Нові рекомендації щодо лікування виразки під тиском

Випуск за травень 2009 р

Нові рекомендації щодо лікування виразки під тиском
Беккі Дорнер, РД, ЛД
Сьогоднішній дієтолог
Вип. 11 No 5 С. 14

Національна консультативна група при виразці, що викликає тиск (NPUAP), випустила нову міжнародну систему класифікації та міжнародні керівні принципи лікування виразкової хвороби на дворічній конференції NPUAP у Вашингтоні, округ Колумбія, у лютому. NPUAP співпрацював з Європейською консультативною групою з виразки при виразці (EPUAP) з метою перегляду наявних наукових доказів, пов’язаних із профілактикою та лікуванням виразкової хвороби, з метою розробки керівних принципів, які будуть використовуватися в Америці та Європі. План полягає у перекладі настанов на декілька мов для полегшення розуміння та реалізації.

Нова система класифікації виразкових захворювань на виразку NPUAP-EPUAP частково заснована на переглянутій постановочній системі NPUAP, випущеній у лютому 2007 року. Однак було внесено деякі зміни, щоб зробити її міжнародною. Наприклад, термін „постановка” (або „оцінка”, який застосовувався в Європі,) був замінений системою числення (тобто I, II, III, IV). На додаток до класифікацій I, II, III та IV, в США існують категорії, що включають "втрату шкіри або втрату тканини на всю товщину", глибина невідома "(раніше" неможлива для використання ") та" підозра на пошкодження глибоких тканин ".

Керівництво з лікування виразки під тиском NPUAP-EPUAP 2009 року містить вказівки щодо харчування. Я працював з Мері Еллен Постхауер, RD, CD; Девід Томас, доктор медичних наук, CMD, FACP; та Стівен Блек, доктор медичних наук, для розробки цих рекомендацій. Наш досвід був справжнім досвідом навчання, оскільки ми перебрали багаторічну літературу, щоб знайти дослідження, яке відповідало б критеріям, встановленим NPUAP та EPUAP для розробки міжнародних настанов.

Ми провели систематичний, всебічний огляд опублікованих рецензованих, опублікованих досліджень лікування виразки від тиску з 1998 по січень 2008 року, а потім провели додаткові огляди таблиць доказів з попередніх вказівок для виявлення відповідних досліджень, опублікованих до 1998 року. критерії якості, узагальнені в таблицях доказів та класифіковані за рівнем доказовості за допомогою системи оцінки рівня доказовості Сакетта для індивідуальних досліджень (1989). Ця система оцінює докази на основі типу та якості методології та результатів дослідження.

Крім того, після того, як рекомендації були розроблені на основі наявних наукових доказів, ми оцінили силу доказів, що підтверджують кожну рекомендацію, використовуючи такі критерії:

В: Рекомендація, підкріплена прямими науковими доказами належним чином розроблених та реалізованих контрольованих випробувань на виразках тиску у людей, що надають статистичні результати, що послідовно підтверджують рекомендацію (дослідження I рівня Сакетта);

B: Рекомендація, підкріплена прямими науковими доказами належним чином розроблених та впроваджених клінічних серій щодо виразки тиску у людей, що надають статистичні результати, що послідовно підтверджують рекомендацію (дослідження Sackett II, III, IV та V); і
C: Рекомендація, підтверджена висновком експертів або непрямими доказами (наприклад, дослідження на моделях тварин та/або інших типах хронічних ран).

На додаток до розробки рекомендацій щодо харчування NPUAP-EPUAP для лікування виразки, що викликає тиск, ми доопрацювали наш технічний документ, який планується випустити цього місяця. Це всебічний огляд літератури з детальними пропозиціями щодо найкращих практик.

Поточні рекомендації щодо МНТ для лікування виразки під тиском
Наступні рекомендації подані з Керівних принципів лікування виразки при виразці NPUAP-EPUAP 2009 року та „Роль харчування у профілактиці та лікуванні виразки під тиском: Національна консультативна група з питань виразки при виразці (NPUAP)“.

Для осіб, які страждають на виразку тиском, керівні принципи NPUAP/EPUAP:

Усі особи повинні проходити оцінку харчування після надходження до медичного закладу чи установи та при кожній зміні стану. Це особливо актуально для людей, хворих на виразкову хворобу, оскільки вони, як правило, страждають від недоїдання.

