. Більше того, якщо дитина з ожирінням є жінкою, вона, ймовірно, вступить у будь-яку майбутню вагітність із ожирінням, тим самим продовжуючи цикли ожиріння між поколіннями та його наслідки (рис. 1). Можна розглянути можливість переривання циклів, як тільки починається вагітність - при зменшенні надмірного набору ваги або запобіганні або лікуванні ГРМ - або перед вагітністю, коли жінки вступають у вагітність із нижчою вагою. У цій статті я переглядаю докази існування цих порочних циклів, які цілком можуть сприяти зростанню рівня ожиріння та неінфекційних захворювань по всьому світу, а також перспективних способів перервати ці цикли.

Помилкові порочні цикли ожиріння матері

Ожиріння матері

Практично у всіх регіонах світу поширеність ожиріння зросла серед жінок за останні 30 років. [1] У США не існує національних репрезентативних даних про ожиріння перед вагітністю. Однак дані NHANES показують, що показники надмірної ваги (ІМТ 25–29,9 кг/м2) та ожиріння (ІМТ> 30 кг/м2) серед жінок у віці 20–39 років, основний репродуктивний період, приблизно втричі збільшився з 1970-х до 2005 р. [ 2] До 2009–2010 рр. Майже третина жінок у цій віковій групі страждала ожирінням, а більше половини мали надлишкову вагу або ожиріння. Серед вагітних жінок у 20 штатах, які беруть участь у Системі ризику та моніторингу вагітності (PRAMS), показники ожиріння до вагітності зросли з 17,6% до 20,4% лише з 2003 по 2009 рік. -доходи жінок, поширеність ожиріння до вагітності зросла з 34,6% до 53,7% з 1988 по 2011 рік, що відображає загальні дані США щодо жінок репродуктивного віку. [4]

Ці тенденції викликають занепокоєння, оскільки надмірна вага та ожиріння, що наступають під час вагітності, пов’язані з кількома несприятливими наслідками вагітності, включаючи гестаційний діабет (GDM), гестаційну гіпертензію та гестоз та кесарів розтин, кожна з яких частота зростала за останні 2–3 десятиліття. [5–10] GDM пов’язаний із вищим ризиком розвитку у матері діабету 2 типу протягом усього життя, а гестоз пов’язаний із пізніше серцево-судинними захворюваннями. [11, 12] Цукровий діабет 2 типу та серцево-судинні захворювання є провідними причинами смерті в розвинених країнах світу, а також у країнах, що розвиваються. [13, 14] Зараз ці «неінфекційні хвороби» представляють найбільшу частку смертей у всіх регіонах світу, за винятком найнижчого доходу. До 2030 року приблизно півмільярда людей страждають на діабет 2 типу.

Ожиріння у матері також сильно пов’язане з ожирінням у дитини. Дитяче ожиріння не тільки попереджає ожиріння дорослих, діабет та серцево-судинні захворювання, але й породжує несприятливі наслідки для дитини. [15, 16] До них належать психосоціальні наслідки, астма, проблеми з опорно-руховим апаратом та навіть діабет 2 типу серед невеликої частини підлітків.

Гестаційний приріст ваги (GWG)

У 2009 році Американський інститут медицини оприлюднив нові рекомендації щодо збільшення ваги під час вагітності, які вперше включили рекомендації щодо жінок із ожирінням (табл. 1). Вони рекомендують більш легким жінкам набирати більше, ніж важчим жінкам. Посилення нижче кожного рекомендованого діапазону називається неадекватним, в межах адекватного та надмірним. У системі спостереження за харчуванням під час вагітності CDC показники надмірних ГРГ зросли з 37,4% у 1988 році до 48,0% у 2011 році, а неадекватний приріст знизився з 33,0% до 21,0%. [4] Жінки із зайвою вагою та ожирінням частіше надмірно отримують надмірне зростання. [17]

Таблиця 1

Інститут медицини 2009 Рекомендації щодо збільшення ваги вагітних

Категорія ІМТ BMI (кг/м 2) Рекомендований загальний прирістLbKg

Низький

[18] За цим дослідженням пройшов аналіз дослідження Growing Up Today, який показав, що колись з урахуванням ІМТ матері, більша кількість GWG була лінійно пов’язана з ІМТ у нащадків у віці 9–14 років (рис. 2). [19] Недавній мета-аналіз підрахував, що надмірне збільшення ваги під час вагітності (дещо по-різному визначене в 12 включених дослідженнях) асоціювалось із співвідношенням шансів 1,3 (95% ДІ 1,2, 1,5) для ожиріння у дітей, які варіюються у віці від Від 2 до 18 років. [20]

