Оновлення щодо ожиріння

Даніель Х. Бессесен, Оновлення щодо ожиріння, Журнал клінічної ендокринології та метаболізму, том 93, випуск 6, 1 червня 2008 року, сторінки 2027–2034, https://doi.org/10.1210/jc.2008-0520

Анотація

Ожиріння - це ступінь зайвої ваги, який пов’язаний з несприятливими наслідками для здоров’я. У дорослих надмірна вага та ожиріння визначаються за допомогою індексу маси тіла (ІМТ), який є відношенням ваги у кілограмах, поділеної на зріст у метрах у квадраті. Надмірна вага визначається як ІМТ від 25,0 до 29,9 кг/м 2, а ожиріння - як ІМТ, що перевищує 30,0 кг/м 2 (1). У дітей термін надмірна вага надається перевагу через потенційну стигматизацію, пов'язану з терміном ожиріння. У Сполучених Штатах критерії надмірної ваги у дитячому віці базуються на таблицях 2000 Центрів контролю за захворюваннями ІМТ за віком, значення яких перевищують 95-й процентиль, класифікований як надмірна вага (2). Дослідження ожиріння охоплюють широкий спектр дисциплін - від молекулярної біології до епідеміології. За останній рік було досягнуто успіху на багатьох фронтах. У цій роботі я виділю кілька останніх подій щодо епідеміології ожиріння, наслідків надмірної ваги для здоров’я, нещодавні досягнення в розумінні причин ожиріння та нові аспекти лікування, включаючи дієту, фізичну активність, фармакотерапію та хірургію.

Епідеміологія ожиріння

Що відбувається з проблемою ожиріння в інших країнах? Всесвітня організація охорони здоров’я стежить за поширеністю ожиріння у всьому світі. Хоча показники поширеності різко різняться залежно від країни, за оцінками Всесвітньої організації охорони здоров’я понад 1,7 мільярда людей у всьому світі мають надлишкову вагу, а 310 мільйонів страждають ожирінням. Проблема ожиріння зростає у багатьох країнах, що розвиваються (http://www.who.int/topics/obesity/en/). Рівень ожиріння за останні 20 років у країнах, що розвиваються, потроївся: 10% дітей у світі в даний час страждають від надмірної ваги або ожиріння. Близький Схід, Тихоокеанські острови, Південно-Східна Азія та Китай стикаються з найбільшими проблемами (4). Ці різкі збільшення поширеності ожиріння викликають серйозні занепокоєння щодо майбутнього, яке характеризується зростанням рівня діабету та інших розладів, пов'язаних з ожирінням, у всьому світі.

Хоча ожиріння явно пов'язане з підвищеним ризиком розвитку діабету, ішемічної хвороби серця (ІХС), дегенеративних захворювань суглобів та ряду видів раку, існують суперечки щодо зв'язку між ІМТ та смертністю. Ця суперечка викликала у деяких відчуття, що стурбованість ризиками ожиріння завищена. Дані NHANES, що порівнюють взаємозв'язок між ІМТ та смертністю в когортах від 1960–1970-х до 1990–2000-х років, дозволяють припустити, що підвищений рівень смертності при ІМТ 25–30 кг/м 2 у ранніх когортах не спостерігався у пізніших когортах (5 ). Ідеї автора для пояснення цих висновків включали уявлення про те, що особи з надмірною вагою та ожирінням отримують більш агресивне лікування діабету, гіпертонії, гіперліпідемії та інших метаболічних розладів, ніж у попередніх поколіннях, зменшуючи їх смертність (6).

Нове дослідження Адамса та його колег, опубліковане в 2006 році, стосується взаємозв'язку смертності та ваги більш точно, ніж попередні дослідження (7). У цьому дослідженні повідомлялося про 10-річну смертність понад 500 000 американців, яким було 50–71 рік на момент зарахування до когорти Національних інститутів охорони здоров’я Американської асоціації пенсіонерів (NIH-AARP). Через великий обсяг вибірки це дослідження включало прямий аналіз осіб, які не палять і не мали раніше існуючих захворювань. Відомо, що ці фактори впливають на взаємозв'язок смертності та ваги і були статистично контрольовані в більшості попередніх досліджень. Результати цього дослідження, зображені на рис. 1, А (чоловіки) та В (жінки), демонструють 20–40% збільшення смертності як серед чоловіків, так і серед жінок, які мали надлишкову вагу в середньому віці, а також у 2–3 рази ризик смертності серед людей із ожирінням. Ці результати забезпечують міцну підтримку ідеї, що навіть помірне збільшення ваги може зменшити тривалість життя. Вони також припускають, що з епідемією ожиріння по мірі старіння населення будуть пов’язані значні витрати.

