Медична та баріатрична хірургія: чи нам сьогодні краще?

  • Громадський дім
  • Про спільноту OAC
    • Про спільноту OAC
    • Переконання та вимоги
    • Залучення
    • Приєднуйтесь до Спільноти
    • Членство в преміум-доступі
    • Пожертвувати
    • Часті запитання

  • Дослідіть нашу освіту
    • Освітні ресурси
    • Громадські ресурси
    • Знайдіть кваліфікованого постачальника
    • Ресурси преміум-доступу
    • Куточок для здоров’я та оздоровлення
    • Адвокаційні ресурси
  • Знайдіть підтримку та підключення
    • Перспективи громади
    • Поділіться своєю історією
    • Дискусійний форум учасників
    • Знайдіть групу підтримки
  • Центр дій OAC
    • Дізнайтеся про вжиття заходів
    • Центр адвокаційних дій
  • Програми та заходи
    • Кампанії OAC
    • Події OAC
    • Програми OAC
  • Пожертвувати
    • Як допомагає ваша підтримка
    • Зробіть пожертву
    • Способи дати
    • Рада Голови
    • Стипендіальна програма OAC
  • Новини спільноти
  • Ресурси медичних працівників
    • Ресурси для медичних працівників
    • Як замовити ресурси
  • Членство в преміум-доступі

Щоб переглянути PDF-версію цієї статті, натисніть тут.

medicare

У лютому 2006 року, на загальну оцінку громадськості, Medicare оголосила про розширення сфери охоплення баріатричної хірургії. Коли ми дивимося на це рішення майже більше ніж через півтора року, сувора реальність стає очевидною. Баріатрична хірургія в багатьох частинах країни сьогодні недоступна для бенефіціарів Medicare, ніж була до ухвалення рішення.

Розуміння висвітлення Medicare

Відповідно до Medicare, Центри Medicare та Medicaid Services (CMS), відомство, яке здійснює нагляд за Medicare, наймає регіональних підрядників (як правило, страхові компанії) для визначення покриття виплат та виплати претензій бенефіціарам Medicare. Переважна більшість рішень щодо охоплення приймаються на місцевому рівні регіональними підрядниками, а не самою Medicare.

За цією системою до лютого 2006 року охоплення Medicare баріатричною хірургією широко варіювалось. В деяких регіонах країни охоплення було широко доступним, а в інших - не існувало.

Рішення про національне покриття

Пам'ятаючи про цю нерівність, лідери Американського товариства метаболічної та баріатричної хірургії (ASMBS), а також багато інших, попросили CMS прийняти Національне визначення покриття (NCD) щодо хірургічного лікування патологічного ожиріння. NCD вимагає, щоб усі підрядники Medicare дотримувались однакових постанов. Метою НИЗ було вирівняти поле, застосовуючи ті самі вказівки щодо доступності та вимог до баріатричної хірургії.

Після дуже тривалого та інтенсивного процесу компанія Medicare випустила позитивний НИЗ, який підтвердив баріатричну хірургію як безпечне та ефективне лікування захворюваності на ожиріння, включаючи низку вказівок, якихось конкретних та розмитих, щодо доступності та вимог до баріатричної хірургії.

Проблема: Регіональні підрядники продовжують обмежувати доступ

НІЗ повинен був стати рішенням і надати широкий доступ до баріатричної хірургії відповідним чином відібраним кандидатам, але це не зробило.

Проблема полягає в тому, що нечіткі керівні принципи дозволили регіональним підрядникам інтерпретувати та застосовувати настанови. Як результат, деякі регіональні підрядники зараз розробляють власні критерії для певних вимог щодо доступу до баріатричної хірургії (їх також називають визначенням місцевого покриття або ЖК). І ці вимоги, на думку ОАЦ, значно обмежують доступ до медичної допомоги. (Будь ласка, див. Таблицю нижче для прикладів того, як деякі регіональні підрядники тлумачать НИЗ.)

Проблемою є також те, що, здається, є відсутність згоди між CMS та підрядниками Medicare щодо того, хто визначає та інтерпретує політику охоплення. Приклади такої невизначеності та того, як підрядники Medicare тлумачать НИЗ:

ПРИКЛАД 1
Держави НІЗ Medicare: Раніше невдалий при лікуванні ожиріння

Інтерпретація підрядника Medicare через політику охоплення РК: Документовані докази неодноразових невдалих спроб багаторазових спроб (як правило, 3) щонайменше 6 місяців кожна для схуднення за контрольованою нехірургічною програмою зниження ваги. (Підрядник з цією вимогою: Державні служби Cigna)

ПРИКЛАД 2
Держави НІЗ Medicare: Майте принаймні одну супутню захворюваність, пов’язану з ожирінням

Інтерпретація підрядника Medicare через політику охоплення РК: Конкретно визначаючи супутні захворювання. Наприклад, гіпертонія (визначається як артеріальний тиск систолічним 140 мм рт.ст. та/або діастолічним 90 мм рт. Ст.), Незважаючи на медичне лікування максимальними дозами трьох антигіпертензивних препаратів. (Підрядник з цією вимогою: Trailblazer Health)

Працюємо над покращенням доступу

То як ми можемо покращити охоплення? OAC, у партнерстві з ASMBS та іншими, активно веде цю битву на багатьох фронтах. По-перше, ми продовжуємо співпрацювати з Medicare та CMS та консультувати їх щодо основних проблем, з якими пацієнти відчувають доступ до медичної допомоги.

Ми почали працювати з підрядниками Medicare, консультуючи їх, якщо ми вважаємо, що їхня політика є несправедливою або не має наукової бази. На сьогоднішній день ми мали певний обмежений успіх із підрядниками Medicare, але деякі також казали, що вони не зацікавлені в перегляді своєї політики. Як результат, ми зараз також розглядаємо подальші дії як на правовому, так і на законодавчому фронті, щоб змусити місцевих посередників слідувати духу НИЗ.

Покращення доступу до Medicare є важливим

Випуск НІЗ Medicare був лише першим кроком. Ми повинні активно продовжувати забезпечувати, щоб отримувачі Medicare мали доступ до баріатричної хірургії. Чому це так важливо? Пам'ятайте, що більшість комерційних страховиків дотримуються вказівок Medicare, коли справа стосується покриття та політики. Таким чином, встановлення охоплення Medicare не тільки допомагає отримувачам Medicare, але і всім, хто прагне отримати доступ до лікування свого патологічного ожиріння.

Заклик OAC до дії

Якщо вас особисто постраждав РК-підрядник Medicare або ви не змогли отримати доступ до баріатричної хірургії в рамках Medicare, поділіться з нами своєю історією, зателефонувавши за номером (800) 717-3117 або надіславши нам електронною поштою на [email protected]. Ми потрібно щоб почути вас, щоб ми могли поділитися вашою історією з Medicare, а також іншими, хто підтримує наші зусилля щодо вдосконалення допомоги.