Пов’язка гестаційного збільшення ваги з індексом маси тіла нащадків до та після корекції ІМТ матері. Дані дослідження «Growing Up Today». 19

Хоча ці спостережні дослідження підтверджують сильні асоціації, вони не можуть підтвердити, чи надмірна ГРГ насправді викликає ожиріння у нащадків. Одним з найкращих способів оцінити причинно-наслідковий зв'язок, величину ефекту та здатність змінювати поведінку в реальному світі є рандомізовані контрольовані випробування (РКИ) зміни поведінки для модифікації ГРГ з подальшим спостереженням за дітьми. Загалом, заходи щодо зміни способу життя під час вагітності мають певні переваги. Жінки можуть бути особливо готові змінити поведінку заради здоров'я зростаючого плоду. Вагітність - кілька місяців; контроль ваги у невагітних дорослих дуже часто є успішним протягом перших кількох місяців. Враховуючи, що пренатальний період є одним з частих клінічних візитів, можна уявити зміни системи доставки для посилення ефекту втручання. Крім того, втручання, розпочаті під час вагітності, можна продовжувати і після народження на користь матері та дитини. Тим не менше, ми повинні бути обережними, щоб не звинувачувати матерів, якщо вони не здатні змінити поведінку в нашому всюдисущому обезогенному середовищі. [21] Важливо розглянути втручання, які принаймні беруть до уваги соціальний контекст матері, якщо не змінюють саме середовище.

На жаль, для випадку ГРГ та ожиріння серед нащадків доказова база РКД на сьогоднішній день невелика. До 2014 року лише 10 РКЗ, що складали трохи більше 1000 учасників, намагалися зменшити ГРГ серед вагітних із зайвою вагою або ожирінням. [22] Об'єднаним ефектом цих випробувань було зменшення на 2,21 (95% ДІ -2,86, -1,57) кг, але жодне не послідувало за потомством. У 2014 році були опубліковані два таких РКД, які фінансуються для спостереження за дітьми принаймні до 1 року, але на сьогоднішній день результати повідомляються лише незабаром після пологів. Ці два дослідження, LIMIT в Австралії та Healthy Moms в Орегоні (США), мали багато спільних рис (табл. 2). [23, 24] Серед цілей обох було досягнення ГРГ, яка насправді нижча, ніж рекомендує Інститут медицини. Основні відмінності полягали в тому, що обмеження стосувалось індивідуального втручання, тоді як у здорових мам основним способом втручання були щотижневі групові відвідування; і цей LIMIT мав набагато більший обсяг вибірки. Можливо, як не дивно, здорові мами продемонстрували зменшення ГРГ та народження великого гестаційного віку, тоді як ОБМЕЖЕННЯ також не вплинуло. LIMIT показав помірне зниження макросомії (таблиці 3, 4). Ми чекаємо результатів спостережень у дитинстві як з цих досліджень, так і з інших РКИ, які тривають.

Таблиця 2

Два рандомізованих дослідження зміни поведінки для обмеження збільшення ваги вагітних, LIMIT 23 та Healthy Moms, 24, мали багато подібних особливостей.

ОсобливістьLIMITЗдорові мами

Зарахування	10–20 тижнів	25 кг/м 2	> 30 кг/м 2
Мета збільшення ваги	0–5 кг	+/ - 3%
Втручання під керівництвом дієтолога	Так, тоді асистент наукового співробітника	Так, тоді керівник групи
Дієта: на основі теорії, з урахуванням, включає розрахунок калорій	Так Низький глікемічний індекс	Так ЧЕРТКА
Залучення клініциста	Пасивний	Пасивний
Індивідуальний проти групи	Індивідуальний	Група
Обсяг вибірки	2200	120

Таблиця 3

Вибрані результати з обмеження 23

Поради щодо способу життя
N = 1080 Стандартний догляд
N = 1073 Відрегульований ефект лікування

