Нехірургічне лікування гастродуоденальної нориці, спричиненої потраплянням всередину неодимових магнітів

Клавдія Фен

* Управління медичної освіти, Уся дитяча лікарня Джона Хопкінса, Санкт-Петербург, Флорида, США.

† Коледж мистецтв і наук, Університет штату Флорида, Таллахассі, Флорида, США.

Олександр Вілсі

* Управління медичної освіти, Універсальна дитяча лікарня Джона Хопкінса, Санкт-Петербург, Флорида, США.

† Коледж мистецтв і наук, Університет штату Флорида, Таллахассі, Флорида, США.

Емілі Свон

† Коледж мистецтв і наук, Університет штату Флорида, Таллахассі, Флорида, США.

Вікторія Фальконер

‡ Коледж мистецтв і наук, Університет Флориди, Гейнсвілль, Флорида, США.

Ліза Саммерс

§ Педіатрична гастроентерологія, система охорони здоров’я Каролін, Шарлотта, Північна Кароліна, США.

Майкл Вілсі

* Управління медичної освіти, Універсальна дитяча лікарня Джона Хопкінса, Санкт-Петербург, Флорида, США.

Анотація

Попадання стороннього тіла представляє значний ризик для здоров’я дітей. Неодимові магніти - це потужні рідкісноземельні магніти, що є серйозною проблемою у дитячого населення через їх сильну магнітну силу та високий рівень ускладнень. При попаданні в організм кількох магнітів існує ризик захворюваності та смертності, включаючи утворення шлунково-кишкової фістули, обструкцію, кровотечу, перфорацію та смерть. Багато випадків вимагають хірургічного втручання для видалення магнітів та лікування наступних ускладнень. Однак ми повідомляємо про випадки прийому множинних магнітів у 19-місячної дитини, ускладненої гастродуоденальною норицею, яка була успішно вилікована ендоскопічним видаленням та допоміжним лікуванням, уникаючи необхідності хірургічного втручання. При двотижневому спостереженні у дитини протікала безсимптомно, а серія верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, отримана через півроку, продемонструвала розрідження нориці.

ВСТУП

ЗВІТ ПРО СПРАВУ

19-місячний чоловік у своєму звичному стані здорового здоров’я мав тримісячну історію прогресуючого некровового, не жовчного блювоти. Мати заперечувала лихоманку, діарею або біль у животі в анамнезі. Його параметри росту наносили на графік вище 75-го процентиля щодо зросту та ваги, і попередніх симптомів гастроезофагеального рефлюксу не було. Його скерували до нашого закладу, де верхня серія ШКТ (UGI) показала 13 потрапляння в організм сторонніх тіл, з’єднаних наскрізним та петельним шляхом із шлунка через пілор у дванадцятипалу кишку (рис. 1). Його мати повідомила, що кілька місяців тому він отримав у подарунок коробку із пластикових кольорових магнітів.

Його доставили в операційну, де ендоскопія, що виникала, виявила, що найпроксимальніший червоний неодимовий магніт у шлунку намагнічений до передньої стінки шлунка (рис. 2). Спроби схопити магніт щипцями не мали успіху. Чужорідне тіло шлунка щільно прилипало до самого дистального жовтого кольору неодимового магніту, розташованого в тонкому кишечнику, що прилягає до шлунка. Щипці не могли розділити магніти через сильне магнітне притягання. Між магнітами було вставлено петлеву пастку, і проксимальний, червоного кольору магніт був щільно схоплений. До відокремленого проксимального магніту від стінки шлунка було прикладено значну силу; однак це призвело лише до появи дистального, жовтого кольору магніту з тонкої кишки через просвіт шлунка (рис. 2). Це підняло можливість перфорації кишечника. Інтраопераційно зверталися до дитячої хірургії. Після довгих обговорень було прийнято рішення продовжувати спроби ендоскопічного видалення до розгляду хірургічного дослідження, оскільки пацієнт залишався клінічно стабільним при доброякісному огляді живота.

