Копати глибше: страхування від баріатричної хірургії

З точки зору страхування, операція зі зниження ваги завжди вважалася "медично необхідною". Це означає, що операція для схуднення не вважається косметичною, а скоріше проводиться для зменшення ризиків для здоров’я, пов’язаних із важким ожирінням.

Нещодавно в медичних журналах з’явилося кілька важливих статей, які свідчать про те, що операція зі схуднення насправді може збільшити тривалість життя людини. Одна недавня публікація з Канади, яка спостерігала за великою кількістю пацієнтів протягом 16-річного періоду, показала, що ризик НЕ робити операцію був пов’язаний із чотирикратно більшим рівнем смертності протягом досліджуваного періоду порівняно з пацієнтами, які насправді перенесли операцію для схуднення. Це дослідження підтвердило "загальновідомі відомості" медичної спільноти про те, що важке ожиріння пов'язане із скороченим терміном життя.

Епідемія ожиріння та Medicare

Ряд останніх досліджень показав, що рівень тяжкого ожиріння зріс більш ніж утричі в деяких регіонах за останнє десятиліття. Деякі пацієнти з важким ожирінням мають інвалідність через численні проблеми зі здоров'ям. Багато пацієнтів з ожирінням, які страждають ожирінням, отримують медичне обслуговування через інвалідність Medicare. Захворювання, пов’язані з ожирінням, такі як діабет, дегенеративний артрит та апное сну, є основними причинами охоплення інвалідністю в рамках Medicare.

До недавнього часу в їх заяві про політику в Medicare було застереження, що “ожиріння - це не хвороба”. Цей пункт нещодавно було видалено, маючи на увазі, що ожиріння, отже, слід вважати хворобою. Представники Medicare вказують на те, що заява про “ожиріння як хворобу” не була додана до політики Medicare.

Medicare традиційно охоплює операції з втрати ваги при так званих супутніх захворюваннях, таких як діабет, високий кров'яний тиск, апное уві сні і т. Д. Це означало, що для того, щоб отримати право на хірургічне лікування, пацієнт повинен мати одне або кілька з цих захворювань, щоб вважати. Medicare ніколи суворо не дотримувався критеріїв Національної групи з питань консенсусу з питань розвитку інститутів охорони здоров’я 1991 р., Які заявляли, що важке ожиріння (індекс маси тіла/ІМТ не менше 40 кг/м2 або трохи більше 100 фунтів зайвої ваги) саме по собі відповідало критеріям ваги хірургічне втручання. Національний інститут охорони здоров’я (NIH) активно залучається до різноманітних дослідницьких підходів з метою уповільнення епідемії ожиріння в США. За іронією долі NIH також є філією нашого федерального уряду.

Хороша новина щодо нещодавнього рішення Medicare полягає в тому, що Medicare публічно визнала величезний тягар ожиріння, який накладає на здоров'я. Представники Medicare також глибоко усвідомлюють збільшення витрат на лікування всіх супутніх захворювань, пов'язаних з ожирінням. Цілком ймовірно, що Medicare схвалить успішні стратегії лікування ожиріння з метою зменшення витрат.

Покриття приватного страхування

Надзвичайне збільшення кількості хірургічних процедур, що виконуються для лікування важкого ожиріння, також стало предметом уваги приватної страхової галузі в США. Хірургія схуднення дорога. Незважаючи на те, що пацієнти можуть провести лише два дні в лікарні, ці операції пов'язані з використанням дорогого високотехнологічного обладнання, вдосконаленого сестринського та хірургічного навчання тощо, що все збільшує витрати.

На відміну від Medicare, приватні медичні страхові компанії орієнтовані на короткий термін. Така короткострокова спрямованість зумовлена тим, що ці комерційні корпорації повинні щокварталу звітувати перед своїми акціонерами. Промисловість також чітко усвідомлює, що типовий американець проведе менше 3 років із певним страховим оператором перед зміною покриття. Отже, довгострокова економія витрат на операцію зі зниження ваги для даної страхової компанії може не бути реалізована протягом цього менш ніж 3-річного періоду часу.

