Кератопластика

Доктор Мері Лоут, відгук доктора Коліна Тіді | Останнє редагування 24 березня 2016 р. | Відповідає редакційним рекомендаціям пацієнта

лікар

Професійні довідкові статті призначені для використання медичними працівниками. Вони написані британськими лікарями на основі дослідницьких даних, британських та європейських рекомендацій. Ви можете знайти одного з наших статті про здоров'я корисніше.


На лікування майже всіх захворювань вплинула пандемія COVID-19. NICE випустив рекомендації щодо швидкого оновлення стосовно багатьох з них. Ці вказівки часто змінюються. Будь ласка, відвідайте https://www.nice.org.uk/covid-19 щоб перевірити, чи існують тимчасові вказівки NICE щодо управління цим станом, які можуть відрізнятися від інформації, наведеної нижче.

Кератопластика

У цій статті
  • Передумови
  • Будова рогівки
  • Показання
  • Процедури
  • Ускладнення
  • Кератопротези

Синоніми: трансплантація рогівки, трансплантат рогівки

Популярні статті

Передумови

Кератопластика - це процедура, при якій аномальна тканина рогівки замінюється здоровою донорською рогівкою. Він проводився більше 100 років і був найпоширенішим та найуспішнішим із процедур трансплантації. З початку століть у лікуванні ендотеліальної хвороби рогівки було досягнуто значних успіхів. [1] Це може бути:

  • Повна товщина: заміщення всієї рогівки називається а проникаюча кератопластика.
  • Часткова товщина: заміщення лише частини рогівки є пластинчаста кератопластика.

Будова рогівки

Рогівка - це багатошарова структура, що складається (ззовні всередину):

Мнемоніка ABCDE - це:

Aзадній епітелій рогівки, Bмембрана Оумана, C.рогова строма, Dмембрана есцемета, Ендотелій.

Показання

Показаннями до проникаючої кератопластики (заміщення всієї рогівки) є: [3]

  • Оптичні показання - покращення гостроти шляхом заміни непрозорої або спотвореної тканини хазяїна чистою тканиною. Найпоширенішими показаннями є:
    • Псевдофакічна бульозна кератопатія.
    • Кератоконус.
    • Дегенерація рогівки.
    • Кератоглобус.
    • Дистрофія рогівки (наприклад, ендотеліальна дистрофія Фукса): вони становлять основну частину старшої групи пацієнтів).
    • Рубці через кератит або травму.
  • Тектонічні показання - для збереження цілісності рогівки у випадках витончення строми рогівки, перфорації рогівки або децеметоцеле (виразки, що поширюються в строму і оголюють мембрану Десцемета). [1]
  • Терапевтичні показання - це рідко, щоб видалити запалену тканину рогівки, яка не реагує на інші методи лікування.
  • Косметичні показання - де рогівка має білуватий або непрозорий відтінок через рубцювання.

Пластинчаста кератопластика показана для:

  • Опацифікація лише до третини товщини строми.
  • Захворювання краю рогівки, такі як витончення рогівки, повторний птеригій або лімбальні дермоїди.

Глибока пластинчаста кератопластика показана при захворюваннях передньої рогівки (ураження до 95%) із щадінням ендотелію, наприклад при хронічному запальному захворюванні (яке несе високий ризик відторгнення трансплантата: див. Розділ "Ускладнення" нижче).

Процедури

Кератопластика зазвичай робиться як денний випадок. Це може проводитися під місцевим або загальним наркозом і може передбачати ночівлю. Потрібно годину-дві, і подушечка буде накладена на око до першого післяопераційного огляду. Незвично для пацієнтів відчувати значний біль після операції (можна очікувати певний набряк та незначний дискомфорт).

Донорська тканина

Тканина донора збирається протягом 24 годин після смерті донора. Як і у випадку з усією трансплантацією, існують певні обмеження, щоб максимізувати позитивний результат; наприклад, спільно з іншими процедурами трансплантації, тканини не приймаються там, де загинула незрозуміла причина. При кератопластиці донори не можуть бути дуже молодими (рогівка дискета і може давати погані рефракційні результати), старше 70 років (є низький рівень клітин ендотеліальних клітин) або із внутрішньою хворобою очей або попередньою внутрішньоочною операцією.