Середнє (SD)		β (95% ДІ)
Загальний GWG, кг (вагітність 36 тижнів)	9,39 (5,74)	9,44 (5,77)	-0,04 (-0,55 до 0,48)
N (%)		RR (95% ДІ)
Надмірна ГРГ	380/897 (42)	368/871 (42)	0,99 (від 0,89 до 1,10)
Передчасні пологи	62 (6)	83 (8)	0,74 (від 0,54 до 1,02)
Кесарів розтин	370 (34)	389 (37)	0,95 (від 0,85 до 1,06)
Прееклампсія	56 (5)	53 (5)	1,03 (від 0,71 до 1,47)
GDM	148 (14)	120 (11)	1,21 (від 0,96 до 1,52)
LGA	203 (19)	224 (21)	0,90 (від 0,77 до 1,07)
Макросомія> 4 кг	164 (15)	201 (19)	0,82 (від 0,68 до 0,99)

GWG, гестаційний приріст ваги

GDM, гестаційний діабет

LGA, великий для гестаційного віку

Гестаційний діабет (GDM)

Австралійське дослідження непереносимості вуглеводів у вагітних жінок (ACHOIS), RCT лікування легкого та середнього ступеня тяжкості, призвело до зменшення макросомії та великого гестаційного віку, як це зробило ще одне велике дослідження в США. [30, 31] Надія полягала в тому, що скорочення великих немовлят призведе до зменшення великих дітей. При розумному об’єднанні даних випробувань ACHOIS з даними південноавстралійської системи нагляду за зростом та вагою серед 4–5-річних дітей, ІМТ не був нижчим серед дітей матерів у групі втручання проти контрольних груп. [32] Для цього нульового результату може існувати кілька пояснень. Одним з найбільш інтригуючих є те, що GDM спричинює жирність новонароджених, але цей надлишок жиру, як правило, зникає під час дитинства. [33] Деякі дані свідчать про те, що зв’язок із ожирінням потомства GDM з’являється лише у шкільному віці та пізніше [34, 35], що свідчить про необхідність певного “другого удару” для прояву цього явища.

На додаток до лікування ГДМ, увага також приділяється його профілактиці. Деякі поточні РКД спрямовані на модифікацію раціону вагітних жінок незалежно від його впливу на збільшення ваги. [36] Тим не менше, втручання після початку вагітності можуть бути крапкою у профілактиці ГРМ. У когорті проекту Viva, в якій дослідники вимірювали дієту протягом першого триместру за допомогою перевіреної анкети щодо частоти їжі, доповненої інтерв’ю щодо вітамінів та добавок, загалом ні поживні речовини, ні продукти, ні групи продуктів, ні режим харчування, ні навіть збільшення ваги вагітності не передбачали GDM . [37, 38] На сьогоднішній день найбільшим провісником був вищий ІМТ перед вагітністю. Інші дослідження показують, що ГРГ не є головним фактором, що визначає ГРМ, [39] і загальнокогортні дослідження підтверджують, що ІМТ до вагітності є сильним предиктором. [40]

Підводячи підсумок, втручання для стримування надмірної ГРГ та запобігання (або лікування) ГРМ є перспективними стратегіями зниження ризику ожиріння матері та дитини та, таким чином, переривання циклів поколінь, але вони ще не доведені.

Ожиріння до вагітності

Як було розглянуто вище, вступ до вагітності з ідеальною (проти вищої) масою тіла пов'язаний з кращими результатами вагітності та дитинства. Таким чином, може здатися, що «просто має сенс» лікувати ожиріння у жінок, які незабаром завагітніють. Однак незрозуміло, що ожиріння матері спричиняє ожиріння у дітей через ефекти його програмування під час вагітності, а не через генетичне успадкування або спільне постнатальне середовище. Шведське дослідження сіб-пар припускає, що ні, [27] як і в попередній роботі з використанням гена FTO як інструментальної змінної при менделівській рандомізації. [41]

Висновок

Втручання, що починаються під час вагітності та, можливо, раніше, потенційно можуть зменшити такі фактори ризику, як ожиріння перед вагітністю, надмірна ГРГ та ГДМ, і, таким чином, перервати порочні цикли ожиріння матері та дитини. Однак наслідки для клінічної практики та практики охорони здоров'я вимагають додаткових доказів спостережних та інтервенційних досліджень, які слідують за дітьми та матерями після пологів.