Рекомендації
1.0 Проведіть скринінг та оцініть стан харчування кожної людини з виразкою тиску під час прийому та з кожним зміною стану та/або коли не спостерігається прогресу до закриття виразки. (Сила доказів = C)

1.1 Негайно скеруйте всіх людей, хворих на виразку тиску, до дієтолога для ранньої оцінки та втручання в проблеми харчування. (Сила доказів = C)

1.2 Оцініть стан ваги для кожної людини, щоб визначити історію ваги та значну втрату ваги від звичайної маси тіла (‰ ҐҐ5% зміна за 30 днів або ‰ Ґ10% за 180 днів). (Сила доказів = C)

1.3 Оцініть здатність їсти самостійно. (Сила доказів = C)

1.4 Оцініть адекватність загального споживання їжі та рідини. (Сила доказів = C)

2.0 Забезпечте достатню кількість калорій. (Сила доказів = B)

2.1 Забезпечити 30-35 ккалорій/кг маси тіла особам, які перебувають у стресовому стані з виразковою хворобою. Налаштуйте формулу на основі втрати ваги, збільшення ваги або рівня ожиріння. Особам, які мають недостатню вагу або які мали значну ненавмисну втрату ваги, можуть знадобитися додаткові калорії, щоб припинити втрату ваги та/або відновити втрачену вагу. (Сила доказів = C)

2.2 Переглянути та змінити (лібералізувати) дієтичні обмеження, коли обмеження призводять до зменшення споживання їжі та рідини. Це повинен робити дієтолог або медичний працівник. (Сила доказів = C)

2.3 Забезпечуйте посилену їжу та/або пероральні харчові добавки між прийомами їжі, якщо це необхідно. (Сила доказів = B)

2.4 Подумайте про харчову підтримку (ентеральне або парентеральне харчування), якщо пероральне споживання недостатнє. Це повинно відповідати індивідуальним цілям. (Сила доказів = C)

3.0 Забезпечити адекватний білок для позитивного азотистого балансу для людини, яка страждає на виразкову хворобу. (Сила доказів = B)

3.1 Запропонуйте 1,25-1,5 грам білка/кг маси тіла для особи, яка страждає на виразкову хворобу, якщо це сумісно з цілями догляду, та перегляньте, як змінюється стан. (Сила доказів = C)

3.2 Оцініть функцію нирок, щоб переконатися, що високий рівень білка відповідає індивідууму. (Сила доказів = C)

4.0 Забезпечувати та заохочувати достатню добову кількість рідини для гідратації. (Рівень доказовості = C)

4.1 Моніторинг ознак та симптомів дегідратації: зміни ваги, тургору шкіри, виділення сечі, підвищеного вмісту натрію в сироватці крові або розрахункової осмоляльності сироватки крові. (Сила доказів = C)

4.2 Забезпечити додатковою рідиною особам із зневодненням, підвищеною температурою, блювотою, сильним потовиділенням, діареєю або сильно дренуючими ранами. (Сила доказів = C) В

5.0 Заохочуйте споживання збалансованої дієти, яка включає добрі джерела вітамінів та мінералів. (Сила доказів = B)

5.1 Запропонуйте вітамінно-мінеральні добавки, якщо дієтичне споживання погане або якщо недоліки підтверджені або підозрюються. (Сила доказів = B)

Потреби досліджень
Недоїдання пов'язане зі збільшенням захворюваності та смертності. Раннє виявлення та лікування харчових проблем є критично важливими. Не проводилось жодних досліджень, спрямованих конкретно на людей з ожирінням, які страждають на виразку тиску. Також необхідні додаткові дослідження для педіатричних пацієнтів та новонароджених. Стимулятори апетиту та анаболічні стероїди можуть відігравати роль у поліпшенні маси тіла; однак необхідні додаткові дослідження для визначення ефективності сприяння загоєнню виразкової хвороби.

Потрібні дослідження для кращого визначення відповідного діапазону калорій для осіб із ожирінням (осіб з індексом маси тіла, що перевищує або дорівнює 30) з виразками, що викликають тиск. Хоча схуднення зазвичай рекомендується людям із ожирінням, зусилля щодо схуднення, можливо, доведеться змінити або тимчасово відкласти, щоб забезпечити достатньо поживних речовин для загоєння виразкової хвороби.

Важливо дотримуватися мінімального рекомендованого дієтичного споживання. Рівень білка для пацієнтів з ранами повинен становити від 1,25 до 1,5 г. Рандомізовані клінічні випробування показують, що підвищений рівень білка сприяє загоєнню виразкової хвороби. На сьогоднішній день дослідження не демонструють ефективності розгалужених ланцюгів або окремих амінокислот, таких як аргінін та глутамін, при лікуванні виразки, що викликає тиск. Потрібне подальше вивчення.
Рекомендації ґрунтуються на належній клінічній практиці, оскільки доказів, що стосуються потреби в рідині та виразки тиску, бракує.