НПЗЗ: корисні для суглобів, шкідливі для кишечника?

Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗЗ) складають один із найбільш широко використовуваних класів препаратів, у США щорічно припадає понад 70 мільйонів рецептів. Хоча НПЗЗ зазвичай добре переносяться, несприятливі шлунково-кишкові явища трапляються у невеликого, але важливого відсотка пацієнтів. Відомо, що НПЗЗ, такі як аспірин, ібупрофен, напроксен та інші, мають серйозні побічні ефекти, включаючи серйозні пошкодження шлунково-кишкового тракту, які можуть загрожувати життю. Ці препарати, що продаються як за рецептом, так і за рецептом, широко використовуються для полегшення симптомів, починаючи від незначних болів і закінчуючи запаленням та хронічним болем.

Дослідження підтримують використання втручань для зменшення та/або уникнення ускладнень, пов'язаних з НПЗЗ, але ці стратегії не завжди застосовуються ефективно. Це посилює потребу в постійній освіті для покращення результатів медичної допомоги.

Обов’язково обговоріть із лікарем використання будь-якого препарату щоб ви розуміли, як використовувати його за призначенням, були знайомі з ризиками, а також перевагами та знали, що робити, якщо виникають побічні ефекти або симптоми повертаються.

Що таке НПЗЗ

НПЗЗ - це скорочення від "нестероїдні протизапальні препарати". Згадані тут стероїди - це не ті, що працюють свавільними спортсменами, а ті, що належать до сімейства стероїдів надниркових залоз, таких як гідрокортизон, преднізон та бетаметазон.

Оскільки вони пригнічують запалення, вони застосовуються при багатьох хронічних запальних захворюваннях, таких як ревматоїдний артрит. На жаль, ці препарати мають важливий метаболічний ефект, що обмежує їх вживання. НПЗЗ - це клас препаратів, які пригнічують запалення шляхом інгібування ферменту циклооксигенази (ЦОГ). Вони також мають важливі знеболюючі (знеболюючі) ефекти. Приклади наведені в таблиці 1.

Таблиця 1

НПЗЗ
АСПІРИН

Традиційні НПЗЗ
ІБУПРОФЕН (Адвіл, Мотрін)
ДИКЛОФЕНАК (Вольтарен)
НАПРОКСЕН (Напроксен, Алеве)
SULINDAC (Clinoril)
ФЕНОПРОФЕН (Налфон)
КЕТОПРОФЕН (Orudis, Oruvail)
Індометацин (індоцин)
ТОЛМЕТИН (Толектин)
МЕКЛОФЕНАМАТ (мекломен)
ПІРОКСИКАМ (Фельден)

Селективні інгібітори ЦОГ-2
CELECOXIB (Celebrex)

Примітка: Цей список не є вичерпним, і лише деякі торгові назви наводяться як приклади. Багато з перелічених препаратів доступні як загальні препарати.

Застосування НПЗЗ

НПЗЗ забезпечують комфорт багатьом людям із хронічними болями в суглобах, сприяючи підвищенню активності та загального стану здоров'я, але вони можуть спричинити серйозні шлунково-кишкові захворювання.

Найбільш широко застосовуваний НПЗЗ - це аспірин. Цей старовинний знеболюючий препарат досі є шанованим засобом лікування ревматоїдного артриту, головного болю та інших запальних або болючих станів. Оскільки він інгібує вклад тромбоцитів у згортання крові, невелика добова доза аспірину (80 мг) може запобігти оклюзії коронарних артерій та інсультам у осіб, які перебувають у групі ризику.

НПЗЗ знімають біль і пригнічують запальні компоненти ревматоїдного артриту та інших хронічних захворювань суглобів. Ці захворювання часто є хронічними та невиліковними, і в багатьох випадках ліки можна приймати все життя. Через їх болісні ефекти вони також використовуються (можливо, нерозумно) при різних хворобливих станах, таких як біль у спині, головний біль, зубний біль тощо.

У цій статті ми розглядаємо питання про те, як діють ліки, їх проблемний вплив на кишечник і як можна звести до мінімуму шкідливі ефекти.

Як працюють НПЗЗ

НПЗЗ зменшують вироблення простагландинів [групи сполук, що передають повідомлення між клітинами] з компонента клітин, який називається арахадоновою кислотою, інгібуючи фермент циклооксигеназу. Деякі з цих простагландинів відіграють роль у запаленні та генерації болю при таких станах, як ревматоїдний артрит. Отже, пригнічуючи циклооксигеназу, НПЗЗ зменшують запалення та біль.

Однак циклооксигеназа також виробляє інші простагландини, які захищають слизову оболонку шлунка та дванадцятипалої кишки від травм, зокрема виразкової хвороби. У той же час більшість ферментів виробляють тромбоксан, хімічну речовину, яка сприяє згортанню крові (гемостаз). Таким чином, прийом НПЗЗ має небажаний побічний ефект, викликаючи ерозії або виразки у верхній частині кишечника та перешкоджаючи згортанню крові при їх кровоточивості.

