Оцінка споживання калорій та білка у пацієнтів у віці: перевірка методу на основі споживаних порцій їжі

Жиль Беррут, Енн Марі Фавро, Еммануела Дізо, Беатріче Тарро, Корін Пупен, Мішель Герінгуйлі, Філіп Фрессіно, Патрік Рітц, Оцінка споживання калорій і білка у пацієнтів похилого віку: Валідація методу на основі споживаних порцій їжі, Журнали Геронтології Серія A, том 57, випуск 1, 1 січня 2002 року, сторінки M52 – M56, https://doi.org/10.1093/gerona/57.1.M52

Анотація

Передумови. Гіпотрофія дуже поширена в лікарнях, переважно в геріатричних відділеннях. Втрата ваги є наслідком негативного енергетичного балансу, ситуації, коли споживання енергії не відповідає енергетичним потребам. Оцінки споживання калорій пацієнтом не проводяться регулярно через технічні труднощі. Ми провели три дослідження для дослідження методу порції їжі (МП) як інструменту для оцінки споживання калорій і білка в клінічних ситуаціях.

Методи. Метод МП був розроблений для оцінки споживання калорій та білків з тієї частини їжі, яку фактично з’їв пацієнт, яка оцінюється під час розчищення тарілок та посуду. Дослідження 1 перевірило точність методу МП у 50 прийомів їжі порівняно з зважуванням їжі. Дослідження 2 оцінювало достовірність оцінок, отриманих лікарем, членом медперсоналу та дієтологом у 30 пацієнтів похилого віку. Дослідження 3 оцінило надійність та доцільність методу шляхом порівняння оцінок, отриманих медсестрами (після 1 року практики без додаткового навчання) та оцінки дієтолога.

Результати. Порівняння оцінок та дійсних значень (отриманих шляхом зважування) показало середню різницю –2 ккал/–0,8 г білка від оцінок половинних порцій їжі (50 прийомів їжі) та –7 ккал/–1,0 г білка від одного -четверті порції їжі; різниця була суттєвою лише для білків і для чверті порцій (р = 0,03). Коли оцінки проводились спостерігачами різних професійних категорій (медперсонал, лікарі та дієтологи) щодо фактичного харчування, яке споживали 30 літніх людей, хворих на захворювання, статистичних відмінностей не було показано. Ця угода між операторами зберігалася незалежно від когнітивного та фізичного стану пацієнта. Третє дослідження, проведене після 1 року відсутності додаткового навчання, показало, що метод МП надійний, але схильний до канцелярських помилок.

Висновки. Дійсні оцінки споживання калорій та білків можна отримати методом МП, цитуючи половиною порцій. Контроль якості необхідний як на виробництві харчових продуктів (щоб уникнути поширення помилок, що виникають внаслідок складу харчових продуктів), так і під час збору даних (для усунення канцелярських помилок). Ці результати свідчать про те, що метод MP може бути інструментом для оцінки споживання калорій та білка у багатьох клінічних ситуаціях.

Редактор рішень: Джон Е. Морлі, MB, BCh

ПІДГОТИВАННЯ є основною проблемою охорони здоров'я, особливо у людей похилого віку, які страждають на захворювання, перебуваючи в установах чи лікарнях (1). У Франції, за підрахунками, менше 5% людей похилого віку, які проживають вдома, недоїдають, тоді як цей відсоток зростає до 40% до 60% у тих, хто госпіталізований (2). Наслідки недоїдання з точки зору захворюваності та смертності (1) та витрат на лікарні (3), добре відомі. Якими б не були механізми, відповідальні за втрату ваги, недоїдання є наслідком споживання енергії, недостатньої для компенсації енергетичних потреб (4), незалежно від рівня енерговитрат. Анорексія часто асоціюється із захворюваннями і, ймовірно, відіграє важливу роль. В інших клінічних ситуаціях, наприклад, при загоєнні ран (пролежнів, опіків тощо), потреби в білках збільшуються, але рідко задовольняються споживанням білка.

Методи

Дослідження 1

Метою дослідження 1 було перевірити достовірність CC та PC, оцінених методом MP, шляхом порівняння результатів із результатами прямого зважування їжі. Другою метою було оцінити перевагу методу з половиною або однією чвертю порції.

