Місце дозрівання in vitro в СПК/СПКЯ

1 Меморіальна лікарня короля Едварда, 374 Багот-Роуд, Субіако, Вашингтон, 6008, Австралія

2 Fertility North, Suite 213, Specialist Medical Center, Joondalup Health Campus, Shenton Avenue, Joondalup, WA 6027, Австралія

3 спеціаліста з фертильності Західної Австралії, лікарня Бетесда, 25 Квінслі-Драйв, Клермонт, Перт, Вашингтон, 6010, Австралія

4 Кафедра акушерства та гінекології, Університет Західної Австралії, Меморіальна лікарня короля Едварда, 374 Багот-Роуд, Субіако, Перт, Вашингтон, 6008, Австралія

Анотація

Дозрівання in vitro (IVM) людських ооцитів є новим варіантом лікування для жінок з полікістозом яєчників/синдромом полікістозних яєчників (PCO/PCOS) на додаток до стандартного лікування in vitro (ЕКО). За останні два десятиліття відбулося значне покращення рівня вагітності при ВМВ. У цій статті розглядається місце ІВМ для жінок із СПК/СПКЯ, акцентуючи увагу на прогностичних факторах успішної вагітності, оптимізації культуральних середовищ, протоколах ІВМ, частоті вагітності та результатах новонароджених після лікування ІВМ.

1. Вступ

Дозрівання ооцитів in vitro було запропоновано як альтернативний підхід до звичайного ЕКО, оскільки воно повністю дозволяє уникнути ризику СГЯ [6]. Лікування IVM, як правило, включає відносно невелику тривалість стимуляції гонадотропіну та отримання ооцитів з фолікулів на значно меншому діаметрі, ніж при звичайному лікуванні ЕКО, часто без використання ін’єкції тригера, і дозрівання ооцитів відбувається in vitro [4]. Процес IVM включає збір незрілих ооцитів на стадії зародкового міхура (GV) або метафази I (MI), стадії мейозу, отримані з дрібних фолікулів яєчників, шляхом трансвагінального вилучення ооцитів. Згодом ці ооцити в лабораторії піддаються відновленню мейозу та дозріванню до ооцитів метафази II (МІІ).

в природних умовах підготовка до лікування ЕКЗ є джерелом суперечок, і було висловлено припущення, що цикли, що включають як гонадотропін, так і пусковий механізм овуляції, слід називати замість цього ЕКЗ "усічене" або "мінімальне стимулювання" [7], а також визначення справжнє ІВМ нещодавно обговорювалося в літературі Де Восом та співавт. [7]. При введенні тригера хоріонічного гонадотропіну людини (hCG) до збору ооцитів, «праймінг hCG», починається відновлення мейозу і згодом збираються ооцити, які можуть перебувати на різних стадіях процесу дозрівання; Ооцити GV, MI або MII. У свою чергу, це робить в пробірці культура, запліднення, терміни вирощування ембріонів та перенесення ембріонів логістично важкі, оскільки ооцити потрібно обробляти індивідуально відповідно до їх стадії розвитку. За погодженням з Де Восом, ми вважаємо, що справжня класифікація ІВМ повинна бути обмежена циклами без використання тригера hCG, із завершенням процесу розпаду зародкових пухирців та відновлення мейозу “в пробірці.”Отже, справжня ІВМ включає культуру зародкових міхурів (GV) ооцитів in vitro.

2. Історія ІВМ

3. Показання до проведення ІВМ

Крім того, IVM можна застосовувати у пацієнтів з резистентністю яєчників до фолікулярно-стимулюючого гормону (ФСГ) [24], збереженням фертильності у хворих на рак (особливо у жінок з лейкемією та естроген-чутливими пухлинами), а також у пацієнтів з ендометріозом, які піддаються значному висіченню ендометріоми [24] ]. Він також може бути використаний як варіант збереження фертильності для жінок, яким загрожує передчасна недостатність яєчників [25]. Його також застосовували у нормальних реагуючих, які в анамнезі мали низьку якість ооцитів/ембріонів, а також для циклів донорування ооцитів, щоб уникнути дискомфорту при стимуляції для донора. Крім того, лабораторні процеси ВМК, що застосовуються на незрілих ооцитах, отриманих із тканини яєчників, дають можливість клініцистам запропонувати ще один варіант збереження фертильності для жінок, які можуть проходити оофоректомію [26]. Сегерс та ін. повідомили про успішну вагітність після методу ex vivo кріоконсервації ооцитів після оофоректомії з подальшим проведенням ВМК [27], і наша група провела оофоректомію через кілька днів стимуляції яєчників без тригера, і ми отримали 18 зрілих ооцитів після ІВМ [26].

