Клейковина та нейроімунологія

Візуалізація в медицині

Нейрохірургічна психіатрія

Клейковина та нейроімунологія. Рідкісні асоціації з Myasthenia Gravis та Literature Review

Франсіско Олівейра 1
http://orcid.org/0000-0002-5987-9940

1 Неврологічне відділення, Санта-Каса, Сан-Паулу, Бразилія. Амбулаторія неврологічних проявів системних захворювань

2 Амбулаторія нервово-м’язових захворювань

КЛЮЧОВІ СЛОВА: Целіакія; Клейковини; Міастенія; Аутоімунні захворювання

Целіакія (CD) - це аутоімунне розлад, що супроводжується різноманітними неврологічними проявами. У межах його клінічного спектру є чутливість до целіакії до глютену (NCGS), яка представляє клінічні симптоми, подібні до симптомів у пацієнтів з CD, але без гістопатологічних ознак ентеропатії при біопсії дванадцятипалої кишки. Обидва розлади мають позакишкові аутоімунні прояви. Однак він рідко асоціюється з міастенією (MG). У цій статті ми представляємо випадок із пацієнтом NCGS, у якого розвинулася периферична нейропатія, пов’язана з дефіцитом вітаміну В12, атаксія, пов’язана з глютеном, епілепсія та пізніше міастенія Гравіс.

S.V.B. - 34-річна жінка, яка народилася в Сан-Паулу, має неповний ступінь бакалавра з психології та є черницею. Дистальну парестезію у всіх чотирьох кінцівках, що супроводжувалась хронічною діареєю, вона почала проявляти, коли їй було 20 років, їй поставили діагноз NCGS. Через рік вона почала виявляти осьову та апендикулярну атаксію на додаток до генералізованих тоніко-клонічних нападів та тактильної гіпестезії праворуч. У відділенні неврології було проведено гіпотезу про атаксію, пов’язану з глютеном, епілепсією та вторинною периферичною нейропатією через дефіцит вітаміну В12 або NCGS. Магнітно-резонансна томографія головного мозку (МРТ) виявила атрофію мозочка, що відповідає клінічній картині. Після введення безглютенової дієти (GFD) вона частково покращила неврологічні та шлунково-кишкові симптоми. Рік тому у неї почали спостерігатися прогресуюча астенія, тетрапарезія, переважно проксимальна, задишка, дизартрія, диплопія, дисфонія та двосторонній пальпебральний птоз. Хороша терапевтична відповідь з піридостигміном. Їй поставили діагноз «Міастенія Гравіс». Вона вже використовувала преднізон та азатіоприн через шлунково-кишкові зміни.

Захворювання, пов’язані з глютеном, являють собою клінічний спектр проявів із загальним фактором - проковтуванням глютену. 1 Найвідомішим і найсерйознішим захворюванням спектру є CD, який також називають глютеночутливою ентеропатією. Діагностика NCGS проводиться на підставі клінічних доказів поліпшення симптомів, що супроводжуються DLG у пацієнтів без ознак ентеропатії при біопсії дванадцятипалої кишки. 2 І DC, і SGNC реагують на DLG, що свідчить про подібні фізіо/патофізіологічні механізми. 3 Неврологічні прояви ДК та СГНК подібні і трапляються у приблизно 10% пацієнтів. 3, 4 Серед найпоширеніших - периферична нейропатія у 30% випадків та мозочкова атаксія у 41% (див. Графік), імовірно пов’язані з аутоімунною участю. 2

