Інтернет-книга критичної допомоги (IBCC)

Інтернет-медична освіта з відділення невідкладної допомоги (ЕД), що має критичну допомогу, травми та реанімацію

21 вересня 2019 р. Джош Фаркас

метаболічний

ЗМІСТ

  • Діагностика
  • Симптоми
  • Причини
  • Розслідування
  • Лікування
    • Коли лікувати?
    • Мультимодальна терапія
    • Хлористого-воднева кислота
  • Підкаст
  • Запитання та обговорення
  • Підводні камені
  • PDF цього розділу (або створити індивідуальний PDF)

діагностика

Метаболічний алкалоз можна діагностувати у двох ситуаціях ( червоні стрілки вище):

  • (1) Якщо бікарбонат сироватки підвищений (> 28 мМ), це вже одне виявляє метаболічний алкалоз.
  • (2) Якщо аніонна щілина підвищена, але зниження бікарбонату значно менше, ніж можна було б очікувати для ізольованого метаболічного ацидозу з аніонною щілиною, це вказує на наявність комбінації метаболічного ацидозу з аніонною щілиною та метаболічного алкалозу.

симптоми

потенційні симптоми
  • Судоми, марення.
  • Аритмія
  • Гіпокальціємія внаслідок алкалозу (підвищений рН зміщує іони кальцію на альбумін, зменшуючи тим самим рівень іонізованого кальцію).
    • Парестезії, карпопедальний спазм.
  • Гіповентиляція (завдяки дихальній компенсації метаболічного алкалозу).
    • Як правило, не суттєва проблема.
    • Для пацієнтів із слабким дихальним рухом (наприклад, синдром гіповентиляції ожиріння або ХОЗЛ) важкий метаболічний алкалоз може сприяти гіповентиляції.
зв’язок лабораторій із симптомами?
  • Незрозуміло.
  • Рівні бікарбонату 50 мМ (24766943).

причини

компенсатор важкого хронічного респіраторного ацидозу
  • Фізіологічна реакція на хронічну гіперкапнеїчну дихальну недостатність з будь-якої причини, найчастіше:
    • Важка ХОЗЛ
    • Гіповентиляція ожиріння
    • Хронічна слабкість дихальних м’язів
метаболічний алкалоз із виснаженням хлоридів, який також називається "чутливим до сольового розчину" (екзогенний луг хлориду сечі
  • TPN з надлишком ацетату
  • Цитрат (масивне переливання, плазмаферез)
  • Введення бікарбонату (наприклад, молочно-лужний синдром, споживання карбонату кальцію)
метаболічний алкалоз, що не виснажує хлориди, інакше як "не реагує на сольовий розчин" (хлорид сечі> 10-30 мМ)
  • Активний діурез
  • Гіпомагніємія або важка гіпокаліємія
  • Гіпер-альдостеронізм будь-якої етіології (може підтверджуватися наявністю гіпертонії)
    • Первинний альдостеронізм: аденома, що секретує альдостерон, двостороння гіперплазія надниркових залоз, карцинома
    • Вторинний альдостеронізм: Ренін-секретуюча пухлина, злоякісна гіпертензія, стеноз ниркової артерії, інфаркт нирки
    • Синдром Кушинга, екзогенний мінералокортикоїд
  • Ниркова недостатність PLUS екзогенна луг
    • TPN з надлишком ацетату
    • Цитрат (масивне переливання, плазмаферез)
    • Введення бікарбонату (наприклад, молочно-лужний синдром, споживання карбонату кальцію)

розслідування

(а) історія, фізичні дані та огляд архівних даних
  • Огляд наявної інформації зазвичай виявляє причину метаболічного алкалозу.
  • Гіповолемія (наприклад, при ліжковій ехокардіографії) свідчить про дефіцит хлориду.
  • Гіпертонія може припустити стан надлишку альдостерону.
  • Хронічність може бути корисною (наприклад, хронічний метаболічний алкалоз може передбачати хронічну компенсацію ХОЗЛ або гіповентиляції ожиріння).
(b) якщо причина залишається незрозумілою: базова лабораторна оцінка
  • Повні електроліти (включаючи Ca/Mg/Phos).
  • VBG або ABG
  • Рівень калію та хлориду в сечі:
    • Калій у сечі 10-30 мМ припускає, що сольовий розчин не реагує.
    • Хлорид між 10-30 мМ лежить в сірій зоні і не забезпечує надійної діагностичної інформації (24766943).
(c) оцінка системи ренін-ангіотензин-альдостерон (RAAS)

  • Як правило, це не корисно для критичної допомоги.
  • Розгляньте цю оцінку, якщо:
    • (1) Базова оцінка (a-b вище) не виявляє причини алкалозу.
    • (2) Пацієнт має стійкий алкалоз із вмістом хлориду сечі> 10-30 мМ та/або стійкий до звичайної сольової інфузії.
    • (3) Інші клінічні особливості свідчать про надмірну активність системи ренін-ангіотензин-альдостерон (наприклад, гіпертонія, гіпокаліємія)
  • Дослідження РААС включає вимірювання рівня реніну та альдостерону.
  • Їх можна інтерпретувати наступним чином (30369299):
    • Низький рівень реніну та високий альдостерон ==> Первинний гіпер-альдостеронізм (аденома, що секретує альдостерон, двостороння гіперплазія надниркових залоз, карцинома надниркових залоз).
    • Високий ренін і високий альдостерон ==> Вторинний гіпер-альдостеронізм (пухлина, що секретує ренін, стеноз ниркової артерії, злоякісна гіпертензія).
    • Низький рівень реніну та низький рівень альдостерону ==> Стан явного надлишку мінералокортикоїдів (синдром Кушинга, екзогенний мінералокортикоїд, прийом солодки).