Проникаюча кератопластика
Це починається з визначення розміру трансплантата (до операції) та підготовки донорського матеріалу. Тоді кроки:

  • Висічення хворої тканини хазяїна за допомогою трепфіну (решту вмісту земної кулі потрібно захистити).
  • Фіксація донорської тканини перерваними або безперервними нерассасывающимися швами (щоб забезпечити достатній час загоєння тканин).
  • Оздоблення: око наповнене в’язкопружною рідиною.

Зазвичай пацієнтові дають очні краплі з антибіотиками та пластир і виписують на наступний день.

Пластинчаста кератопластика
Це схожа техніка, але прищеплюється лише частина товщини рогівки. Цей метод забезпечує покращену тектонічну (структурну) цілісність, хоча процедура є технічно складною. Результат з точки зору оптичних характеристик може бути менш хорошим, ніж для заміни на всю товщину. [4]

Глибока передня пластинчаста кератопластика
Це передбачає видалення більшої частини передніх шарів рогівки (залишаючи позаду ендотелій та мембрану Десцемета) з більш складною послідовністю розсічення шару рогівки, трефінації та розміщення трансплантата. Ця методика застосовується у випадках помутніння передньої частини рогівки, рубців та ектатичних захворювань, таких як кератоконус. Процедура довша, ніж проникаюча кератопластика, але пов'язана зі зниженим ризиком відторгнення. [1]

Глибока пластинчаста ендотеліальна кератопластика (DLEK)
DLEK - це варіація, при якій заміщується лише ендотелій.

Есцеметна зачистка ендотеліальної кератопластики (DSEK)
DSEK отримав широке визнання. Він поєднує в собі спрощену техніку видалення дисфункціонального епітелію з рогівки хазяїна з мікродисекцією донорської тканини. Ендотеліальна кератопластика замінює ендотелій пацієнта трансплантованим диском задньої строми/мембрани Десцемета/ендотелію. Це зменшує ускладнення очної поверхні, як правило, порівняно з проникаючою кератопластикою.

Енцетеліальна кератопластика дескеметової мембрани (DMEK)
DMEK - це ще одна варіація DSEK, при якій ендотелій пацієнта замінюється трансплантованим диском мембрани/ендотелію Дескемета (DMEK). Це технічно більш складна процедура, але вона зменшує імунну опосередковану відторгнення шляхом трансплантації голого ендотелію та мембрани Десцемета без строми. Це полегшує потребу в довгострокових місцевих стероїдах як засіб проти відторгнення, а отже, також зменшує частоту вторинної глаукоми. [4, 5]

Примітка: DESK/DMEK революціонізували лікування розладів ендотелію рогівки. Хірургічне втручання може проводитися лише одним або двома швами (на відміну від проникаючої кератопластики). Пацієнти можуть відновити функціональний зір від днів до тижнів, на відміну від року у випадку проникаючої (повної товщини) кератопластики.

Післяопераційна медична допомога

Пацієнтам призначають місцеві краплі стероїдів/антибіотиків без консервантів, які поступово звужуються, але які можуть продовжуватися у низьких дозах протягом року або більше. Вони також можуть пройти курс мідріатики. Якщо вже існував кератит простого герпесу, може також бути пероральний курс ацикловіру. Пероральний ацетазоламід можна давати пацієнтам із супутньою глаукомою. [1]

Спостереження є частим, як правило, через 1, 7 і 28 дні, а також 2 - 3 місяці після цього. Зняття швів прогресує, якщо є перервані шви, і зазвичай завершується приблизно через 12 місяців після процедури. Згодом для деяких пацієнтів може знадобитися носіння контактних лінз.

Післяопераційна немедична допомога

Повернувшись додому, нормальне купання та душ можуть відновитись, але слід подбати, щоб протягом місяця не потрапляла вода в очі. Якщо око стає липким, рекомендується м’яке промивання охолодженою кип’яченою водою. На цей час також слід уникати макіяжу повік. Сонцезахисні окуляри можуть мінімізувати дискомфорт, але контактних лінз слід уникати принаймні протягом восьми тижнів. Дуже важливо, щоб пацієнт не натирав око на перших тижнях після операції. Пацієнту буде надано очний щиток, який слід носити протягом декількох тижнів, коли вони сплять, щоб уникнути ненавмисного розтирання.