У цьому контексті периферична нейропатія є переважно дистальною, сенсорною моторною, повільно прогресуючою та симетричною. Він не має визначеного унікального патофізіологічного механізму, але вважається, що брак вітамінів та поживних речовин не є єдиною причиною, і навіть може бути незначною причиною у більшості випадків, оскільки більшість пацієнтів не мають серйозної ентеропатії з синдромом мальабсорбції. 5 У наведеному випадку існує дефіцит вітаміну В12, незважаючи на відсутність ентеропатії, що могло сприяти появі невропатії. Існує припущення, що причини, пов’язані з перніціозною анемією, повинні збігатися внаслідок рефракції захворювання та розвитку різних імунно-опосередкованих захворювань. Крім того, згідно з літературою, синдром вільної мальабсорбції зустрічається лише у 30% пацієнтів, які не отримували лікування, і він не є важким у пацієнтів, які регулярно і добре контролюють відповідність терапевтичним нормам (як у випадку з нашим пацієнтом). Загалом існує думка, що нейропатія повинна бути опосередкована імунітетом так само, як атаксія, пов’язана з глютеном.

Атаксія зазвичай проявляється підступно, у середньому віці 53 роки, і випадки захворювання реєструються у педіатричних пацієнтів. У всіх постраждалих пацієнтів спостерігається атаксія ходи, і переважно в нижніх кінцівках. Менше 10% мають будь-який шлунково-кишковий симптом, лише 40% матимуть ознаки ентеропатії. Таким чином, атаксія має подібний розвиток з герпетиформічним дерматитом, який є шкірним захворюванням, викликаним глютеном, при цьому шлунково-кишкові симптоми не дуже помітні навіть за наявності ентеропатії.

У візуалізаційних дослідженнях центральної нервової системи 60% пацієнтів мають атрофію мозочка, але можна продемонструвати відхилення у спектроскопії зі зниженим співвідношенням N-ацетил аспартат/креатинін, що в першу чергу впливає на верміс мозочка у всіх них. Посмертні дослідження цих пацієнтів виявляють вогнищеве переродження клітин Пуркінге через кору мозочка, пов’язане з астроцитарним гліозом та дифузною інфільтрацією Т-клітин у білій речовині. Експериментальні дані свідчать про перехресну реакційну здатність між епітопами клітин Пуркінге (та інших частинок зернистого шару) та пептидами глютену. Така перехресна реактивність пояснюється антигліадиновими антитілами, але з посиленням доказів асоційованої участі антитіл проти трансглютамінази.

Трансглютаміназа 6 (TG6), експресована в тканинах мозку, описується як цільовий антиген у цих пацієнтів. Аутоантитіла проти TG6 відкидають після введення безглютенової дієти. Вони, ймовірно, проникають у центральну нервову систему, реагуючи з клітиною та зернистим Пуркіньє після порушення гематоенцефалічного бар'єру, спричиненого периваскулярними відкладеннями IgA. 6 Втрата клітин Пуркіньє після тривалого впливу глютену незворотна, так що лише рання діагностика та лікування можуть призвести до стабілізації або клінічного поліпшення. 6, 7

Є вказівки на те, що, хоча і рідко, з поширеністю 1 на 5000, міастенія (MG) може частіше виникати, коли також присутній CD. 3 Симптоми ураження нервово-м’язового з’єднання можуть дати діагностичний ключ до цієї рідкісної асоціації. 3, 8 Близько 13-22% хворих на МГ мають друге аутоімунне захворювання. Однак частіше це пов’язано з дерматоміозитом або поліміозитом, червоним вовчаком, хворобою Аддісона, синдромом Гійєна-Барре та ювенільним ревматоїдним артритом. 8 Ця комбінація не змінюється, коли ми проводили дослідження для пацієнтів з тимомою або без неї. Варто згадати, що серед трьох захворювань, найбільш пов’язаних з МГ: Дерматоміозит або поліміозит (запальний ідіопатичний міопатії), червоний вовчак, Системний червоний вовчак та хвороба Адісона регулюються гаплотипом HLA-B8-DR3. Необхідні додаткові генетичні дослідження, щоб визначити, чи поєднання цих умов обумовлене неоднорідністю між HLA, взаємодією між генами, що не є HLA, або факторами навколишнього середовища. 9