коли лікувати?

компенсаторний метаболічний алкалоз (через хронічну дихальну недостатність), як правило, слід залишати в спокої
  • У пацієнтів з хронічною гіперкапнеїчною дихальною недостатністю розвивається хронічний компенсаторний метаболічний алкалоз.
  • Це компенсаційний механізм, який, як правило, є корисним. Метаболічний алкалоз дозволяє їм мати досить нормальний рН, незважаючи на гіповентиляцію.
    • Без метаболічної компенсації ці пацієнти були б кислотними та мали б посилений дихальний потяг. Це може спричинити задишку, виснаження дихання та, зрештою, повну дихальну недостатність.
  • Одним винятком є ​​те, що якщо хронічний компенсаторний алкалоз посилюється (наприклад, при діурезі), тоді може бути розумною спроба повернути пацієнта до рівня хронічного бікарбонату на початковому рівні.
ідеальне лікування - усунення причини
  • У більшості випадків метаболічного алкалозу не потрібна специфічна терапія, спрямована на негайне зниження рівня бікарбонату. Натомість вирішення основної причини, як правило, достатньо. Наприклад, пацієнта з гіповолемією можна лікувати за допомогою об'ємної реанімації.
  • Однак специфічне лікування алкалозу може бути призначене в таких ситуаціях:
    • Алкалоз є середнім і важким (або викликає симптоми, або викликає загрозу).
    • Процес, що спричиняє алкалоз, неможливо легко повернути назад (наприклад, у пацієнта розвивається контрактний алкалоз з діуретиками, але для продовження регулювання гучності потрібно продовжувати діуретичну терапію).

мультимодальна терапія

Якщо прийнято рішення про лікування алкалозу, потенційні методи лікування перелічені нижче. Залежно від тяжкості алкалозу та клінічного сценарію може застосовуватися одна або кілька одночасних терапій.

1) агресивне поповнення електроліту, якщо гіпокаліємічне та/або гіпомагніємічне
  • Гіпокаліємія часто служить для підтримки алкалозу.
    • Хлорид калію слід наповнювати агресивно мішень калію> 4,5 мМ (за винятком випадків, коли у пацієнта є ниркова недостатність, що ставить у них підвищений ризик гіперкаліємії). Існує пряма залежність між рівнем калію в сироватці крові та здатністю виводити бікарбонат.
    • Не використовуйте інші типи солей калію (наприклад, цитрат калію або ацетат калію), оскільки цитрат або ацетат аніони можуть сприяти алкалозу.
  • Гіпомагніємія може сприяти алкалозу і ускладнювати успішне лікування гіпокаліємії. Тому гіпомагніємію також слід виправити (див .: розділ гіпомагніємія).
2) у разі гіповолемії дати нормальний фізіологічний розчин
  • Реанімація за допомогою нормального фізіологічного розчину може бути корисною для пацієнтів з гіповолемією ("алкалоз, що реагує на сольовий розчин").
  • Хлорид сечі

хлористого-воднева кислота

звичайні показання до в/в соляної кислоти

7,55 або бікарбонат понад

38 мМ), плюс одне з наступного:

  • (а) Невдача більш консервативних методів.
  • (b) Алкалоз настільки глибокий, що необхідний негайний контроль (недостатньо часу для використання більш консервативних методів лікування). Клінічні прояви, такі як марення, судоми або аритмія, можуть підтвердити потребу в негайній терапії.
  • (c) Пацієнт залишається перевантаженим, вимагаючи постійної терапії діуретиками. У цьому контексті HCl може дозволити постійний діурез з одночасним управлінням кислотно-лужним станом (29359573).
  • Соляна кислота є ефективною та безпечною (при контролі та дозуванні належним чином). Однак його зазвичай уникають через незнайомство з цією терапією.
  • Це слід подавати через центральну лінію, в ідеалі через дистальний порт лінії (якщо лінія трохи відтягнеться назад, дистальний порт залишиться внутрішньосудинним).
    • Положення центральної лінії слід підтвердити рентгенологічним дослідженням грудної клітки і знаходитись у верхній порожнистій вені або правому передсерді.

    • розрахувати необхідну дозу кислоти
    • Зніміть бажаний бікарбонат вище норми (наприклад,.,

    35 мекв/л).

    • Це безпечний рівень бікарбонату, але якщо ви перевищите, пацієнт не буде ацидемічним.
    • Мета не нормалізувати бікарбонат, а скоріше просто усунути пацієнта від безпосередньої небезпеки через алкалемію.
  • Обчисліть надлишок бікарбонату:
    • Формула надлишку бікарбону = (0,5) (нежирна маса тіла) (бікарбонат плазми - бажаний бікарбонат)
    • Якщо ми стріляємо на рівень бікарбонату

      35 мекв/л, тоді ...

    • Надлишок бікарбону = (0,5) (нежирна маса тіла) (бікарбонат плазми - 35 мекв/л)
  • Ці формули є дуже приблизними оцінками і не підтверджені належним чином доказами (29359573).
  • В нещодавно опублікованій серії середня кількість введеної HCl становила 300 мекв.
  • Це являє собою лише вихідну точку. Це не заперечує необхідності контролювати електроліти та рН під час інфузії.

    • адміністрація