Було підготовлено п’ятдесят прийомів їжі, що імітували зменшення споживання їжі, яке спостерігалося у людей похилого віку, хворих на захворювання. Повноцінні страви готували на кухні Центру госпітальєрського університету в Анже, Франція, і розкладали на подібних підносах. Були доступні письмові процедури та рецепти, так що була відома майже точна кількість використовуваних інгредієнтів. Кожна їжа складалася із закваски (сирі овочі, суп чи свинина); основна страва з м’ясом, яйцями або рибою, що супроводжується вуглеводами або овочами; молочний продукт; фрукти; і приблизно 50 г ca хліба. Кожен курс кожного прийому їжі зважувався. Старший дієтолог (АМФ) видалив частину кожного курсу, щоб імітувати споживання літніми учасниками, так що 50 прийомів їжі становило від 67 ккал/1 г білка до 590 ккал/26 г білка (середній склад їжі становив 860 ккал/32 г білка).

Метод МП

Метод МП описаний на рис. 1. Харчування у французьких лікарнях традиційно включає закуску (або суп), основну страву (м’ясо або риба плюс овочі або вуглеводи), молочний продукт, десерт та булочку. Метод MP складається з оцінки споживаних порцій. При візуалізації продукту, що складається з чотирьох частин, цитати виглядають наступним чином: «0», якщо «споживається» менше однієї чверті товару (тобто, між трьома чвертями і весь товар залишається в страві); “1/2”, якщо споживається від однієї чверті до трьох чвертей продукту харчування; та “1”, якщо споживається більше трьох чвертей товару. Той самий принцип застосовується до котирувань порціями, що складають одну чверть. Для кожного предмета їжі двома незалежними спостерігачами була приписана цінова пропозиція. Перший спостерігач цитував у половині їжі від 1 до 25, а при одній чверті порцій їжі від 26 до 50. Другий спостерігач робив зворотне (одна чверть порцій для їжі від 1 до 25 і так далі).

Вміст калорій та білків у стравах розраховували за таблицями складу їжі (8) та використовуваних рецептів. Порції (0, 1/4, 1/2, 3/4 та 1), помножені на справжній вміст, давали вміст калорій та білка після оцінки методом МП.

Дослідження 2

У цьому дослідженні порівнювались оцінки, отримані працівниками різних професій (медсестрами, дієтологами та лікарями). Це дослідження проводилось у клінічному відділенні, куди було набрано 30 пацієнтів літнього віку, уражених захворюваннями, віком від 70 років і старше у послідовному порядку прийому. Критеріїв виключення не було. Для кожного учасника оцінювали сніданок та обід та обирали метод половинних порцій. Різні співробітники не ділились інформацією щодо своїх оцінок. Медичний та сестринський персонал навчався дієтологом протягом 2-годинного заняття. Кожного учасника оцінювали за допомогою Мінімальної державної експертизи (MMSE) (9), індексу активності в повсякденному житті (10) та вимірювання альбуміну в плазмі крові.

Споживання калорій та білка оцінювали, як описано раніше у дослідженні 1.

Дослідження 3

У цьому дослідженні перевірялася надійність та доцільність методу МП у медичній палаті через 1 рік без будь-якого навчання, крім передбаченого у дослідженні 2. Оцінки, отримані медсестрами, порівнювались із оцінками, отриманими дієтологом (вважається еталоном) . Протягом 1 місяця у всіх пацієнтів клінічного відділення харчування (включаючи закуски) оцінювали методом половинних порцій. Щодня оцінювали один прийом їжі на пацієнта (наприклад, сніданок у понеділок, обід по вівторках тощо). Участь взяли 49 пацієнтів. Персонал медсестер не був проінформований про мету дослідження.

Результати

Статистика

Результати виражаються як середні значення ± SD, оскільки всі дані були нормально розподілені (не показано). Порівняння середніх значень проводили за допомогою t-критерію Стьюдента або дисперсійного аналізу (ANOVA), де це застосовно. Згода між методами була перевірена за методом Бленда та Альтмана (11). Шукали співвідношення за допомогою тесту рангу Спірмена. Значення було прийнято на рівні .05.