На додаток до хвороби ожиріння може знизити функціональну здатність. У нещодавній роботі Еллі було розглянуто зв'язок між ожирінням та інвалідністю у період 1998–2004 рр. (10). У цьому дослідженні використовувались дані NHANES для вивчення того, як зміни у вазі населення впливали на поширеність інвалідності, що визначається як порушення діяльності у повсякденному житті та/або функціональні порушення. Це дослідження показало, що за цей проміжок часу поширеність інвалідності серед людей із ожирінням зросла порівняно з тим, що спостерігається у осіб із нормальною вагою. У більш пізній період часу, що тривав до 2004 р., 42,2% людей із ожирінням повідомляли про певний ступінь функціональних порушень порівняно з 26,6% у осіб з нормальною вагою. Щодо погіршення активності у повсякденному житті, кількість людей, що страждають ожирінням, становила 5,5% порівняно з 3,5% у осіб із нормальною вагою. Це дослідження наголошує на зростаючих соціальних витратах, пов'язаних із зростаючою поширеністю ожиріння, зокрема серйозного ожиріння.

Що стосується епідеміології ожиріння, хороша новина полягає в тому, що показники ожиріння в Сполучених Штатах, як видається, сягають плато. Погана новина полягає в тому, що поширеність ожиріння продовжує зростати у всьому світі, і все більше доказів підтверджує думку, що ожиріння пов'язане із захворюваністю, інвалідністю та збільшенням смертності.

Нове розуміння причин збільшення ваги

Хоча привабливо намагатися надати патогенне значення одному гену, все більше стає очевидним, що системи та мережі систем в кінцевому підсумку складають змову для сприяння або захисту від набору ваги. Драматичним прикладом цієї точки зору є інноваційне дослідження Крістакіса та Фаулера (18) про роль соціальних мереж у розповсюдженні ожиріння. Це дослідження базувалося на інформації, отриманій від осіб, які взяли участь у дослідженні серця у Фремінгемі та яким було запропоновано ідентифікувати своїх друзів, намагаючись полегшити довгострокове спостереження та утримання в цьому дослідженні. Дослідники використовували ці дані щодо понад 12 000 взаємопов'язаних осіб, за якими стежили більше 30 років, щоб вивчити вплив взаємозв'язку на збільшення ваги. Вони виявили, що ризик ожиріння людини за період спостереження зростав на 57%, якщо хтось із їхніх друзів страждає ожирінням. Ефект був присутній, але меншого масштабу, якщо соціальним контактом був брат чи сестра. Підкреслюючи важливість значущих міжособистісних стосунків у поведінці людини, це дослідження може мати наслідки не лише для розуміння патогенезу збільшення ваги, але також для профілактики та лікування цього стану.

В іншому новому напрямку досліджень Гордон та його колеги несподівано виявили, що кишкові бактерії мають важливий вплив на масу тіла. Дві останні роботи, присвячені мишам (19) та людям (20), розширюють свою роботу в цій цікавій галузі. Вони виявили, що кишкова флора мишей із ожирінням та суб'єктів людини збагачена видами фірмикутів і відносно дефіцитно бактероїдетами. Далі вони виявили, що трансплантація кишкової флори від ожирілих мишей до худих мишей сприяла збільшенню ваги. У людей із ожирінням, які схудли, кишкова флора стала більше схожа на худу особину, що викликало питання щодо того, чи є ці зміни основними чи вторинними для якогось аспекту дієти чи енергетичного балансу. Ці інтригуючі дослідження також відкривають можливість нових терапевтичних підходів.

