Передопераційна харчова підтримка у хворих на рак без клінічних ознак недоїдання - перспективне рандомізоване контрольоване дослідження

Анотація

Призначення

Передопераційне харчування корисно для недоїдаючих хворих на рак. Проте є мало доказів того, чи слід давати його пацієнтам, які не харчуються. Метою цього дослідження було оцінити необхідність запровадження передопераційної дієтичної підтримки у пацієнтів без гіпотрофії за кваліфікацією до операції.

Методи

Це було перспективне, рандомізоване, контрольоване, відкрите дослідження з двох груп. Пацієнти в інтервенційній групі отримували харчові добавки протягом 14 днів до операції, тоді як контрольна група дотримувалась свого повсякденного раціону. Харчовий статус кожного пацієнта оцінювали двічі - за кваліфікацією (втрата ваги за 6 місяців, лабораторні параметри: альбумін, загальний білок, трансферин та загальна кількість лімфоцитів) та за 1 день до операції (зміна маси тіла та лабораторних показників). Після операції за всіма пацієнтами протягом 30 днів спостерігали післяопераційні ускладнення.

Результати

Проаналізовано 54 пацієнта в інтервенційній та 48 у контрольній групах. У післяопераційному періоді пацієнти контрольної групи страждали значно вищими (стор

Вступ

У хворих на рак шлунково-кишкового тракту високий ризик гіпотрофії та кахексії, пов’язаних із захворюваннями. Це результат багатьох співіснуючих факторів, включаючи агресивну та катаболічну біологію захворювання, споживання їжі та порушення кишкового тракту та пов’язану зі стресом анорексію [1]. Отже, погіршення обміну речовин у цих пацієнтів починається задовго до того, як можна побачити його клінічні ефекти.

Що стосується недоїданих хворих на рак шлунково-кишкового тракту, були опубліковані численні рандомізовані дослідження та рекомендації щодо передопераційного харчування [2–8]. Усі вони сходяться на думці, що передопераційне харчування є корисним та необхідним для цих пацієнтів, оскільки воно покращує їхній метаболічний статус і призводить до кращих післяопераційних результатів, особливо при ускладненнях. Відповідно до вказівок Європейського товариства клінічного харчування та метаболізму (ESPEN), добавки слід давати протягом 10–14 днів до операції, навіть якщо операція повинна бути відкладена [3–5]. У той же час існує дуже мало доказів щодо передопераційного харчування хворих на рак, які не харчуються. Більшість наявної на даний момент інформації походить від одиничних рандомізованих контрольованих досліджень (РКД) або як вторинні результати випробувань, пов’язаних з недоїданням, з непослідовними результатами [6, 9]. Питання, чи слід вводити передопераційне харчування у цих пацієнтів, є дуже важливим, оскільки ця група є високо представленою, особливо серед менш агресивних новоутворень, наприклад, колоректального раку. Навіть незважаючи на те, що ці пацієнти не відповідають критеріям недоїдання (рівень альбуміну, 10%; індекс маси тіла (ІМТ),

Матеріали і методи

Дослідження було перспективним одноцентровим, двома групами, рандомізованим, контрольованим, відкритим дослідженням. Усі пацієнти, кваліфіковані дослідницькою групою для планових, радикальних операцій на шлунково-кишковому тракті та раку черевної порожнини у відділенні хірургічної онкології Медичного університету м. Гданськ, Польща, з травня 2011 року по квітень 2013 року пройшли перевірку на відповідність вимогам. Скринінг базувався на медичних даних пацієнтів та клінічних та рентгенологічних даних.

Для участі у дослідженні пацієнти мали відповідати всім критеріям включення. Усі пацієнти були дорослими у доброму загальному стані (> 70 за шкалою Карнофського) [11] з первинною або вторинною злоякісною пухлиною шлунково-кишкового тракту та черевної порожнини, які не відповідали критеріям недоїдання (рівень альбуміну, 10%) при скринінгу. Пухлина повинна була бути резектабельна на основі передопераційних рентгенологічних та клінічних обстежень на момент отримання кваліфікації для операції. Пацієнти з іншими основними шлунково-кишковими захворюваннями або ознаками механічного кишечника не мали права брати участь. Також інші серйозні захворювання, які можуть вплинути на стан харчування, а також ниркова та печінкова недостатність, виключені з дослідження.

Кваліфіковані пацієнти були рандомізовані до однієї з двох паралельних дослідницьких груп - інтервенційної або контрольної. Рандомізація базувалася на створеній комп'ютером простій таблиці рандомізації, підготовленій незалежним статистиком. Блокування та розшарування не використовувались. Пацієнтам, які перебувають в інтервенційній групі, на додачу до звичного раціону харчування вводили пероральні харчові добавки (Nutridrink Protein ®, N. V. Nutricia). Їм пропонувалося випивати дві 200-мл пляшки цієї гіперкалорійної формули (1,5 ккал/мл) щодня протягом 14 днів перед операцією. Кожна пляшка містила 20 г білка. Пацієнтам контрольної групи пропонувалося дотримуватися своїх звичних харчових звичок. Ніяких добавок та змін у складі їх раціону не проводилось.