Багато пар відмовляються від лікування ЕКО через фізичний та психологічний тягар звичайної стимуляції яєчників, а отже, ЕКЗ може запропонувати деяким парам менш інтенсивний варіант, який дозволяє уникнути нездуття, здуття живота при звичайному лікуванні. Крім того, у країнах, де пацієнтка повинна платити за ліки, IVM пропонує коротший, мінімальний підхід до стимуляції за нижчою вартістю. Крім того, IVM може застосовуватися для пацієнтів, які живуть у сільській або віддаленій місцевості, яким загрожує СГЯ після COS, що вимагає інтенсивного моніторингу після збору яєць та ризику скасування циклу, коли вимога до частого спостереження створює логістичні проблеми, наприклад наше сільське середовище в Західній Австралії.

4. Поліпшення успіху ІВМ

Основна причина, чому IVM не застосовується ширше для лікування жінок із СПК або СПКЯ, пов'язана з відчутною зниженою ймовірністю успішного лікування. Отже, це призвело до прийняття протоколів лікування, що передбачають перенесення кількох ембріонів у свіжий цикл лікування [28]. У попередніх дослідженнях, які порівнювали результати ЕКЗ із звичайним ЕКО, повідомлялося про суттєво гірші показники вагітності при ЕКЗ, оскільки більшість із цих протоколів лікування передбачала грунтовку ХГЧ. Це призвело до раннього відновлення мейозу, і завдяки короткій тривалості фолікулярної фази всіх протоколів IVM, розвинувся поганий ендометрій лютеїнової фази. Отже, прийняття протоколів лікування з використанням короткого періоду стимуляції яєчників, уникнення зародження hCG та прийняття підходу «заморожування всіх» [6, 29] з перенесенням однієї бластоцисти при подальшій перенесенні замороженого ембріона циклу призвели до рівня народжуваності, який наближається до рівня традиційних циклів ЕКО, з уникненням СГЯ. Хороший вибір пацієнта, оптимізація протоколів IVM, процедура вилучення овоцитів та потенційно поліпшення культуральних середовищ можуть запропонувати майбутній потенціал для поліпшення результатів лікування.

5. Оптимізація протоколу IVM

Описані різні протоколи IVM, при яких аспірація ооцитів виконується в нестимульованих циклах або стимульованих циклах з праймером FSH та з тригером HCG або без нього [6, 30–32]. Хоча показники успіху були низькими в початкових дослідженнях IVM, з покращеними режимами та протоколами, показники дозрівання яйцеклітин, запліднення та імплантації були значно покращені [4, 6].

Що стосується техніки аспірації фолікула, що застосовується в циклі IVM, більшість центрів використовують голку малого калібру (16 або 17 калібру) з тиском всмоктування в межах від 52 мм до 200 мм рт. Ст., З одно- або двопросвітною голкою; у нашому блоці ми використовуємо голку з подвійним просвітом, щоб забезпечити фолікулярне промивання [6, 37–42]. Коли Junk and Yeap опублікували в нашій клініці оптимізований протокол IVM в 2012 році за допомогою IVM у поєднанні з праймінг ФСГ, збір ооцитів, коли провідний фолікул мав діаметр 10–12 мм, і перенесення одного ембріона стадії бластоцисти із модифікованою гормональною терапією для сприяння розвитку ендометрію вони продемонстрували чудові показники імплантації та вагітності [6]. Постійно оцінюючи результати нашого циклу ЕКЗ, ми зараз просто виконуємо перенесення ембріонів у наступному циклі зі склоподібним скла, оскільки наші клінічні показники вагітності однакові з результатами циклу ЕКО у жінок із СПКЯ [4].

Багато досліджень описували відмінні показники вагітності з використанням ФСГ або/та ХГЧ [4, 6, 31]. Кокрановський огляд повідомив, що підготовка hCG для лікування ВМК не впливала на вагітність, живонародженість або викидень; однак доказів було низьким через обмежену кількість досліджень, доступних для огляду [43]. Незалежно від цього, ці докази в поєднанні з логістичними труднощами, що виникають після праймування hCG, і нещодавно повідомленими показниками успіху після лікування IVM без грунтування hCG, демонструє, що грунтування hCG не є доцільною методологією лікування IVM.

