Оцінка харчування хворих на хронічну хворобу печінки

Хізер М. Паттон, доктор медицини

Хізер М. Паттон, доктор медицини

Асистент клінічного професора медицини
Директор програми, Стипендіат з передової гепатології
Відділ гастроентерології
Каліфорнійський університет, Сан-Дієго
Сан-Дієго, Каліфорнія

G&H Наскільки поширеним є недоїдання серед пацієнтів із захворюваннями печінки?

HMP Гіпотрофія досить поширена у цієї популяції. Повідомлені показники поширеності значно варіюються в залежності від інструменту оцінки, який використовується для визначення недоїдання та типу популяції пацієнтів, яку досліджували (тобто госпіталізованих та амбулаторних пацієнтів). Багато досліджень повідомляють про показники близько 65–90%, і дослідження постійно повідомляють, що поширеність недоїдання зростає в міру прогресування хвороби пацієнта. Навіть серед пацієнтів з цирозом печінки класу А за шкалою Чайлда-П'ю показники гіпотрофії можуть становити до 20%.

G&H Чому у цих пацієнтів виникає гіпотрофія?

HMP Ряд змінних факторів сприяє неправильному харчуванню у хворих на цироз. По-перше, недоїдання в цій популяції часто пов’язане з недостатнім споживанням їжі, що може трапитися з різних причин: Призначені дієти, зокрема дієти з обмеженим вмістом натрію, менш приємні для пацієнтів, і пацієнти з великим асцитом часто відчувають раннє насичення. Частота анорексії або зниження апетиту також вища у пацієнтів із захворюваннями печінки, особливо в умовах гострої декомпенсації або гострої хвороби. Деякі ліки, призначені цим пацієнтам, наприклад, лактулоза, можуть спричинити підвищене газоутворення, здуття живота та діарею. Нарешті, наявність значної енцефалопатії може погіршити споживання їжі, а соціально-економічні бар'єри можуть обмежити доступ пацієнта до повноцінного харчування
та/або допомога у підготовці та вживанні їжі.

На додаток до поганого споживання, пацієнти з хронічними захворюваннями печінки також демонструють різну кількість або порушенням травлення, або порушенням всмоктування, що може бути пов'язано з холестазом, переростанням бактерій у тонку кишку та/або недостатністю підшлункової залози. Поживні речовини можуть також взагалі обходити печінку у пацієнтів зі значним портосистемним шунтуванням. Нарешті, змінений гомеостаз глюкози у пацієнтів із хронічними захворюваннями печінки може сприяти неправильному харчуванню, і, як і у інших пацієнтів, гіперметаболізм та катаболізм спостерігаються при важких гострих захворюваннях.

G&H Як наявність цирозу впливає на стан харчування пацієнта?

HMP Однією з причин цієї асоціації є те, що нормальні запаси глікогену в печінці виснажуються у пацієнтів з цирозом. Протягом нічного періоду голодування рівень глікогенолізу печінки значно нижчий у хворих на цироз печінки порівняно з контролем, тоді як відносний внесок глюконеогенезу у вироблення глюкози набагато більший у хворих на цироз печінки порівняно з контролем. Ця різниця, ймовірно, сприяє прискореній втраті м’язів серед хворих на цироз печінки.

Швидкість метаболізму у стані спокою може бути ще одним фактором, який змінює стан харчування у хворих на цироз, хоча дані в цій області суперечливі. Незалежно від того, у підгрупи пацієнтів швидше за все змінюється швидкість обміну речовин у стані спокою, і потреба в енергії та білках, безумовно, збільшується в умовах гострого захворювання та госпіталізації.

G&H З якими проблемами стикаються клініцисти при оцінці стану харчування у пацієнтів із захворюваннями печінки?

HMP По-перше, навчання харчуванню за програмами гастроентерології не завжди є достатнім, тому багатьом клініцистам може бракувати рівня розуміння, необхідного для належного лікування пацієнтів зі значними харчовими проблемами. По-друге, харчові оцінки, знайомі більшості клініцистів, такі як індекс маси тіла (ІМТ) та тести сироваткових білків, є менш точними та/або менш надійними у пацієнтів з цирозом. По-третє, доступ до зареєстрованого дієтолога, який може допомогти в оцінці та догляді за хворими на захворювання печінки, часто обмежений в гепатологічних клініках (за межами клінік з трансплантації печінки, де присутність зареєстрованих дієтологів). Нарешті, гастроентерологи та гепатологи іноді повинні долати дезінформацію про правильне харчування пацієнтів із цирозом. Наприклад, давніші дані свідчать про те, що пацієнтам з печінковою енцефалопатією потрібна дієта з низьким вмістом білка, тоді як сучасні дослідження показали, що пацієнти з печінковою енцефалопатією насправді потребують підвищеного вмісту білка в харчуванні. На жаль, не всі клініцисти знають про цю зміну дієтичних рекомендацій. Таким чином, коли пацієнтів направляють до гепатологічної клініки, іноді їх потрібно переосвітити щодо своїх харчових потреб.