Дослідження 1

Аналізовані страви представляли 326 ± 119 ккал і 13 ± 5 г білка. У таблиці 1 наведені оцінки CC та PC методами MP (половина та чверть порцій). Оцінки CC не суттєво відрізнялись від справжніх значень, отриманих зважуванням. ПК, оцінений на половину порцій, не відрізнявся від справжнього значення, але ПК, оцінений на чверть порцій, суттєво відрізнявся від справжнього значення (р = 0,03). Оцінки, отримані порціями половини та чверті, не відрізнялися між собою як для CC (p = .69), так і для PC (p = .76).

Рис. 2 показує узгодженість між оцінками CC на чверть або половину порцій та оцінками, отриманими зважуванням. Середня різниця становить -2 ккал для половинних порцій (p = незначима [NS]; 95% межі довіри [CL], -4, 1 ккал) і -7 ккал для порцій, що складають одну чверть (p = NS; 95% CL, -9, -4 ккал). Залишки були рівномірно розподілені між екстремумами CC, і не було значної кореляції між залишками та середнім CC (R 2 = .04, p = NS для половинних порцій і R 2 = .0006, p = NS для однієї чверті порції відповідно).

На рис. 3 наведено узгодження між оцінками ПК на чверть і половину порціонування та оцінками, отриманими зважуванням. Середня різниця становила -0,8 г для половинних порцій (p = NS; 95% CL, -1,3, -0,2 g) та -1,0 g для порцій, що складають одну чверть (p = 0,03; 95% CL, - 1,4, -0,5 г). Залишки були рівномірно розподілені між крайніми значеннями ПК і не корелювали із середніми значеннями ПК (R 2 = 0,05, p = NS для половинних порцій та R 2 = 0,016, p = NS для четвертових порцій відповідно).

Дослідження 2

Набрано 30 пацієнтів літнього віку у віці 84 ± 6 років. Вісімнадцять жили вдома до госпіталізації. Їх середній індекс маси тіла (ІМТ) становив 23,2 ± 3,6 кг/м 2, а альбумін плазми - 34,8 ± 3,6 г/л. Учасники оцінили в середньому 4 (діапазон, 2–6) за шкалою активності в щоденному житті (ADL) та 19 (діапазон, 5–29) за MMSE.

Для кожного учасника коефіцієнт варіації (CV) був розрахований на основі трьох оцінок CC або PC, отриманих різними співробітниками. CV не корелювали з віком, ІМТ, оцінкою MMSE, індексом ADL або альбуміном у плазмі крові.

Оцінки КК на сніданок та обід не відрізнялись між медперсоналом (368 ± 141 ккал), дієтологами (378 ± 144 ккал) та медичним персоналом (383 ± 146 ккал; ANOVA, р = .69). Те саме стосувалося ПК (відповідно, 20 ± 7,2 г, 20,5 ± 7,0 г та 22,5 ± 6,0 г; ANOVA, р =, 68).

Дослідження 3

Сорок дев'ять пацієнтів досліджували протягом середнього перебування 7 днів (діапазон, 1–19 днів). Тому подібну кількість сніданків, обідів, післяобідніх закусок та вечерь оцінювали як медсестри, так і дієтолог (Е.Д.). У таблиці 2 наведено кількість випадків, коли спостерігачі не погодились у своїх цитуваннях порцій. Розбіжності були частішими на обід і вечерю і включали всі можливі предмети кожного їжі. На сніданок розбіжності в цитуваннях виникли у 5 із 12 випадків, тоді як оцінка була відсутня в 7 інших випадках (канцелярські помилки). На обід помилки виникали головним чином через пропущені оцінки або цитування речей, які насправді не були надані (60 із 85 розбіжностей). Однак кількість справжніх розбіжностей (цитування частин по-різному) була обмеженою (25 із 298 оцінок). Той самий профіль спостерігався і на обідах.

Обговорення

Це дослідження стосувалося обгрунтованості оцінки CC та PC простим методом, методом MP, який використовує котирування в чвертях або половинах порції продуктів харчування, споживаних пацієнтами. Порівняно з методом прямого зважування, CC та PC були точними, хоча CP, який оцінювали за чверть порцій, мав невеликий, хоча і значний зсув. Здається, що оцінки з використанням методу половини порцій є надійними та відтворюваними для різних категорій персоналу.