6. Прогностичні маркери успіху ІВМ

Нещодавнє дослідження Tannus et al. встановили, що найбільш значущими предикторами живонародження після ВМК у хворих на СПКЯ є коротка тривалість безпліддя, вищий показник отримання ооцитів, більша кількість бластомерів у ембріоні та кращий ступінь ембріона. Потенційно ці прогностичні фактори можуть бути використані при плануванні лікування або консультуванні пацієнтів [3]. Крім того, стаття Walls et al. продемонстрував дуже погані результати лікування ВМВ для жінок старше 36 років [4].

Концентрація антимюллерового гормону в сироватці крові (АМГ) та кількість антральних фолікулів (АФК) є корисними факторами для прогнозування результатів вагітності для жінок із СПКЯ до початку циклу ІВМ [44, 45]. Сеок та ін. у ретроспективному дослідженні пацієнтів із СПКЯ повідомлялося, що жінки з концентрацією АМГ у сироватці крові вище 8,5 нг/мл мали результати IVM вагітності, порівнянні з жінками, які проходили звичайне лікування ЕКО [44]. Крім того, сироватковий АМГ і AFC, здається, є незалежними предикторами виходу комплексу ооцитів кумулусу (COC), при цьому сукупний, постійний клінічний рівень вагітності є більшим у жінок, у яких було вилучено більше восьми COC. Гусман та ін. описав прогностичну модель успіху IVM, що включає AMH та AFC у сироватці крові [45]. Як і слід було очікувати, наявність великої кількості антральних фолікулів, які схильні до жінки із СПКЯ, сприйнятливою до СГЯ, під час лікування ЕКО, фактично робить лікування ЕКЗ ідеальним для таких жінок.

Однак показники вагітності в нестимульованих ХГЧ циклах ВМК, як видається, порушені у жінок з СПКЯ з інсулінорезистентністю, оскільки гіперінсулінемія, як видається, негативно впливає на функцію ендометрія та процес імплантації, а не на якість ембріонів [46]. Крім того, співвідношення сироваткових гонадотропінів, як повідомляється, не мало різниці у показниках вагітності у жінки з СПКЯ, яка перенесла ЕКО з агоністом GnRH, антагоністом GnRH та циклами IVM [47].

7. Оптимізація медіа культури

8. Безпека ІВМ

Одним із основних занепокоєнь щодо лікування ІВМ є наслідки новонародженості та будь-які несприятливі наслідки для росту та розвитку дітей, народжених після процедури. Повідомлялося про збільшення частоти вроджених вад розвитку у дітей, народжених після звичайного лікування ЕКО, порівняно із загальною популяцією [58], а також про потенційне збільшення метаболічних порушень [59]. Хоча в даний час є обмежені дані про довгострокові результати дітей, народжених після ЕКЗ, ранні дослідження продемонстрували, що результати порівнянні із звичайними методами контролю ЕКО [60].

Існують занепокоєння щодо зв’язку епігенетичних дефектів з лікуванням IVM. Недавні дослідження генів показали обнадійливі результати, хоча малий обсяг вибірки є обмежуючим фактором цих досліджень. Плющ та ін. вивчив 15 важливих для розвитку генів та два повторювані елементи рівня метилювання у 11 пацієнтів, які проходили лікування IVM, та 19 пацієнтів, які проходили стандартне IVF/ICSI. Вони проаналізували тканини з відбору проб ворсинок хоріону та пуповинної крові та продемонстрували мінімальні ефекти лікування ІВМ на структури метилювання зразків тканини [63]. Використовуючи ту саму техніку піросеквентування бісульфіту для аналізу структури метилювання генів, Kuhtz et al. вивчав три материнські та один по метильованому по материнській платі гени для виявлення помилок імпринтингу та не виявив відмінностей у структурі метилювання в цих генах після лікування IVM порівняно з ооцитами, розробленими in vivo [64]. Таким чином, ці дослідження надають деякі обнадійливі дані щодо будь-яких потенційних епігенетичних ефектів, спричинених лікуванням IVM.