G&H Які типи оцінок можна використовувати для оцінки харчового статусу пацієнтів із захворюваннями печінки?

HMP Різні оцінки можуть бути використані для оцінки стану харчування пацієнтів. Антропометричні інструменти включають ІМТ, окружність м’язів середньої руки та товщину шкірних складок трицепсів. Рентгенологічні дослідження можуть бути використані для надання інформації про об’єм м’язів та/або запаси підшкірного або центрального жиру. Функціональні тести, такі як сила ручного зчеплення, можуть оцінити силу м’язів як маркер м’язового тонусу. Нарешті, глобальні інструменти оцінки, які, як правило, мають формат блок-схем або алгоритмів, можуть інтегрувати інформацію про дієтичне споживання пацієнтів та як їх вага змінилася за останні тижні та місяці; деякі глобальні інструменти оцінки також включають додаткові змінні, такі як антропометричні вимірювання.

G&H Які переваги та недоліки цих засобів для оцінки пацієнтів із хронічними захворюваннями печінки?

HMP Перевагами вимірювання білка в сироватці є їх простота вимірювання та об’єктивно повідомлені результати. Однак, оскільки синтез альбуміну може бути порушений у пацієнтів із хронічними захворюваннями печінки, цей маркер не повністю відображає стан харчування пацієнтів. Рівень преальбуміну все ще може бути інформативним через коротший період напіввиведення цього білка. Зокрема, вимірювання преальбуміну може допомогти клініцистам судити про ефективність дієтичного втручання.

ІМТ є, мабуть, найбільш широко використовуваним інструментом оцінки поживності серед загальної популяції, і тому знайомий більшості клініцистів; однак його корисність обмежена при цирозі, оскільки стандартні межі ІМТ є неточними у пацієнтів, які мають значні об'ємні перевантаження, особливо при асциті; ця неточність може призвести до того, що клініцисти завищують харчовий статус пацієнтів із захворюваннями печінки. Для вирішення цієї проблеми кілька років тому було проведено дослідження з метою оцінки ІМТ та інших заходів харчування у пацієнтів з об'ємним перевантаженням, і автори цього дослідження запропонували змінені значення граничних значень ІМТ для пацієнтів із цирозом із зниженою вагою; зокрема, вони запропонували додати коефіцієнт коригування на основі того, чи немає у пацієнта асциту, легкого асциту чи великого асциту. Хоча оцінка внеску асциту може бути вразливою до помилок, цей скоригований ІМТ може бути використаний, якщо клініцистам не вистачає досвіду чи підтримки для управління іншими інструментами оцінки поживності.

Інші антропометричні інструменти, які не потребують коригування (і, отже, можуть бути більш точними у хворих на цироз печінки), включають вимірювання окружності м’язів середньої руки та товщини шкірних складок трицепсів. Вимірювання маси м’язів, окружності м’язів середньої руки можна порівняти з нормативними значеннями для здорового населення, а гіпотрофія, виміряна кількістю м’язів середньої руки, була пов’язана з ризиком смертності у пацієнтів із цирозом. Товщина шкірної складки трицепса також передбачає смертність у хворих на цироз; це вимірювання оцінює підшкірну жирову клітковину і є відносно простим у виконанні.

Що стосується інструментів функціональної оцінки, міцність рукоятки може бути легко використана для оцінки стану поживності; динамометр використовується для вимірювання сили зчеплення, і це вимірювання можна порівняти з нормативними значеннями для контрольної групи, яка відповідає віку та статі. Дані свідчать про те, що сила стискання рук може бути більш чутливою, ніж деякі загальнодоступні інструменти оцінки для виявлення недоїдання у пацієнтів з цирозом; зокрема, сила стискання рук може бути кращою для прогнозування наслідків, пов’язаних з недоїданням, через 1 рік.