Хоча антизгущувальний ефект аспірину ефективно використовується для запобігання небажаному згортанню в судинах мозку, серця та ніг, ці ефекти потенційно небезпечні. Недоліки традиційних НПЗЗ стимулювали дослідження заходів щодо протидії їм, зберігаючи їх корисність.

Погано для кишечника

Таблиця 2

Фактори ризику побічних ефектів НПЗЗ
Понад 60 років
Жіноча стать
Тривалість лікування
Доза
Тип НПЗЗ
Багаторазове використання НПЗЗ
Використання стероїдів
Попередня виразка
Попередньо існуючі серцево-судинні захворювання

Примітка: Ці фактори ризику є відносними протипоказаннями для НПЗЗ. Залежно від хворобливого розладу, який лікується, ці ризики можуть бути прийнятними, якщо користь достатньо задовільна.

Як можна було передбачити з наведених вище ефектів на згортання кишечника та крові, НПЗЗ викликають виразку шлунка та дванадцятипалої кишки, а іноді і загрожують життю кишкові кровотечі. Такі події вимагають припинення прийому препарату, ендоскопії для підтвердження виразки та, за необхідності, контролю кровотечі, противиразкової терапії інгібіторами протонної помпи та іноді екстреної операції. Ризик найбільший у жінок старшого віку, а інші фактори ризику наведені в таблиці 2.

Іноді виразка розвивається без болю в животі (диспепсія), і кровотеча може бути першим проявом. Парадоксально, але НПЗЗ можуть викликати диспепсію у багатьох людей без виразки.

Інші побічні ефекти

Через антитромбоцитарний ефект згортання більшості НПЗЗ їх слід припинити за тиждень до хірургічних або стоматологічних процедур, а кровотеча після травми може бути важче контролювати.

Ці препарати можуть погіршити серцеву або ниркову недостатність.

Дані піддавали ризику тромбоемболічних ускладнень у тих, хто приймав рофекоксиб (Vioxx), і в 2004 році препарат було вилучено з ринку США. Це відкриття поставило під сумнів безпеку всіх НПЗЗ, особливо інших інгібіторів ЦОГ-2. [Див. Попередження щодо безпеки нижче.]

Як мінімізувати ризик для кишечника

Використовувати лише тоді, коли це необхідно - хронічні хворобливі стани, коли запалення відіграє незначну роль, наприклад головний біль або остеоартроз, може не вимагати терапії НПЗЗ. Ацетамінофен (Тайленол) є знеболюючим засобом без протизапального компонента, і є кращим вибором, якщо єдиною метою є знеболення. При остеоартрозі вправи, розроблені за порадою лікаря, можливо, за допомогою фізіотерапевта, можуть допомогти уникнути потреби в наркотиках. Незважаючи на це, багато людей з остеоартритом та іншими хронічними, хворобливими станами потребують прийому НПЗЗ.

Слід пам’ятати про ризик погіршення впливу кишечника на людину. Статистично, жінки старшого віку найбільш схильні до ризику негативних наслідків дії НПЗЗ на кишечник. На жаль, саме ця група, найімовірніше, отримає користь від хороших якостей ліків. Ризик також зростає із тривалістю лікування, дозою, одночасним вживанням інших НПЗЗ або стероїдів та наявністю виснажливих захворювань. Історія попередньої виразки також може бути попередженням.

Використовуйте найнижчу ефективну дозу - з вищевикладеного очевидно, що слід застосовувати найменшу дозу препарату, яка є ефективною, і лише стільки, скільки потрібно. Були зроблені спроби визначити ті НПЗЗ, які найімовірніше можуть пошкодити кишечник. Вважається, що ібупрофен, диклофенак та напроксен є одними з найбезпечніших. Однак звіти суперечать, і важко знати ризики, пов'язані з ефективністю. Більш безпечний препарат може означати слабший наркотик.

Лікувати або запобігати виразці - Були спроби використовувати різні противиразкові препарати разом з НПЗЗ для запобігання пошкодженню кишечника, особливо у пацієнтів з високим ризиком. Були випробувані препарати, що блокують Н2 (наприклад, ранітидин **), простагландини (наприклад, мізопростол) та інгібітори протонної помпи (наприклад, омепразол). Мізопростол поєднували з диклофенаком (Arthrotec) і показали, що він зменшує ускладнення кишечника. Зовсім недавно для цієї мети було доведено, що омепразол перевершує мізопростол. Якщо є виразка, її слід лікувати, але елімінація H. pylori [бактерій, що викликають більшість пептичних виразок], сама по собі не може запобігти виразці НПЗЗ. Це складна тема, і якщо людина перебуває у групі високого ризику, вона повинна обговорити ці профілактичні заходи з лікарем.

Специфічні інгібітори ЦОГ-2

Як обговорювалося вище, звичайні НПЗЗ зобов’язані як хорошим, так і поганим впливом на здатність інгібувати фермент циклооксигеназу та зменшувати вироблення простагландинів. Однак виявляється, що цей фермент має дві форми; циклооксигеназа-1 (ЦОГ-1) та циклооксигеназа-2 (ЦОГ-2). Інгібітори ЦОГ-1 зменшують корисні простагландини, які захищають слизову оболонку шлунка та дванадцятипалої кишки від пошкодження, тоді як інгібітори ЦОГ-2 були розроблені для зменшення "поганих" простагландинів і тим самим забезпечують корисний протизапальний та знеболюючий ефект.