Junk and Yeap не повідомляли про вроджені дефекти у 28 пацієнтів, які у своєму дослідженні мали живонародження [6]. У огляді стратегій ВМК, проведеного Міккельсеном у 2005 р., З 46 пацієнтів, які народили дитину, жодне з дітей, зачатих після ІВМ, не мало хромосомних відхилень, одна дитина мала м’яке розщеплення піднебіння, і було одне мертвонародження, яке не було пов’язано з ІВМ [30].

Що стосується акушерських результатів після лікування ЕКЗ, то коефіцієнт передчасних народжень та вага дитини при народженні, обидва важливі предиктори результатів для здоров’я, порівнянні після ЕКЗ та стандартного зачаття ЕКО, з можливим зниженням рівня передчасних народжень після лікування ЕКЗ [4]. У французькому дослідженні автори повідомили про дворічне спостереження за дітьми, народженими після лікування ІВМ, порівняно з тими, хто народився після стандартного лікування ІКСІ. У їх дослідженні середня вага та зріст хлопчиків були подібними серед двох груп, хоча дівчата були значно важчими у групі IVM [65]. Фадіні та ін. також повідомлялося про вищу масу тіла при народженні одиноких дітей, народжених після ВМК [66]. Середня вага при народженні у немовлят із ІВМ була вищою, ніж у спонтанно зачатих немовлят, потенційно через більший ризик гестаційного діабету у жінок із СПКЯ. Інше дослідження повідомило, що порівняно із загальною популяцією середній термін гестації при пологах та вазі народження як для одиноких, так і для близнюків був порівнянним із загальною популяцією [67]. Однак, оскільки було висловлено занепокоєння щодо можливості епігенетичних змін, спричинених лікуванням IVM, потрібні більш масштабні дослідження [68].

Що стосується розвитку дитинства, нещодавнє проспективне контрольоване дослідження, що порівнює результати ембріонального, новонародженого та дворічного розвитку у дітей, народжених після лікування IVM, IVF та ICSI, не продемонструвало жодної різниці в оцінках розвитку Бейлі між групами [60]. В іншому дворічному подальшому дослідженні дітей, народжених після лікування ІВМ, що фіксували ріст і розвиток за допомогою шкал Бейлі, автори повідомили про нормальні показники для 34 з 35 дітей та легку затримку розвитку у однієї дитини. Їх нейропсихологічні показники у дворічному віці були нормальними у цьому дослідженні. Більше того, в іншому дослідженні когорта дітей, народжених після ВМК у жінок з хворими на СПКЯ, збігалася із спонтанно зачатими дітьми, коли вони проходили оцінку розвитку у віці від 6 до 24 місяців за шкалою Бейлі, не було відмінностей у їхньому психічному та психомоторному розвитку і відсутність занепокоєння щодо їх розвитку у новонароджених або раннього дитинства [69]. Таким чином, результати ІВМ дотепер заспокоювали; однак обсяг вибірки в цих дослідженнях невеликий, що вимагає обережної інтерпретації результатів та підкреслює необхідність подальшого дослідження.

9. Висновки

Прийняття підходу «заморожування всіх» призвело до уникнення труднощів у подоланні бідної лютеїнової фази у свіжому циклі ІВМ, і зараз це прийнято як звичайна практика в нашій практиці [4]. Крім того, інші групи продемонстрували, що впровадження режимів гормональної терапії, включаючи терапію високими дозами естрогену, розпочату раніше в циклі лікування, може призвести до поліпшення середовища ендометрія для імплантації ембріонів у порівнянні з іншими режимами [6].

Підхід IVM пропонує чудовий варіант лікування для жінок із СПКЯ, яким потрібно пройти допоміжну репродукцію, оскільки багато субфертильних жінок із СПКЯ завагітніють лише індукційною терапією овуляції. ЕКЗ пропонує кілька переваг перед стандартним ЕКО, зокрема усунення ризику СГЯ, він дешевший і має нижчий профіль побічних ефектів, ніж ЕКО, і пропонує підхід, що сприяє репродукції.

Конфлікт інтересів

Доктор Шітал Джуланія заявляє, що щодо публікації цієї статті не існує конфлікту інтересів. Доктор Мелані Л Уоллз раніше отримувала освітню підтримку від Cook Medical. Професор Роджер Харт є медичним директором спеціалістів із фертильності Західної Австралії та акціонером західного ЕКО та отримав освітню підтримку від Ferring Pharmaceuticals, MSD та Merck.