Що стосується використання візуалізації поперечного перерізу для оцінки харчування, то в ряді досліджень за останні пару років використовували візуалізацію для дослідження саркопенії. Пацієнти із захворюваннями печінки часто проходять комп’ютерну томографію та магнітно-резонансну томографію як частину спостереження за раком печінки, тому дані візуалізації часто доступні і можуть використовуватися для вимірювання маси м’язів. Однак поки не ясно, як таку інформацію можна використовувати для кожного пацієнта.

Нарешті, глобальні інструменти оцінки також можуть бути використані для оцінки харчового статусу у пацієнтів із захворюваннями печінки. Суб’єктивна глобальна оцінка - це, мабуть, найвідоміший такий інструмент для оцінки загальної сукупності пацієнтів. Існують також загальнодоступні інструменти оцінки, розроблені спеціально для пацієнтів із захворюваннями печінки, такі як ті, що розроблені в Королівській вільній лікарні, і ці інструменти є досить простим способом оцінки стану харчування у пацієнтів із цирозом.

G&H Який із цих засобів є кращим для оцінки пацієнтів із захворюваннями печінки?

HMP Це рішення значною мірою залежить від ресурсів, наявних у тій чи іншій клініці. Я працюю з зареєстрованим дієтологом у клініці з трансплантації печінки, тому я волію збирати дані про силу стискання рук, оскільки цей показник може бути досить динамічним. Анекдотично, я вважаю, що сила стискання рук покращиться протягом тижнів до місяців, коли дієтичне втручання набуде чинності. Інструменти глобальної оцінки також можуть бути досить інформативними, незважаючи на те, що вони відносно прості.

G&H Коли необхідні харчові добавки для пацієнтів із захворюваннями печінки?

HMP Харчові добавки необхідні, коли пацієнти не можуть задовольнити свої харчові потреби завдяки своєму регулярному харчуванню. Пацієнти часто переоцінюють, наскільки добре вони справляються зі своїм харчуванням, тому проведення ретельних інтерв’ю щодо харчування є дуже корисним; облік калорій та білків також можна проводити у госпіталізованих пацієнтів. Якщо клініцист може показати пацієнтам, що вони приймають лише 20–30% своїх харчових потреб, то вони можуть бути більш сприйнятливими до використання добавок.

Стаціонарні пацієнти часто відчувають особливі труднощі із задоволенням своїх харчових потреб - навіть із використанням вольових добавок, таких як Ensure (Ебботт), Глюцерна (Ебботт) або Посилення (Нестле), оскільки потреби в калоріях та білках можуть різко зрости із доданою образою гострого захворювання. У цих випадках я зазвичай рекомендую годування кишковорозчинною зондом. Додатково до ентерального харчування можуть знадобитися парентеральні добавки, якщо пацієнти мають особливо високі харчові потреби або якщо їх ентеральне харчування погано переноситься або часто переривається.

G&H Чи рекомендовані конкретні дієти для пацієнтів із захворюваннями печінки?

HMP Вказівки щодо правильної дієти для хворих на цироз печінки надходять від Європейського товариства клінічного харчування та метаболізму. У 2009 році ця організація опублікувала керівні принципи, що стосуються пацієнтів із захворюваннями печінки; ці рекомендації рекомендують пацієнтам із захворюваннями печінки споживати 35–40 ккал/кг/день, а споживання білка 1,2–1,5 г/кг/день.

Інші дані, які вказують на мої дієтичні рекомендації, походять із дослідження, проведеного 2008 року Планком та його колегами; у цьому дослідженні приблизно 100 пацієнтів з цирозом отримували харчові добавки протягом 12 місяців. Всім пацієнтам було дано 2 банки Ensure Plus (Abbott), які разом забезпечували приблизно 700 калорій і 25 г білка, але час прийому добавок відрізнявся між двома досліджуваними групами. Одна група пацієнтів була рандомізована для прийому добавок у вечірній або нічний час, тоді як інша група була рандомізована для прийому добавок у ранкові та денні години. Пацієнти, яким призначено нічні добавки, досягли значно більшого збільшення загальних запасів білка в організмі, як показало збільшення в 2 кг м'язової тканини, що, на мою думку, пов'язано із зміною гомеостазу глюкози у цих пацієнтів. Враховуючи цю знахідку, я настійно рекомендую вечірній перекус як амбулаторним, так і госпіталізованим пацієнтам. Для госпіталізованих пацієнтів, які потребують підтримки ентерального харчування і здатні харчуватися в денний час, прийом корму з трубки повинен забезпечуватися в нічний час.