Зростаючі витрати, пов’язані з операцією з втрати ваги, змусили багатьох перевізників “змінити правила” з точки зору забезпечення цього покриття. Донедавна майже всі приватні страхові компанії приймали вказівки, викладені Групою з питань консенсусу з питань розвитку національного інституту охорони здоров'я 1991 року, як кваліфікацію для хірургічного втручання. Однак нещодавній вибух у кількості хірургічних процедур призвів до того, що багато перевізників додали кваліфікаційні норми до керівних принципів NIH, такі як 6 або 12 місяців дієти з постійним наглядом за медичним наглядом. Хоча більшість пацієнтів, які шукають хірургічного втручання, накопичували роки невдалих дієтичних процедур, ці спроби рідко пов'язані з письмовою документацією щодо цих зусиль. На жаль, розширена дієта, в якій відсутня письмова документація протягом 6-12 місяців, на жаль, не вважається достатньою кваліфікацією багатьма приватними страховими компаніями.

Майбутнє страхового покриття для баріатричної хірургії

Існують значні спекуляції щодо дій, які можуть бути вжиті приватними страховиками для покриття хірургічного втручання протягом наступного року або близько того. Деякі перевізники можуть додавати "райдерів", які дозволяють покриття, але при суттєво збільшених витратах для страхувальника, тим самим перекладаючи ці витрати на споживача. Звичайно, такий підхід передає роботодавцю можливість пропонувати покриття операції для схуднення. Окремі співробітники, ймовірно, матимуть дуже мало голосу з цього питання.

Висока вартість практики баріатричної хірургії також відіграє певну роль у питанні страхового покриття. Через складність отримання страхового покриття для пацієнтів, які шукають хірургічне втручання, більшість практик мають принаймні одного штатного працівника, відповідального за попередню сертифікацію окремих пацієнтів.

Що таке затвердження попередньої сертифікації?

Це процедура, за якою страхова компанія переглядає вашу історію хвороби та дієти, перш ніж затвердити вас на операцію.

Попередня сертифікація стала складним, довготривалим процесом. Оскільки баріатричні хірургічні процедури є складними та пов'язані з потенційно серйозними ускладненнями, покриття зловживань операцією для схуднення стає дедалі складнішим і дуже дорогим. Таким чином, збільшені накладні витрати, пов’язані з хірургічним втручанням, призвели до того, що багато хірургів кидають HMO і приймають лише пацієнтів, які не мають покриття мережі. Пацієнти, які не перебувають у зоні покриття мережі, мають свободу вибору свого хірурга, але також, ймовірно, будуть платити частину плати хірурга "з власної кишені".

Ці нові кваліфікації надзвичайно продовжили термін очікування для пацієнтів, які шукають операцію для схуднення. Багато людей знеохочуються неодноразовими відмовами свого страхувальника і взагалі перестають шукати операції для схуднення. Інші перевізники, такі як Blue Cross Blue Shield у Флориді, застосували більш прямий підхід, просто взагалі відмовляючи в покритті. Незважаючи на те, що представники "Блакитного хреста" виклали ряд причин для рішення припинити охоплювати операції щодо схуднення, більшості спостерігачів здається зрозумілим, що основною причиною є висока вартість.

Збільшення витрат, пов’язаних із операцією з втрати ваги, швидше за все, змусить інших перевізників додати до своїх нових правил виключення щодо покриття цих операцій.

Що слід робити пацієнтам

Протягом періоду відкритого зарахування на медичне страхування, працівники, які мають можливість обрати своє медичне страхування із різноманітних страхових програм, повинні знати мову у своїй політиці щодо хірургічного втручання для схуднення. Задайте ці запитання:

Чи виключає політика все це разом?
Чи пропонується покриття хірургічного втручання лише за підвищених витрат для роботодавця?
Якщо пропонується, яка конкретна кваліфікація для охоплення?

У довгостроковій перспективі здається, що операція зі зниження ваги залишатиметься варіантом для майбутніх пацієнтів, які відповідають кваліфікації. Цілком ймовірно, що кваліфікація стане більш чітко визначеною, більш обґрунтованою та узгоджується зі знанням ефективності різних хірургічних процедур.