Лапароскопічна гістеректомія у пацієнтів із масою тіла більше 100 кг: 7-річний досвід

Анотація

Вступ

За останні 20 років поширеність ожиріння в Австралії зросла більш ніж удвічі [1]. Абдоминальна гістеректомія у пацієнтів із ожирінням пов’язана із збільшенням перипераційної захворюваності із повільнішим відновленням та ускладненнями рани [2]. Основним фактором зниження рани живота є ожиріння [3]. Недавній огляд гістеректомії в Сполучених Штатах між 1990 і 1997 рр. Показав, що більшість з них проводили в черевній порожнині [4]. Пацієнти, яким роблять лапаро-вагінальну гістеректомію, одужують швидше, ніж пацієнти, які мають абдомінальну гістеректомію [5]. При лапароскопічній гістеректомії, коли маткові судини закріплені лапароскопічно [6], швидкість переходу на черевну процедуру може становити лише 2% [7].

Матеріали і методи

Методи

З 1997 по 2003 рік із 399 пацієнтів, яким потрібна гістеректомія, 27 (6,75%) важили 100 кг і більше. Усі вони були відповідними кандидатами на лапароскопічну гістеректомію. Критеріями включення були інформована згода пацієнта та придатність до загальної анестезії для лапароскопічної хірургії. Оперативна техніка не відрізнялася від такої у пацієнтів, які не страждають ожирінням [8]. Застосовували пневматичні телячі компресори, а антикоагулянти - ні. Цефтріаксон 1 г вводили внутрішньовенно на початку операції та повторювали через 24 години. Оскільки цей огляд відповідає стандартам, встановленим NHMRC для перевірки етичної якості [9], затвердження етики не вимагалося.

Оперативна процедура

Початковий підхід - трансвагінальний, коли пацієнт знаходиться в положенні літотомії; шийно-вагінальне відбиття вагінальної шкіри надрізається, щоб відкрити внутрішньо-вагінальний простір, щоб забезпечити мобілізацію сечового міхура від матки. Потім піхву зашивають, а матковий ліфт Сайрхеса (Річард Вольф), введений в порожнину матки, затискають на шийці матки.

Після встановлення пневмоперитонеуму з введеною через пупок канюлею Вересса виконують чотирипортову лапароскопію. Через пупок вводять 5–12-мм порт, а надлобково - 5-мм порт. Два бічні порти 5–12 мм вводяться посередині між першими двома портами та поперек нижнього епігастрального судини, візуалізовані лапароскопічно.

Виявляється анатомія, і всі спайки поділяються. Зокрема, яєчники повністю мобілізовані, і сечоводи, по ходу вздовж боків тазу, виявлені.

Пристрій Endo GIA [United States Surgical Corporation (USSC), підрозділ Tyco Healthcare Group LP] застосовували на судинних ніжках. Цей одноразовий і завантажуваний інструмент забезпечує два потрійних ряди скоб і одночасно розділяє тканини між двома рядами рядків. Судини яєчників і матки розділяли за допомогою пристрою. Для закріплення маткових судин пристрій вводять через пупковий порт, лапароскоп переміщують у іпсилатеральний порт, як описано раніше [8]. Одна матка вимагала дебюлювання за допомогою S.E.M.M. 15-мм механічний морцелатор Moto-Drive (WISAP) через лівий порт пройшов так, як описано раніше [7]. Опухла матка є відрізаною піхвою, а потім доставляється через піхву. Потім піхву лапароскопічно зашивають під прямим зором, використовуючи Ендо Стич (USSC). Будь-яке кровотеча з місця порту контролювали швами, накладеними Endo Close (одноразовий шовний носій, USSC) [10].

Результати

На додаток до проблеми їх ожиріння, це були складні пацієнти. Дев'ять (33,3%) мали хірургічні зразки вагою не менше 250 г, а два (7,4%) важили 450 г і 780 г (таблиця 1); останній випадок вимагав трансбрюшної морцеляції для видалення маси. Був один випадок раку ендометрія (низький ступінь з мінімальною інвазією міометрія: I стадія). Один пацієнт переніс шість попередніх лапаротомій низу живота. Одному пацієнтові потрібно було лапароскопічне відновлення ентероцеле та суспензія шийки сечового міхура з надлобковою катетеризацією протягом 12 днів як стаціонар.