G&H Як покращення стану харчування призводить до кращих результатів захворювання печінки?

HMP Існує сильна література, яка демонструє, що недоїдання сприяє поганим результатам; однак, у меншій кількості досліджень перевірено поширене переконання, що добавки до їжі покращать клінічні результати. В 1 дослідженні, яке оцінювало вплив харчових добавок на пацієнтів із цирозом (переважно пацієнти з цирозом печінки класу А за Чайлд-П'ю), спостерігались відмінності як щодо ускладнень, так і смертності на 1 рік. Серед пацієнтів, які не отримували харчових добавок, смертність через 1 рік становила 20%; смертей у підгрупи пацієнтів, які отримували додаткове харчування протягом 12-місячного періоду дослідження, не відбулося. Подібним чином, частота ускладнень серед пацієнтів, які не отримували харчові добавки, була набагато вищою, ніж частота ускладнень серед пацієнтів, які отримували харчові добавки (65% проти 11%). Враховуючи значну користь у цьому дослідженні для пацієнтів із відносно раннім захворюванням (Child-Pugh
клас цирозу А), ймовірно, більша користь спостерігається у пацієнтів із більш запущеним захворюванням. (Однак існують етичні обмеження щодо типу досліджень харчових втручань, які можуть бути проведені.)

G&H Які подальші дослідження ви хотіли б бачити у цій галузі?

HMP По-перше, потрібні кращі дані, щоб визначити, які засоби оцінки поживності використовувати у пацієнтів із захворюваннями печінки та чи потрібні різні інструменти для пацієнтів клініки та стаціонарів. Крім того, як я щойно згадав, існує потреба у добре розроблених дослідженнях, які можуть визначити, чи покращує дієтичне втручання різні цікаві результати, такі як рівень смертності, результати трансплантації, ускладнення, рівень госпіталізації та тривалість перебування в лікарні.

Потрібні також дослідження, щоб визначити, чи присутність зареєстрованого дієтолога в гепатологічній клініці впливає на результати пацієнта. Анекдотично, я відчуваю, що доступ до зареєстрованого дієтолога покращує результати у пацієнтів із захворюваннями печінки; якщо дослідження можуть продемонструвати, що присутність зареєстрованого дієтолога дійсно покращує результати та зменшує кількість госпіталізацій, то такі дані можуть допомогти виправдати вартість наявності таких ресурсів для амбулаторних пацієнтів.

Нарешті, хоча клініцисти часто заважають харчуватися госпіталізованим пацієнтам, зберігаючи їм NPO (nil per os) або перериваючи подачу через зонд для тестів та процедур, багато клініцистів залишаються стурбованими ризиком використання парентерального харчування у найхворішій частині пацієнтів з цирозом. Таким чином, потрібні дані для з’ясування ризиків та переваг парентерального харчування у цій популяції, а також необхідні вказівки для з’ясування, коли така харчова підтримка є доцільною.

Пропоноване читання

Plank LD, Gane EJ, Peng S, et al. Нічні харчові добавки покращують загальний білковий статус у пацієнтів з цирозом печінки: рандомізоване 12-місячне дослідження. Гепатологія. 2008; 48: 557-566.

Alvares-da-Silva MR, Reverbel da Silveira T. Порівняння сили міцності рукоятки, суб'єктивної глобальної оцінки та прогностичного поживного індексу при оцінці недоїдання та прогнозуванні клінічного результату у амбулаторних хворих з цирозом. Харчування. 2005; 21: 113-117.

Taniguchi E, Kawaguchi T, Otsuka M, et al. Оцінка харчування для звичайної медичної допомоги у пацієнтів з хронічними захворюваннями печінки. Гепатол Res. 2012, 29 травня. Epub попереду друку.

Хайсман Е. Е., Трип Е. Е., Сієрсема П. Д., ван Хоек Б, ван Ерпекум К. Дж. Недоїдання енергії білка передбачає ускладнення при цирозі печінки. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2011; 23: 982-989.

Masuda T, Shirabe K, Yoshiya S, et al. Підтримка харчування та інфекції, пов’язані з резекцією печінки та трансплантацією печінки у пацієнтів із хронічними захворюваннями печінки. JPEN J Парентера Ентеральна нутр. 2012 серп. 16. Epub попереду друку.