Управління з контролю за продуктами та ліками США

Звільнення від маркування харчових продуктів для малого бізнесу

Додаток I - Модель Повідомлення про звільнення від маркування харчових продуктів для малого бізнесу
Форма FDA 3570 (1/11)

БУДЬ ЛАСКА ТИПУ ТА ЧИСТОГО ДРУКУ В ПУСТИХ ПРОСТОРАХ
1. Назва фірми ______________________

2. Вулиця фірми _______________
Місто ___________ Штат____ Поштовий індекс/Поштовий індекс__________
Країна __________________
Телефон __________ Факс _________
Електронна пошта _____________

3. Тип фірми (позначте всі, що застосовуються)
Виробник __________________ пакувальник/пакувальник __________________ роздрібний продавець __________________
Дистриб'ютор __________________ Імпортер __________________

4. Дванадцятимісячний проміжок часу, протягом якого ви вимагаєте звільнення - Зазначте відповідний проміжок часу для ПОТОЧНОГО РОКУ ________
Приклад: 5/8/2005-5/7/2006 (Місяць/день/рік-Місяць/день/рік)

5. Середня кількість еквівалентних штатних працівників за 12 місяців ___________________
Включити власника фірми як одного працівника. Не вказуйте працівників "0".

6. Звіт про продані одиниці (за необхідності використовуйте додатковий аркуш). Якщо новий бізнес, оцініть кількість одиниць, що продатимуться у наступному році.
Найменування продукту Номер одиниці Виробник (A)
_________________
_________________
_________________
_________________

7. Найменування та адреса виробника (виробників), дистриб’ютора (дистриб’юторів) або імпортера (ів) продукції (ів) у пункті 6, якщо вони відрізняються від фірми, яка вимагає звільнення. (За потреби використовуйте продовжувальний аркуш.)
_B_ Ім'я виробника, дистриб'ютора або імпортера _________
Адреса _________
_C_ Ім'я виробника, дистриб'ютора або імпортера ___________
Адреса _________

8. Контактна особа __________ Номер телефону ____________________

9. Підписаний нижче підтверджує, що вищевказана інформація є повною та точною. Підписаний повідомить Управління харчових продуктів, маркування та дієтичні добавки про дату, коли середня кількість штатних еквівалентних працівників або кількість одиниць продукції, що продається моєю фірмою в Сполучених Штатах, перевищує допустимі на той час період, протягом якого вимагається звільнення.
Підпис _________________
Ім'я (друкуйте або чітко друкуйте) _______
Назва __________________________
Дата __________________________