Жодному пацієнту не потрібна лапаротомія, повторна операція або реадмісія. Пацієнти важили максимум 175 кг (середня вага 116,7 кг). Середній час роботи становив 175 хв (діапазон: 105–360), найдовший у найбільшого пацієнта, який був лише другим у серії. Середній час післяопераційного перебування становив 2,4 доби, у одного пацієнта з ненавмисною цистотомією (4 дні), а у іншого - надлобковий катетер (12 днів). Надмірна кровотеча з бічних місць порту трапилася у п'яти (22%) пацієнтів, для яких Ендо Клоуз (USSC) використовували для успішного отримання гемостазу. Чотири з цих п'яти випадків були серед перших семи пацієнтів у серії (Таблиця 1). Трьом пацієнтам (11%) потрібно було переливання крові, знову ж двоє були у перших семи серіях. Під час вагінального аспекту операції спостерігалася одна ненавмисна перфорація сечового міхура, що було пов’язано з фіброзним ендометріозом. Перфорацію діагностували та ремонтували лапароскопічно. У двох пацієнтів післяопераційно розвинулись вагінальні склепіння, у одного з них Псевдомонада; обох лікували як амбулаторних пацієнтів із пероральною антибіотикотерапією.

Обговорення

Кадар і Пелосі опублікували першу серію лапароскопічних гістеректомій у пацієнтів із ожирінням [11]. Вони успішно прооперували без серйозних оперативних ускладнень 24 пацієнтів із вагою 91 кг і більше, але лише половина їх пацієнтів важила 100 кг і більше. У одного пацієнта було переливання крові та у двох розвинулися інфекції. Острженським без ускладнень проведено успішну лапароскопічну гістеректомію 11 жінок вагою від 119 до 140 кг [12]. Ельтаббах та ін. у контрольованому дослідженні порівнювали лапароскопічну та абдомінальну гістеректомію у пацієнтів із ожирінням (ІМТ> 28) із раком ендометрія на ранніх стадіях. З них 40 пацієнтів, які мали лапароскопічну гістеректомію, мали довший час операції, але мали меншу втрату крові, потребували меншої знеболення та мали менший термін перебування в лікарні порівняно з пацієнтами з абдомінальною гістеректомією [13]. Голуб та ін. виконано вагінальну гістеректомію з асистентством лапароскопічно (де судини матки закріплені вагінально [5]) у 54 пацієнтів із ожирінням (ІМТ> 30); із них лише десять важили 100 кг і більше, а найбільший - 121 кг [14]. У їх серії було дві ненавмисних цистотомії та одна латеральна кровотеча з порту. Жоден з них не був переведений на лапаротомію.

Нещодавно були опубліковані дві більші серії лапароскопічної гістеректомії у пацієнтів із ожирінням [15, 16]. Обидва визначають ожиріння як ІМТ 30 кг/м 2. У серії O’Hanlan et al. [15], 23,6% (n= 78) їх пацієнти страждали ожирінням. Середня вага їх пацієнтів із ожирінням становив менше 100 кг (214,6 фунтів). У серії Heinberg et al. [16], 39,3% (n= 106) страждали ожирінням, тоді як ця серія повідомляє про результати найбільшої 6,75% популяції гістеректомії.

О’Хенлан та ін. [15] мав одну цистотомію та одну спайкову непрохідність кишечника. Хайнберг та ін. [16] мали критерії виключення, але ці та залучені цифри не були детально описані. У порівнянні з пацієнтами, які не страждають ожирінням, пацієнти з ожирінням мали довший час операції, вищі показники переходу на відкриту процедуру та більшу втрату крові. У групі ожиріння було дві цистотомії, одна травма тонкої кишки, два інтраопераційні крововиливи та ще чотири основних інтраопераційні ускладнення (не детально). Вони мали три реадмісії, три повторні операції та одну тромбоемболічну подію. Середній час післяопераційного перебування становив 1,1 дня.

Бічна кровотеча з портового вузла була більш поширеною у цій серії пацієнтів із ожирінням. Створюється враження, що кровотеча надходить із судин м’язового шару, які забезпечують жировий шар, щільніший за норму, і, таким чином, розширені та схильні до травм. Endo Close (USSC) - це, головним чином, лапароскопічний пристрій для закриття ран, який використовується для запобігання грижі рани, але раніше не описувався як гемостатичний пристрій.