Після операції всі пацієнти проходили спостереження за післяопераційними ускладненнями протягом 30 днів. Відзначено появу ускладнень та їх тяжкість відповідно до класифікації Загальної термінології критеріїв несприятливих явищ (CTCAE) [12]. Це п’ятикласна класифікація, де: 1 ступінь означає легке ускладнення, що не потребує втручання, 2 ступінь - середню, коли показано незначне втручання. Ускладнення 3 ступеня вимагають втручання, включаючи фармакологічне, хірургічне та госпіталізацію, якщо це необхідно, 4 ступінь - це ускладнення, що загрожують життю, що вимагають інтенсивного лікування, включаючи негайне хірургічне втручання, а 5 ступінь означає смерть. Для цілей цього дослідження групували тяжкість та типи післяопераційних ускладнень. Ускладнення 1–2 класів трактували як легкі, а 3–5 як важкі. Ми також розділили їх на три основні типи - інфекційні, хірургічні та загальні.

Отримано схвалення місцевого комітету з етики, і всі пацієнти підписали інформовану згоду. Протокол дослідження був зареєстрований у базі даних Clinicaltrials.gov, ідентифікатор дослідження: NCT01894828

Статистика

Всі дані були зібрані та проаналізовані на основі протоколу за допомогою програмного забезпечення IBM SPSS 20.0. Нормальність оцінювали за допомогою критерію Колмогорова-Смірнова. Статистичний аналіз даних у групах пацієнтів проводили за допомогою тесту з підписом про ранги Вілкоксона. Манн-Вітні U тест був використаний для порівняння зміни значень між групами. Точний тест Фішера був використаний для порівняння дискретних змінних. стор ≤ 0,05 вважали статистично значущим. Дані представлені як середнє значення для першого (Q1) та третього квартиля (Q3) або кількості пацієнтів.

Поширеність та тяжкість ускладнень аналізували між групами. Ми припустили загальну частоту ускладнень у 30% у пацієнтів, які не отримували харчові добавки. Зниження до рівня 15% вважалось доказом ефективності харчових добавок.

Розмір проби розраховували при ДІ = 95% та 80% потужності для 200 пацієнтів у кожній руці. Під час дослідження, базуючись на клінічних спостереженнях обох груп, ми помітили вищу частоту ускладнень у контрольній групі, тому ми вирішили провести проміжний аналіз. Це виявило значно більшу кількість серйозних післяопераційних ускладнень у контрольній групі порівняно з тими, хто отримував добавки. Також були лабораторні ознаки погіршення обміну речовин у цих пацієнтів.

Результати

З травня 2011 р. По квітень 2013 р. В дослідження взяли участь 113 пацієнтів. Четверо пацієнтів були передопераційно дискваліфіковані з хірургічного лікування після вступу в дослідження, а двоє пацієнтів не з'явились на госпіталізацію. Четверо дискваліфікованих пацієнтів мали прикордонну резектабельність, яку пізніше вважали нерезектабельною після передопераційної переоцінки діагностичних зображень у референтному рентгенологічному відділенні. П’ять пацієнтів мали неповні дані. Вони не були включені в остаточний аналіз, оскільки було неможливо розрахувати зміни лабораторних параметрів і значень маси тіла без усіх результатів. Проаналізовано сто два пацієнти з повними даними - 54 в інтервенційній та 48 у контрольній групі. Інтервенційна група з 24 пацієнтів чоловічої статі та 30 жінок; У контрольну групу було включено 28 чоловіків та 20 жінок. Детальна інформація про характеристики захворювання зібрана в таблиці 1.

Вихідні значення антропометричних параметрів за кваліфікацією для дослідження були порівнянними між групами (табл. 2). Однак середній вік та маса тіла були вищими у контрольній групі (67 проти 60 років та 74 проти 68 кг відповідно), тоді як середній відсоток втрати ваги був вищим у групі, яка втручалася (7,4 проти 6,3%). Ці відмінності не були суттєвими. Також значення лабораторних показників були однаковими в обох групах, без суттєвих відмінностей. На даний момент пацієнти обох груп не відповідали критеріям недоїдання. Більше того, високі значення ІМТ (24,2 проти 26,1) були на межі рівня надмірної ваги. Проте варто зауважити, що 6-місячна втрата ваги близько 7% та рівень альбуміну в нижчих контрольних значеннях можуть свідчити про вже наявний катаболізм, пов’язаний із захворюваннями в обох досліджуваних групах.

Під час другої оцінки вимірювали зміни лабораторних показників та значень маси тіла. Істотні відмінності (стор Таблиця 3 Частота післяопераційних ускладнень в обох досліджуваних групах

Обговорення

Передопераційне харчування відіграє важливу роль у передопераційному веденні хірургічних пацієнтів. Це допомагає відновити правильний харчовий статус, що призводить до зменшення кількості післяопераційних ускладнень. Відповідно до міжнародних рекомендацій, його слід давати за 10–14 днів до операції. Однак ці рекомендації, як правило, застосовуються до недоїдаючих пацієнтів, яким потрібна інтенсивна харчова підтримка за допомогою спеціалізованих дієт, часто в лікарняних умовах.

Вища частота важких ускладнень, що спостерігалася в ході дослідження, стала причиною проведення раніше не запланованого проміжного аналізу. Незважаючи на те, що кількість включених пацієнтів не досягла розрахункової, її результатів було достатньо, щоб зробити висновки. Тому ми вирішили достроково припинити дослідження.

Висновки

Передопераційна харчова підтримка є корисною і повинна регулярно застосовуватися у хворих на рак черевної порожнини та шлунково-кишкового тракту без клінічних ознак недоїдання. Такий підхід зменшує кількість та тяжкість післяопераційних ускладнень, особливо анастомотичного розшарування та витоку. Пероральні харчові добавки без імуномодуляції протягом 14 днів ділять загальну кількість післяопераційних ускладнень у хворих на рак шлунково-кишкового тракту.