На додаток до перерахованих подій існує тісний взаємозв’язок між епілепсією та аутоімунними захворюваннями. 10, 11 Ця асоціація, здається, пояснюється запальною частиною основного захворювання, продемонстрованою послідовними гістопатологічними даними у рефрактерних пацієнтів, які перенесли операцію. 10, 12 Ретроспективне когортне дослідження, що використовує дані страхових компаній з більш ніж 2,5 мільйонами пацієнтів, виявило збільшення у 3,8 рази пацієнтів з аутоімунними захворюваннями. У цьому ж дослідженні було виявлено збільшення у 2,5 рази у дорослих із целіакією та у п’ять разів у пацієнтів із міастенією. Такі докази надалі створюватимуть нові терапевтичні варіанти. 10

Більшість досліджень неврологічних ускладнень при ентеропатії, як правило, пов’язані з целіакією та висвітлюють ураження центральної нервової системи. Однак відомо, що існує зв'язок з нейропатією, міопатією, міастенією, синдромом жорсткої людини (СФС) і, рідше, з целіакією. 2, 13

Холмс 14 провів описове дослідження, де частота невропатії становила 0,5%, а міопатії - 1,3%. У всіх випадках міопатія була наслідком остеомаляції, яка сьогодні є дуже незвичною для целіакії та має добру реакцію на лікування вітаміном D та дієтою без глютену. 13, 14

Недавнє дослідження показало запальну інфільтрацію клітин нервових корінців спинного мозку у пацієнта з целіакією та полінейропатією. 15 Найбільші серії до цього часу були пов’язані з Хаджівассіліу та співавт.16, які описали шість пацієнтів із сенсомоторною аксональною полінейропатією (з них двоє із чистою моторною нейропатією), пацієнт з множинною мононейропатією та пацієнт із синдромом Гійєна-Барре.

МАЛЮНОК 01 МРТ Мозок: сагітальний відповідно зважені FLAIR та T1 з гадолінієм, демонструючи атрофію мозочка, особливо вермісу.

Результати досліджень показують, що полінейропатія, асоційована з целіакією, є аксональною і вражає як рухові, так і чутливі волокна, з більшим болем і спекою у порівнянні з групою контролю. Цей висновок дає подальші докази того, що периферичні нервові волокна, навіть немієліновані волокна, були уражені у пацієнтів з целіакією. 13, 16

Між аутоімунними розладами існує значне перекриття, що відображає подібний патологічний механізм. У контексті целіакії вивчалася роль DLG у перебігу аутоімунних захворювань, і вона пов'язана з певним неврологічним поліпшенням або стабілізацією. Однак у літературі немає єдиної думки щодо клінічного перебігу цих осіб. У цьому випадку ми повідомляли про часткове клінічне поліпшення стану атаксії, невропатії та шлунково-кишкових симптомів, але контроль міастенії зумовлений використанням імунодепресивних препаратів та інгібіторів холінестерази. Повідомлень про цю асоціацію небагато, а знання про них обмежені. Краще розуміння буде мати вирішальне значення для встановлення більш цілеспрямованих та ефективних методів лікування.

1. Catassi C, Elli L, Bonaz B, Bouma G, Carroccio A, Castillejo G, et al. Діагностика чутливості до целіакії (NCGS): критерії експертів Салерно. Поживні речовини. 2015; 7 (6): 4966-77. [Посилання]

2. Hadjivassiliou M, Rao DG, Grìnewald RA, Aeschlimann DP, Sarrigiannis PG, Hoggard N, et al. Неврологічна дисфункція при целіакії та чутливості до целіакії до глютену. Am J Gastroenterol. 2016; 111 (4): 561-7. [Посилання]

3. Freeman HJ, Gillett HR, Gillett PM, Oger J. Целіакія у дорослих із позитивною міастенією gravis до антитіл до рецепторів ацетилхоліну. Світ J Gastroenterol. 2009; 15 (38): 4741-4. [Посилання]

4. Almeida Menezes M, Ribeiro Cabral VL, Lorena SS, Nucci A, Andrade Santana P, Queiroz Silva C. Рідкісна асоціація целіакії з міастенією у пацієнта з іншими імунними розладами: повідомлення про випадок. Rev Esp Enferm Dig. 2016; 108 (9): 586-8. [Посилання]