Основною метою цього дослідження було показати, що дуже простий інструмент може бути використаний для оцінки CC та PC у пацієнтів літнього віку, які страждають на захворювання. Ці пацієнти мають високий ризик недоїдання (1), і зменшене споживання енергії відіграє важливу роль. Дослідження 1 стосувалося валідності методу МП у діапазоні знижених КК (326 ± 119 ккал), і результати були дуже близькі до тих, що спостерігались у клінічному відділенні (378 ± 114 ккал на сніданок та обід). Валідність перевіряли на основі точного зважування їжі за допомогою ПК та CC, отриманого з таблиць складу харчових продуктів (8). Оцінки CC дають точність до 2 ккал (тобто 0,6%) для методології з половиною порцій або до 7 ккал (2,1%) за методологією для чверті порцій. Точність методу хороша, як судять за 95% CL. Це чудово з огляду на простоту процедури.

Було виявлено, що метод, що припадає на одну чверть порцій, викликає невеликий, але значний ухил в оцінках ПК. Оскільки метод на половину порцій був простішим і, швидше за все, швидше цитувався, ми провели дослідження 2 та 3, використовуючи цей метод.

Цікаво відзначити, що оцінки CC та PC не залежать від клінічного статусу пацієнтів або їх автономності та когнітивних можливостей. Тому метод МП пристосований до будь-якого пацієнта похилого віку, будь то вдома, в лікарні чи в будинку престарілих.

Ще два моменти варті майбутнього розвитку. Перший стосується відповідності між порціями та калоріями або білком. Це передбачає чудовий контроль за процедурами, пов'язаними з виробництвом їжі. Потрібні письмові процедури та рецепти, а контроль якості повинен проводитися регулярно, що є важливою особливістю сертифікації Міжнародної організації зі стандартизації 9002. Подальші розробки необхідні для поліпшення легкості, з якою порції можуть бути перетворені в харчову інформацію, щоб вони могли бути застосовані у великої кількості пацієнтів. Другий пункт стосується обґрунтованості оцінок CC та PC, де значення ближчі до рекомендованих споживання. Це дослідження не може вирішити цю проблему, оскільки мета дослідження зосереджена на зменшенні споживання енергії та білків. Однак відсутність кореляції між залишковим та середнім значеннями в аналізах Бленда та Альтмана (11) свідчить про те, що точність та точність можуть не погіршуватися при вищих значеннях.

Оцінки КК та ПК були дуже схожими для спостерігачів різного професійного походження. Це забезпечує потужну підтримку загального використання методу МП після початкового навчання, яке чітко визначає чітке визначення порцій. Це навчання слід продовжувати, як показано у дослідженні 3. Дуже мало помилок спостерігається у простих стравах (сніданок або закуски), де продукти харчування легко оцінити (булочки, кількість тістечок та стандартизовані порції вершкового масла або варення). Однак більше помилок виникає у складних стравах (обід і вечеря), де порції не стандартизовані. Варто зазначити, що більшість помилок є канцелярськими (тобто спостерігачі цитують продукти харчування, які не розповсюджувались, і забувають цитувати інших). Не виключено, що впровадження процедури контролю якості при цьому зборі даних призведе до поліпшення.

Недоїдання є основною проблемою охорони здоров’я людей похилого віку, які страждають на захворювання, і спричиняє збільшення захворюваності та смертності (1) та значні витрати на лікарні (3). Жоден засіб не продемонстрував своєї ефективності при скринінгу пацієнтів із ризиком недоїдання. Зниження споживання енергії є визначальним фактором втрати ваги і пов'язане з пізнішими ускладненнями (12). Застосування методу МП для скринінгу пацієнтів із ризиком недоїдання ще потрібно встановити.

На закінчення, оцінки КК та ПК, отримані методом МП, виявляються справедливими в ситуаціях зниженого споживання, наприклад, у недоїдаючих літніх людей, які страждають на захворювання. Метод надійний і відтворюваний між спостерігачами. Процедури контролю якості повинні застосовуватися як у виробництві харчових продуктів, так і в самому методі, щоб оптимізувати оцінки. Дане дослідження припускає, що метод МП можна проводити у великих масштабах.

Споживання калорій (CC) та білка (PC), оцінене з використанням методу половини та чверті порцій, порівняно із справжніми значеннями (за допомогою зважування їжі) у 50 приготованих стравах