Проксимальний магніт ще раз щільно схопили петлевою пасткою і притягнули до кінчика прицілу для кращого контролю (рис. 2). Одним плавним рухом ендоскоп закручувався за годинниковою стрілкою і швидко витягувався з деякою силою. Це відокремило проксимальний шлунковий магніт від дистального магніту тонкої кишки. Магніти виводилися через рот, намагнічуючись один до одного лінійно. Повторне ендоскопічне обстеження області виявило гастродуоденальний свищ (рис. 3), але жодних ознак перфорації немає.

Хворий потрапив до лікарні для спостереження. Йому нічого не давали через рот і він розпочав профілактичне внутрішньовенне введення антибіотиків, а дитяча хірургія залишалася консультацією. Подальші 3-проглядові плівки на животі не показали перфорації. У нього не розвивалося ознак або симптомів перитоніту. Під час госпіталізації у пацієнта було добре. Його дієта поступово вдосконалювалась, і це було випущено додому після трьох днів спостереження. Пацієнт добре пройшов клінічну діяльність і залишався безсимптомним під час відвідування амбулаторії через два тижні. Подальше спостереження за UGI через півроку не показало жодних ознак стійкого гастродуоденального свища.

Була отримана поінформована згода пацієнта на публікацію деталей справи.

ОБГОВОРЕННЯ

Проковтування чужорідних тіл представляє значний ризик для здоров’я педіатричного населення. Особливо потужний прийом магнітів є складним клінічним випадком для дитячих гастроентерологів. Такі типи прийому всередину є особливо складними через їх підступний вигляд та високий ризик ускладнень. Проковтування часто не усвідомлюється, і пов'язані з цим симптоми можуть бути неспецифічними. Спочатку проковтування кількох магнітів може не дати результатів фізичного обстеження [5]. Крім того, існує небагатьох клінічних даних у формі проспективних досліджень для керівництва веденням цих пацієнтів. Один магніт може пройти без ускладнень; однак для кількох магнітів зазвичай потрібна ендоскопія або хірургічне втручання [4]. За наявності декількох магнітів існує велика можливість захворюваності та смертності. Сюди входять утворення свища, кишкова непрохідність, перфорація, перитоніт, ішемія кишечника, некроз тиску та смерть [6].

Згідно з останніми рекомендаціями, опублікованими у 2015 році Північноамериканським товариством дитячої гастроентерології, гепатології та харчування (NASPGHAN), термінове ендоскопічне видалення рекомендується в присутності більше одного магніту навіть у безсимптомних пацієнтів [3]. Якщо магніти знаходяться в стравоході або шлунку менше 12 годин, тоді слід проконсультуватися з дитячою гастроентерологією. Якщо магніти були присутні більше 12 годин, то перед ендоскопічним видаленням рекомендується проконсультуватися з дитячою хірургією. Як тільки магніти виходять за межі пілоруса, настійно рекомендується хірургічне втручання або за допомогою лапароскопії, або лапаротомії [4].

У літературі небагато повідомлень про випадки фістули, яку вдалося успішно впоратись лише з ендоскопічним видаленням. Хван та ін. [7] повідомляють про випадок утворення шлунково-шлунково-дванадцятипалої кишки у 12-річного чоловіка з аутизмом після прийому двадцяти двох магнітів. Магніти видаляли за допомогою поліпектомічної пастки, і пацієнта лікували двотижневим курсом інгібіторів протонної помпи. Подальша ендоскопія виявила розшарування нориць. Оно та ін. [8] також описують випадок гастродуоденальної нориці у 7-річної дитини-аутиста, яку успішно видалили ендоскопічно через тиждень після прийому.

У нашому випадку висвітлюється добре відоме явище, що потрапляння потужніх рідкісноземельних магнітів в організм може призвести до ускладнень, що загрожують життю. Існує потреба у високому показнику підозр щодо утворення ентеральної фістули, особливо після прийому неодимових магнітів [4]. Випадок нашого пацієнта також наводить приклад гастродуоденальної нориці, успішно вилікованої ендоскопічним видаленням та підтримуючою допомогою, уникаючи необхідності хірургічного втручання.

ПОДЯКИ

Автори хотіли б відзначити внесок Олександра Кіма, доктора медичних наук, кафедри медичної генетики, Університет Джона Гопкінса, Медичний факультет, Балтимор, США, за його критичний огляд рукопису.