Пацієнт із надмірною ожирінням, що проходить мінімально інвазивний ремонт мітрального відділу: періодичне лікування

Марта Інес Берріо В. 1, Іван Іглесіас 2

Rev Chil Anest Vol. 46 Núm. 3 с. 167-170 | https: //10.25237/revchilanestv46n03.07
PDF | ePub | RIS

Ожиріння - це епідемічна проблема охорони здоров’я, яка демонструє дедалі більшу кількість у всьому світі. У Сполучених Штатах Америки третина дорослих страждає ожирінням, і 10% вартості здоров'я пов'язані з ожирінням. Управління дихальними шляхами, судинний доступ та розташування можуть бути складнішими. Анестезіологи повинні бути готовими до особливих проблем, які ці пацієнти ставлять у кардіологічних кабінетах. Мінімально інвазивна кардіохірургія (МІКС) є альтернативою виконанню серцево-хірургічних процедур, що пов’язано зі зниженням рівня інфекції та зниженням швидкості переливання крові. У цьому звіті викладено періопераційне лікування анестетиків у пацієнта з надмірною ожирінням, який проходить мінімально інвазивний ремонт мітрального клапана.

La obesidad es una problem epidémico de salud que ha aumentado en el mundo. En los Estados Unidos, un tercio de los pacientes adultos son obesos y un 10% del costo de salud es asociado a la obesidad. Los anestesistas necesitan estar preparados para los retos particulares que tiene estos pacientes en los pabellones cardiacos. La cirugía cardiaca mínimamente invasiva es una alternativa para realizar los procedimientos cardiacos con menor tasa de infección y transfusiones. Este reporte de caso описує ель манехо анестезіос періоператорії де ун пациєнт супер обесо для уна циругіа мінімаменте інвазіва де ла вальвула мітрал.

Вступ

Ожиріння - це епідемічна проблема охорони здоров’я, яка демонструє дедалі більшу кількість у всьому світі. У Сполучених Штатах Америки третина дорослих страждає ожирінням, і 10% вартості здоров'я пов'язані з ожирінням 1. Управління дихальними шляхами, судинний доступ та розташування можуть бути складнішими. Анестезіологи повинні бути готовими до особливих проблем, які ці пацієнти ставлять у кардіологічних кабінетах 1. Мінімально інвазивна кардіохірургія (МІКС) є альтернативою виконанню кардіохірургічних процедур, пов’язаних зі зниженням рівня інфекції та зниженням швидкості переливання крові. У цьому звіті викладається періопераційне лікування анестетиків у пацієнтів із надмірною ожирінням, які перебувають на реконструкції мітрального клапана MICS.

Презентація справи

Обговорення

Періопераційне ведення пацієнта з надмірною ожирінням повинно враховувати супутні захворювання, такі як гіпертонія, ішемічна хвороба серця, серцева недостатність, діабет та апное сну 2. Ці пацієнти більш схильні до раневих інфекцій, більш тривалої вентиляції в реанімації 2 та аритмій, переважно вторинних щодо дисфункції сино-передсердних вузлів та жирової інфільтрації провідної системи, особливо фібриляції передсердь 3 .

Хворі на ожиріння мають знижену функціональну залишкову ємність легенів, підвищене споживання кисню та ризик ателектазів. Для відповідної попередньої оксигенації необхідний свіжий потік газу, встановлений у високому діапазоні з чистим киснем, щільно прилягаюча маска для обличчя, уникає витоків, що виявляються в'ялим резервуарним мішком та ненормальною формою хвилі капнографії, і досягає 90% рівня припливу кінцівки 4 протягом 5 хвилин період 2. Період безпечного апное - це час, поки пацієнт досягне артеріального насичення 88-90% 5. SAP у 2,5 рази коротший у пацієнтів із ожирінням порівняно з пацієнтами із нормальною вагою (196 сек проти 595 сек) 5 .

Попередню оксигенацію можна проводити при постійному позитивному тиску в дихальних шляхах (CPAP) 10 смH2O протягом 5 хвилин 4. 25-градусний хід для пацієнтів з ІМТ ≥ 40 кг/м 2 покращує попередню оксигенацію 4. Після інтубації маневр вербування із застосуванням CPAP 30-40 смH2O протягом 30-40 секунд 4 з подальшим позитивним тиском на видиху знижує частоту ателектазів 2, які у пацієнтів із ожирінням можуть досягти 10% від загального об'єму легенів після інтубації 4 .

Системний підхід є обов’язковим для управління дихальними шляхами. Важливо мати відповідне обладнання для позиціонування. Згущене положення з витягнутим до грудини кісткою вуха полегшує попередню оксигенацію та інтубацію трахеї 3. Ожиріння саме по собі не є предиктором утруднених дихальних шляхів, однак обструктивне апное сну та ожиріння є факторами ризику для важкої вентиляції маски-мішка 3. Обладнання для утруднених дихальних шляхів повинно бути під рукою, якщо у пацієнта є провісники важкої ларингоскопії; гнучкий бронхоскоп для підтвердження положення трубки для ізоляції легенів є критичним. Рекомендується мати резервний план інтубації, в цьому випадку в приміщенні зберігався великий лезовий глідоскоп для початкового управління дихальними шляхами.

Захисна вентиляція при вентиляції однієї легені може бути проблемою. Рекомендується телевізор 6-8 мл/кг IBW (ідеальна маса тіла), контрольована тиском вентиляція 2, тиск у дихальних шляхах плато ≤ 30 смH2O, частота дихання з титруванням до нормокапнії, PEEP з титруванням до максимального динамічного дотримання маневрів набору та підготовлених до можливих гіпотонія 6 .