Слід уникати плавання принаймні місяць. Слід уникати контактних видів спорту, доки хірургічна команда не схвалить їх. Легку роботу можна відновити через 2-3 тижні, а ручну - через 3-4 місяці. На водіння може вплинути зміна гостроти зору, і перед повторним запуском пацієнт повинен скористатися порадою команди. На відновлення корисного зору можуть знадобитися місяці або навіть більше.

Ускладнення [1, 3]

Якщо є підозра на будь-яке з ускладнень, перелічених нижче, направлення в той же день є обов’язковим.

  • Стійкі дефекти епітелію (тривалість> 2 тижні): симптоми та ознаки подібні до стирання рогівки.
  • Подразнення виступаючими швами: з’являється ефект червоних очей із пов’язаними відчуттями стороннього тіла. Не відволікайте повіки, оглядаючи око.
  • Витік рани: шукайте неглибоку передню камеру та проведіть тест Зейделя. Див. Окрему статтю „Огляд очей”.
  • Випадання райдужної оболонки (через операційну рану): пігментована маса в операційній рані з пов’язаною деформацією зіниці.
  • Увеїт: почервоніння очей, світлобоязнь, біль, поганий зір ± головні болі.
  • Підвищений внутрішньоочний тиск: див. Окрему статтю про закритокутову глаукому.
  • Кератит або ендофтальміт: рідко, але останній загрожує зору і тому надзвичайний.

Пізно:

  • Астигматизм (± потреба в контактних лінзах або рефракційній хірургії).
  • Повторність початкового процесу захворювання - це характерно для вірусного кератиту.
  • Пізнє відділення ран та проблеми, пов’язані з накладенням швів.
  • Глаукома.
  • Кістоїдно-макулярний набряк.

Додані ускладнення ендотеліальної кератопластики:

  • Зміщення донорської тканини, що вимагає репозиції («повторне переміщення»). Це частіше зустрічається з DMEK, ніж з DSEK. Складки в донорській тканині також можуть знизити якість зору, що вимагає ремонту.
  • Поступове зменшення щільності ендотеліальних клітин з часом може призвести до втрати ясності та вимагати повторення процедури.

Рання відмова від трансплантата

  • Зазвичай це відбувається до першого оперативного дня.
  • У інакше `` тихому '' оці є похмура рогівка (не червона, болюча тощо).
  • Зазвичай це пов’язано з неповноцінним ендотелієм донора або оперативною травмою.

Пізня відмова від трансплантата

  • Близько 50% відбувається протягом перших шести післяопераційних місяців, а переважна більшість - через рік.
  • Різні типи (ендотеліальний та епітеліальний) можуть давати різні клінічні картини.
  • Шукайте ознаки почервоніння очей, помутніння рогівки ± увеїту, пов’язаного зі зниженням гостроти зору.
  • Зазвичай це пов’язано з імунологічним відторгненням трансплантата.
  • Лікування проводиться за допомогою інтенсивних місцевих стероїдів ± періокулярних стероїдів ± системної імуносупресії.

Прогноз [1]

Поганий прогноз відзначається у пацієнтів з:

  • Додаткові проблеми рогівки, такі як васкуляризація або витончення периферики.
  • Асоційоване очне захворювання, таке як герпес, активне запалення або неконтрольована глаукома.

Пацієнти з трансплантацією ендотелію часто досягають найкращого виправленого зору в діапазоні 20/30-20/40, хоча деякі досягають 20/20. Оптична нерівність на інтерфейсі трансплантат/хост може обмежити зір нижче 20/20.

Кератопротези [3]

Це штучні імплантати рогівки. Вони застосовуються у пацієнтів, непридатних для кератопластики. Ця складна операція використовує власний корінь зуба та альвеолярну кістку пацієнта для підтримки протеза. Він виконується у два етапи з інтервалом у 2-4 місяці та обмежується пацієнтами з:

  • Двостороння сліпота з нормальною сітківкою та зоровим нервом.
  • Важка, виснажлива, але неактивна хвороба переднього сегмента (наприклад, хімічний опік).
  • Множинні, раніше невдалі трансплантати рогівки.
  • Пацієнти з хорошою мотивацією.

Близько 80% пацієнтів відчувають поліпшення зору; у тих, хто цього не робить, часто виявляється раніше існуюча дисфункція зорового нерва або сітківки.