Дієтотерапія

Люди з надмірною вагою та ожирінням мають чотири варіанти: прийняти свою вагу там, де вона є, змінити дієту та поведінку фізичної активності, використовувати ліки для схуднення або зробити операцію для схуднення. Ці варіанти переходять від низького ризику/низької ефективності до більшого ризику/більшої ефективності. Основою будь-якої стратегії схуднення є дієта та поведінка фізичної активності людини. Але яку пораду повинен давати лікар пацієнтам у цих областях? Яка найкраща дієта та скільки фізичних навантажень потрібно для зниження ваги та підтримки зниженого стану? Кілька нещодавніх досліджень дають уявлення про ці важливі питання.

Дослідження AZ, проведене Гарднером та його колегами (21), безпосередньо порівнювало ефективність дієт Аткінса (з низьким вмістом вуглеводів), Орніша (з високим вмістом вуглеводів, з низьким вмістом жиру), LEARN (підхід до модифікації поведінки) та зони (з високим вмістом білка та помірних жирів) рандомізоване 1-річне дослідження у 311 жінок із надмірною вагою або ожирінням у пременопаузі. На відміну від багатьох досліджень щодо втрати ваги, де 35–45% випробовуваних кидають навчання в перший рік (22–24), утримання в цьому дослідженні становило 75–88% у кожній групі. Хоча всі групи схудли, втрата ваги, спричинена дієтою Аткінса (5,5%), була значно більшою, ніж інші групи. Сильними сторонами цього дослідження є його розмір та високі показники утримання. Однією зі слабких сторінок цього дослідження є відсутність даних про рівень дотримання. Це особливо актуально в тому, що подібне попереднє дослідження Дансінгера, що перевіряло відносну ефективність декількох популярних підходів до дієти, продемонструвало, що найважливішим фактором, пов'язаним із втратою ваги в одній з цих програм, була здатність людини дотримуватися призначеної дієти (25 ).

Однією з проблем, що спостерігається практично у всіх дослідженнях дієтичної терапії ожиріння, є відновлення ваги після періоду схуднення (26–29). Зростає переконання, що потрібно розробляти конкретні підходи до підтримки ваги, і що вони можуть відрізнятися від підходів, що застосовуються для зниження ваги. Дослідження Вільфлі та співавт. (30), опублікований у 2007 році, розглядав це важливе питання в групі з 204 здорових дітей із зайвою вагою. Після періоду схуднення дітям випадково призначали контрольний стан звичайного догляду, стан утримання, який підкреслював поведінкові навички, або стан утримання, який підкреслював соціальну підтримку, включаючи стратегії боротьби з дражнитими. Це дворічне дослідження лікування продемонструвало, що обидві стратегії підтримки перевершують стан контролю при підтримці втрати ваги. Діти з вищим рівнем соціального функціонування, рандомізовані до групи соціальних сприянь, робили найкраще. Це дослідження підкреслює значення контрольованих досліджень, що вивчають конкретні стратегії підтримки ваги на основі гіпотез.

Таким чином, дієтичні модифікації, що зменшують споживання енергії, залишаються головними у будь-якій стратегії схуднення. Експериментальні дані зараз підтверджують використання цілого ряду дієтичних стратегій, включаючи дієти з низьким вмістом вуглеводів, з низьким вмістом жиру та з високим вмістом білка. Здається, зараз головне питання полягає не в тому, яка найкраща дієта, а в тому, як ми можемо допомогти людям дотримуватися дієтичної програми на тривалий термін. Крім того, все ще бракує даних щодо користі для здоров'я дієтичної терапії з використанням жорстких кінцевих точок, таких як серцево-судинна захворюваність та смертність.

Вправа

Медикаментозна терапія ожиріння

Підводячи підсумок, хоча є надія, що фармакотерапія врешті-решт покращить перспективи лікування пацієнтів із ожирінням, наявні в даний час засоби знижують вагу, яка не була дуже привабливою для пацієнтів або страховиків, і ряд перешкод перешкоджали прогресу в розвитку нових більш ефективних ліків. Сподіваємось, що поєднанням ліків, які діють за різними механізмами, або поєднанням ліків з іншими стратегіями схуднення, буде досягнутий вищий ступінь схуднення з меншою токсичністю. Якщо цього вдасться досягти, можливо, з боку клініцистів буде більше ентузіазму приймати лікування схуднення.