Ускладнення в цій серії були незначними та узгоджувались із розглянутими вище [11, 12, 13, 14, 15, 16] та подібними до тих, що повідомлялись при лапароскопічній гістеректомії загалом [17]. Лапароскопічна гістеректомія в досвідчених руках представляється розумною альтернативою гістеректомії черевної порожнини для пацієнтів із ожирінням з незначними ускладненнями та швидким одужанням. Час роботи залишається довгим, але без явного негативного впливу на самопочуття пацієнта.

Щоб встановити будь-яку перевагу для пацієнтів із ожирінням від лапароскопічної гістеректомії перед абдомінальною (або вагінальною) гістеректомією, необхідно буде проспективне рандомізоване дослідження. З даних, про які повідомляється та обговорюється тут, зараз буде вказано таке судовий розгляд.

Список літератури

Cameron AJ, Welborn TA, Zimmet PZ et al (2003) Надмірна вага та ожиріння в Австралії: австралійське дослідження ожиріння та способу життя в 1999–2000 роках. MJA 178: 427–432

Галлап Д.Г. (1984) Модифікація методів целіотомії для зменшення захворюваності у гінекологічних пацієнтів із ожирінням. Am J Obstet Gynecol 150: 171–178

Helmkamp BF (1977) Випадання рани на животі. Am J Obstet Gynecol 128: 803–807

Farquhar CM, Steiner CA (2002) Частота гістеректомії в США 1990–1997. Obstet Gynecol 99: 229–234

Wood C, Maher P, Hill D (1997) Місце спадання абдомінальної гістеректомії в Австралії. Ендоскопія Гіне 6: 257–260

Garry R, Reich H, Liu CY (1994) Лапароскопічна гістеректомія - визначення та показання. Ендоскопія Гінекола 3: 1–3

McMaster-Fay RA (2000) Лапароскопічна гістеректомія в поєднанні з морцеляцією призводить до зниження рівня черевної гістеректомії нижче 2%: серія з 225 послідовних гістеректомій з 1996 року. гінекологічної ендоскопії; 16–19 квітня 2000 р .; Голд-Кост, Квінсленд. Управління подіями призначення, Мельбурн, стор. 131

McMaster-Fay RA (1997) Тотальна лапароскопічна гістеректомія за допомогою одноразового різака-степлера для фіксації маткових судин. Ендоскопія Gynaecol 6 [Suppl] 2:55

Національна рада з питань охорони здоров’я та медичних досліджень (2003) Коли забезпечення якості медичного обслуговування вимагає незалежної етичної перевірки? (http://www.nhmrc.gov.au/issues/pdfcover/qualassu.htm)

El Dosoky M (1996) Простий метод фасциальних та перитонеальних репарацій в оперативній лапароскопії. Ендоскопія Гінеколя 5: 37–38

Кадар Н. Пелосі М.А. (1994) Гістеректомія з допомогою лапароскопічної допомоги у жінок вагою 200 фунтів і більше. Ендоскопія Гінекола 3: 159–162

Ostrzenski A (1999) Лапароскопічна повна гістеректомія живота у хворих із ожирінням жінок: експериментальне дослідження. J Reprod Med 44: 853–858

Елтаббах Г.Х. Шамонки М.І. Примхливий Дж. Garafano LL (2000) Гістеректомія для жінок із ожирінням, які страждають на рак ендометрію: лапароскопія чи лапаротомія? Гінеколь Онкол 78: 329–335

Holub Z, Jabor A, Kilment L, Fischlova D, Wagnerova M (2001) Лапароскопічна гістеректомія у жінок із ожирінням: клінічне проспективне дослідження. Euro J Obstet Gynecol Reprod Biol 98: 77–82

О’Хенлан К.А. Лопес Л. Dibble SL. та ін (2003) Тотальна лапароскопічна гістеректомія: індекс маси тіла та результати. Obstet Gynecol 102: 1384–1392

Heinberg EM, Crawford BL, Weitzen SH, Bonilla DJ (2004) Тотальна лапароскопічна гістеректомія у пацієнтів із ожирінням та без хвороби. Obstet Gynecol 103: 764–680

Джонс Р. А. (2000) Ускладнення лапароскопічної гістеректомії: порівняння перших 250 випадків з другими 250. Гінеколева ендоскопія 9: 373–378

Інформація про автора

Приналежності

Кафедра акушерства та гінекології, Сіднейський університет, Західний Сідней, приватні та державні лікарні, поштова скринька 82, Emu Plains NSW 2750, Австралія

Роджер А. Макмастер-Фей

Ви також можете шукати цього автора в PubMed Google Scholar