Дозування препарату, як правило, повинно базуватися на нежирній масі тіла та титруватись до ефекту, а не дозувати до загальної маси тіла 3. Доза пропофолу для індукції, фентанілу та рокуронію повинна базуватися на худій масі тіла 3. Анестетичне лікування МР вимагає уникати брадикардії, зберігати серцеву скорочуваність, уникати збільшення системного та легеневого судинного опору 8 .

Персонал операційної повинен бути навчений, щоб забезпечити правильне положення пацієнта 2. Потрібно перекласти пацієнта в лівий бік для правої передньої міні-торакотомії та ремінця безпеки. М'які пінопластові або гелеві прокладки повинні бути доступні достатньо для захисту точок стиснення 2. Частота здавлення сідничного та ліктьового нервів вища у пацієнтів із ожирінням 2 .

Для мінімально інвазивної кардіохірургії зовнішні прокладки для стимуляції/дефібриляції розміщують перед індукцією, особливу обережність слід тримати, щоб подушечки не знаходились під хірургічним доступом. Трансезофагеальна ехокардіографія (ТЕЕ) є обов’язковою. TEE направляє канюляцію стегнової вени, підтверджуючи розташування дроту у верхній порожнистій вені 7. У нашому закладі стандартно розміщують додаткову венозну дренажну канюлю через праву внутрішню яремну вену 8; внутрішньовенно вводиться гепарин (5000 МО) для забезпечення ACT> 200 перед тим, як вводити цю канюлю 7,8 .

Додаткові монітори в операційній, підключені до торакоскопа, дозволяють всім членам бачити мітральний клапан, коли його вивчає хірург, і підтверджують висновки ITEE 7 .

Відлучення від шунтування вимагає провітрювання обох легенів та маневрів вербування (спрямованих як на провітрювання серця, так і на розширення зруйнованої легені) без надмірного позитивного тиску. Оцінка відновлення мітрального клапана, функції бівентрикуляра та аортального клапана є критичною після CPB; виявлення нових аномалій руху регіонарної стінки за допомогою ITEE може бути пов'язане з повітрям у правій коронарній артерії. Іноді може статися пошкодження циркумфлекторної артерії через її розташування поблизу кільця мітрального клапана 8. Аортальний клапан також знаходиться близько до передньої стулки мітрального клапана, і його функція може змінюватися після CPB 8. Перед переведенням пацієнта у відділення інтенсивної терапії 8 необхідний адекватний параліч та седативний ефект для переходу на однопросвітню трубку. Важливо пам’ятати, що зміни дихальних шляхів могли відбуватися під час справи через позиціонування (Тренделембург), усвідомлення цього означає, що обмін ендотрахеальної трубки повинен бути дуже обережним, настійно рекомендується проводити обмінники труб та інші пристрої дихальних шляхів, щоб уникнути втрати дихальних шляхів контроль на цьому кроці.

Підводячи підсумок, ожиріння є глобальною епідемією, і кардіохірургічні зали будуть частіше спостерігатися у цих пацієнтів із супутніми супутніми захворюваннями. Необхідно забезпечити адекватний рівень допомоги пацієнтам із ожирінням, щоб зменшити періопераційні ускладнення. Ми окреслили періопераційне лікування анестетиків у пацієнта з надмірною ожирінням, який пройшов успішну малоінвазивну мітральну репарацію.

Список літератури

1. Minhaj MM, Zvara DA, Nayyar P, Maslow A. Випадок 1-2007 хворий із ожирінням пацієнт, який переніс серцеву хірургію. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2007 лютого; 21 (1): 133–43. https://doi.org/10.1053/j.jvca.2006.04.018 PMID: 17289497

2. Бейн Б, Шольц Дж. Анестезія для дорослих, які перенесли небаріатричну операцію. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2011 р.; 25 (1): 37–51. https://doi.org/10.1016/j.bpa.2010.11.003 PMID: 21516912

3. Асоціація анестезіологів Великобританії та Ірландії. Пероперативне ведення хворого на ожиріння пацієнта. http://www.aagbi.org/publications/guidelines/docs/Obesity07.pdf

4. Де Йонг А, Футьє Е, Мілло А, Койзель Y, Юнг Б, Шанкес Г та ін. Як проводити преоксигенацію в операційній: здорові суб’єкти та ситуації, що перебувають у групі ризику. Енн о. Анест Реанім. 2014 липень-серпень; 33 (7-8): 457–61. https://doi.org/10.1016/j.annfar.2014.08.001 PMID: 25168301

5. Berthoud MC, Peacock JE, Reilly CS. Ефективність преоксигенації у хворих із ожирінням. Br J Anaesth. 1991 жовтень; 67 (4): 464–6. https://doi.org/10.1093/bja/67.4.464 PMID: 1931404

6. Фернандес-Бустаманте А, Хашимото С, Серпа Нето А, Мойн П, Відал Мело М.Ф., Репіне ДЖЕ. Періопераційна захисна вентиляція легенів у пацієнтів із ожирінням. BMC анестезіол. 2015 травня; 15 (1): 56. https://doi.org/10.1186/s12871-015-0032-x PMID: 25907273

7. Малік В, Джа А.К., Капур П.М. Проблеми з анестезією в малоінвазивній кардіохірургії: чи рухаємось у правильному напрямку? Енн Карт Анест. 2016 липень-вересень; 19 (3): 489–97. https://doi.org/10.4103/0971-9784.185539 PMID: 27397454

8. Вернік WJ, Woo JY. Міркування щодо анестезії під час малоінвазивної операції на мітральному клапані. Семін Кардіоторак Васк Анест. 2012 Бер; 16 (1): 11–24. https://doi.org/10.1177/1089253211434591 PMID: 22361820

Перевидати