5. Hadjivassiliou M, Grünewald RA, Kandler RH, Chattopadhyay AK, Jarratt JA, Sanders DS, et al. Невропатія, пов’язана з чутливістю до глютену. J Neurol Нейрохірургічна психіатрія. 2006; 77 (11): 1262-6. [Посилання]

6. Mitoma H, Adhikari K, Aeschlimann D, Chattopadhyay P, Hadjivassiliou M, Hampe CS, et al. Консенсусна стаття: нейроімунні механізми мозочкових атаксій. Мозочок. 2016; 15 (2): 213-32. [Посилання]

7. Хаджівассіліу М, Девіс-Джонс Г.А., Сандерс Д.С., Грюневальд Р.А. Дієтичне лікування глютенової атаксії. J Neurol Нейрохірургічна психіатрія. 2003; 74 (9): 1221-4. [Посилання]

8. Nacu A, Andersen JB, Lisnic V, Owe JF, Gilhus NE. Ускладнення аутоімунних захворювань при міастенії: огляд. Аутоімунітет. 2015; 48 (6): 362-8. [Посилання]

9. Fang F, Sveinsson O, Thormar G, Granqvist M, Askling J, Lundberg IE та ін. Аутоімунний спектр міастенії: шведське популяційне дослідження. J Intern Med. 2015; 277 (5): 594-604. [Посилання]

10. Ong MS, Kohane IS, Cai T, Gorman MP, Mandl KD. Докази на рівні населення для аутоімунної етіології епілепсії. JAMA Neurol. 2014; 71 (5): 569-74. [Посилання]

11. Pengiran Tengah DS, Wills AJ, Holmes GK. Неврологічні ускладнення целіакії. Postgrad Med J. 2002; 78 (921): 393-8. [Посилання]

12. Ароніка Е, Кріно П.Б. Запалення при епілепсії: клінічні спостереження. Епілепсія. 2011; 52 (Додаток 3): 26-32. [Посилання]

13. Luostarinen L, Himanen SL, Luostarinen M, Collin P, Pirttilä T. Нервово-м’язові та сенсорні порушення у пацієнтів з добре вилікуваною целіакією. J Neurol Нейрохірургічна психіатрія. 2003; 74 (4): 490-4. [Посилання]

14. Холмс GKT. Неврологічні та психіатричні ускладнення при целіакії. У: Гоббі G, Андерманн F, Naccarato S, Banchini G, ред. Епілепсія та інші неврологічні розлади при целіакії. Лондон: Джон Ліббі; 1997. с.251-64. [Посилання]

15. Мюллер А.Ф., Доннеллі М.Т., Сміт К.М., Грундман М.Дж., Холмс Г.К., Тогілл П.Дж. Неврологічні ускладнення целіакії: рідкісна, але тривала проблема. Am J Gastroenterol. 1996; 91 (7): 1430-5. [Посилання]

16. Хаджівассіліу М, Чаттопадхяй А.К., Девіс-Джонс Г.А., Гібсон А, Грюневальд Р.А., Лобо А.Дж. Нервово-м’язовий розлад як ознака целіакії. J Neurol Нейрохірургічна психіатрія. 1997; 63 (6): 770-5. [Посилання]

Отримано: 24 жовтня 2017 р .; Прийнято: 07 січня 2018 року

ВІДПОВІДНИЙ АВТОР: Франциско Олівейра, відділення неврології, Санта-Каса в Сан-Паулу - SP, Rua Dr Cesario Mota Jr, 112 - Vila Buarque - Сан-Паулу - SP, Бразилія - ​​01221-020 - Тел .: (+55 11) 2670-7000. Електронна адреса: [email protected]

Це стаття з відкритим доступом, розповсюджена на умовах ліцензії Creative Commons Attribution, яка дозволяє необмежене використання, розповсюдження та відтворення на будь-якому носії за умови належного цитування оригінального твору.