Результатом цього відкриття стала розробка специфічних інгібуючих ЦОГ-2 НПЗЗ. У США та Канаді НПЗП COX-2 - це целекоксиб (Celebrexand valdecoxib (Bextra). При хронічних запальних станах, таких як ревматоїдний артрит, ці препарати були розроблені, оскільки вони, здається, є такими ж ефективними, як оригінальні НПЗЗ, але мають менш несприятливий ефект вплив на кишечник. Однак підвищений серцево-судинний ризик для тих, хто приймає рофекоксиб та його вилучення з полиць фармацевтів, вказує на обережне використання інших препаратів ЦОГ-2. [Примітка: Побоювання щодо безпеки НПЗЗ, що інгібують ЦОГ-2, призвело або до видалення, або до обмеженої корисності цього класу препаратів.]

Висновки

НПЗП стали дуже важливою зброєю для контролю запалення та болю при захворюваннях суглобів та інших хронічних, болючих станах. Їх використання було обмежене схильністю викликати симптоми кишечника або насправді пошкодити кишечник.

Ці препарати виявляють протизапальну, протизгортаючу та кишкову дію за рахунок пригнічення циклооксигенази та зменшення продукції простагландинів. Протизгортаючі та шкідливі ефекти на кишечник обумовлені ЦОГ-1 формою циклооксигенази.

Застосування кількох запобіжних заходів (особливо у жінок старшого віку, яким тривалий час потрібні багаторазові препарати) може мінімізувати несприятливі наслідки. Ті препарати ЦОГ-2, які залишаються доступними, слід застосовувати лише тоді, коли ви та ваш лікар погоджуєтесь, що НПЗЗ є найкращим препаратом для вашого хворобливого стану, присутній високий ризик шлунково-кишкової кровотечі та загальний ризик несприятливих або проблемних подій є прийнятним з огляду на ступінь вашої інвалідності та болю.

Попередження про безпеку

9 липня 2015 року Управління з контролю за продуктами та ліками США (FDA) оголосило про посилення існуючої етикетки із попередженням про те, що неаспіринові нестероїдні протизапальні препарати (НПЗЗ) збільшують ймовірність серцевого нападу або інсульту. Дізнайтеся більше тут.

18 липня 2005 р. FDA видала додаткові листи-запити до спонсорів усіх нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗЗ) із проханням внести зміни щодо маркування своїх продуктів. Ці листи включали рекомендовану маркування як рецептурних, так і безрецептурних НПЗЗ, а також посібник з ліків для всього класу рецептурних препаратів.

Усім спонсорам нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗЗ), що продаються за рецептом, включаючи Celebrex (целекоксиб), селективний НПЗЗ з ЦОГ-2, пропонується переглянути маркування (вкладиш упаковки) для своїх продуктів, включаючи попередження в коробці, виділяючи потенціал підвищеного ризику серцево-судинних (СС) подій та добре описані, серйозні, потенційні небезпечні для життя шлунково-кишкові (ШКТ) кровотечі, пов'язані з їх використанням. Позначення Celebrex, крім загального маркування, яке застосовуватиметься до всіх НПЗЗ, також міститиме дані про безпеку протягом тривалих випробувань лікування целекоксибом.

Виробників НПЗЗ, що відпускаються без рецепта (без рецепта), просили переглянути свій маркування, щоб надати більш конкретну інформацію про потенційні ризики серцево-судинної та шлунково-кишкової інфекції своїх окремих продуктів та нагадати пацієнтам про обмежену дозу та тривалість лікування цими продуктами. відповідно до інструкцій на упаковці.

7 квітня 2005 р. FDA попросила Pfizer добровільно вилучити Bextra (вальдекоксиб) з ринку.

30 вересня 2004 р. Merck & Co., Inc. оголосила про добровільне виведення Vioxx (рофекоксибу) з ринку США та світу через проблеми безпеки, пов'язані з підвищеним ризиком серцево-судинних подій (включаючи серцевий напад та інсульт) у пацієнтів Vioxx.

IFFGD - це некомерційна освітня та дослідницька організація. Наша місія - інформувати, допомагати та підтримувати людей, які постраждали від шлунково-кишкових розладів.

Наш оригінальний вміст створений спеціально для читачів IFFGD у відповідь на ваші запитання та побоювання.

Якщо ви вважаєте цю статтю корисною, будь ласка, розгляньте можливість підтримати IFFGD невеликим внеском, що підлягає оподаткуванню.

Узагальнено з публікації IFFGD № 519 В. Гранта Томпсона, доктора медицини, FRCPC, почесного професора медицини, Університет Оттави, Онтаріо, Канада.

** Починаючи з вересня 2019 року, Управління з контролю за продуктами та ліками США (FDA) попереджає медичних працівників та пацієнтів про особливі відкликання ранітидину (Zantac). Тут можна знайти деталі FDA