Сімейна медицина

Джон О. Негер, доктор медицини
Резиденція сімейних практик у медичному центрі Valley, Рентон, штат Вашингтон

Сара М. Сафранек, MLIS
Бібліотека наук про здоров’я Вашингтонського університету, Сіетл

Список літератури

1. Салліван V, Денк П.М., Соннад С.С., Іглтон М.Дж., Вейкфілд Т.В. Лігування проти антикоагуляції: лікування поверхневого тромбофлебіту над кістками без ураження системи глибоких вен. J Am Coll Surg 2001; 193: 556-562.

2. Marchiori A, Verlato F, Sabbion P, et al. Високі та низькі дози нефракціонованого гепарину для лікування поверхневого тромбофлебіту гомілки. Проспективне, контрольоване, рандомізоване дослідження. Haematologica 2002; 87: 523-527.

3. Поверхневий тромбофлебіт, оброблений дослідницькою групою еноксапарину. Пілотне рандомізоване подвійне сліпе порівняння низькомолекулярного гепарину, нестероїдного протизапального агента та плацебо при лікуванні тромбозу поверхневих вен. Arch Intern Med 2003; 163: 1657-1663.

4. Belcaro G. Еволюція тромбозу поверхневих вен, обробленого дефібротидом: порівняння з низькими дозами підшкірного гепарину. Int J тканинна реакція 1990; 12: 319-324.

5. Becherucci A, Bagilet D, Marenghini J, Diab M, Biancardi H. [Вплив місцевого та перорального диклофенаку на поверхневий тромбофлебіт, спричинений внутрішньовенною інфузією]. Med Clin (Barc) 2000; 114: 371-373.

6. Мехта П.П., Сагар С, Каккар В.В. Лікування поверхневого тромбофлебіту: рандомізоване подвійне сліпе дослідження гепариноїдного крему. Br Med J 1975; 3: 614-616.

7. Vilardell M, Sabat D, Arnaiz JA, et al. Місцевий гепарин для лікування гострого поверхневого флебіту, вторинного до внутрішньовенного катетера. Подвійне сліпе, рандомізоване, контрольоване плацебо дослідження. Eur J Clin Pharmacol 1999; 54: 917-921.

8. Almenar L, Hernandez M, Gimeno JV, Palencia M, Algarra F. [Гепаріоноїди проти нітрогліцерину при лікуванні поверхневого флебіту]. Преподобна Клін Есп 1993; 193: 229-231.

9. Bergqvist D, Brunkwall J, Jensen N, Persson NH. Лікування поверхневого тромбофлебіту. Порівняльне дослідження між плацебо, кремом Гірудоїд та гелем піроксикаму. Енн Кір Гінекол 1990; 79: 92-96.

10. Фернандес Л. Поверхневий флебіт. UpToDate [онлайн-база даних]. Останнє оновлення 2 вересня 2003 р. Доступно за адресою: www.uptodateonline.com.

Для проксимального тромбозу підшкірних вен антикоагуляція є більш ефективною, ніж перев’язка вен (з або без позбавляючи) для запобігання глибокому венозному тромбозу (ТГВ) та легеневій емболії (ПЕ) (сила рекомендації [SOR]: C., якісний систематичний огляд насамперед серій справ).

Для пацієнтів з поверхневим венозним тромбофлебітом (СВТП), дистальним від підшкірної вени стегна, теноксикам (нестероїдний протизапальний засіб [НПЗЗ]) та гепарин з низькою молекулярною масою є такими ж ефективними для зменшення розширення та подальшого ТГВ при введенні разом із компресійна терапія (SOR: B, 1 рандомізоване контрольоване дослідження). Пероральні або місцеві НПЗЗ, місцевий гепарин та місцевий нітрогліцерин полегшують симптоми та швидкість розв’язання СВТП, спричинених інфузійними катетерами (SOR: B, менші, іноді суперечливі рандомізовані дослідження).

Підсумок доказів

Поверхневий тромбофлебіт відноситься до еритеми, болю, ущільнення та інших виявів запалення в поверхневих венах, як правило, внаслідок інфекції або тромбозу. Як правило, СВТП є локалізованою проблемою, але деякі СВТП нижніх кінцівок пов'язані з підвищеним ризиком ТГВ та ТЕЛА, особливо довгої підшкірної вени. Цей огляд не стосуватиметься тромбозу поверхневої вени стегна, частини глибокої венозної системи, яка вимагає повної терапії ТГВ. 1

Оскільки тромбоз підшкірних вен вище коліна пов'язаний з ТГВ та ТЕЛА, 1 систематичний огляд розглядав статті, що порівнювали антикоагуляцію (гепарин внутрішньовенно, а потім 6 тижнів до 6 місяців варфарину) та хірургічну перев'язку підшкірної вени (окремо або в поєднанні з позбавленням вен). або з зачищенням вен та перфоратором). 1 Огляд включав переважно серії справ із широко різними протоколами. На думку авторів, дані "свідчать про те, що медичне лікування антикоагулянтами дещо перевершує" хірургічне втручання для запобігання ТГВ та ТЕЛА. Однак найменше розширень СВТП сталося, коли перев'язку вен поєднували з позбавленням тромбованої вени та перериванням перфораторів.

У більш недавньому дослідженні пацієнти, рандомізовані на підшкірний гепарин по 12500 одиниць двічі на день протягом тижня з наступним 10000 одиниць два рази на день, мали менше судинних ускладнень проксимального тромбозу підшкірних вен, ніж у тих, хто отримував гепарин при 5000 одиниць двічі на день (6/30 у низькому -дозова група та 1/30 у групі високих доз; P 2 У жодної групи не було ускладнень кровотечі.

В одному великому подвійному сліпому рандомізованому контрольованому дослідженні порівнювали теноксикам (НПЗЗ, доступний у Канаді, подібний до піроксикаму), еноксапарин (Ловенокс) та плацебо протягом 8-12 днів у 427 пацієнтів із СВТП ноги розміром 5 см і більше. 3 Пацієнти також отримували компресійний шланг. Пацієнтів, які потребували негайної антикоагуляції або перев’язки вен, було виключено. Протягом 3 місяців у 35% пацієнтів, які приймали плацебо, розвинулось розширення або рецидив СВТП або ТГВ порівняно з 16% - 17% лікуваних пацієнтів (NNT = 6). Не було суттєвої різниці в результатах між підшкірним еноксапарином у фіксованій (40 мг/добу) або скоригованій дозі (1,5 мг/кг) або 20 мг/добу перорального теноксикаму. У невеликому рандомізованому дослідженні (n = 40) внутрішньом’язовий дефібротид забезпечував краще вирішення симптомів, ніж низькі дози гепарину, для пацієнтів з неускладненим SVTP ноги. 4

Щодо інфузійного SVTP, рандомізоване контрольоване дослідження з 120 пацієнтів виявило, що пероральний та місцевий диклофенак ефективні для зменшення симптомів (NNT = 3), хоча пероральний диклофенак мав значно більше побічних ефектів з боку шлунково-кишкового тракту (кількість, необхідна для заподіяння шкоди = 3 при диспепсії). Дві подвійні сліпі дослідження місцевого гепарину показали, що він перевершує плацебо у зменшенні симптомів та прискоренні загоєння. 6,7

У більш масштабному дослідженні (n = 126) 44% пацієнтів, які отримували 1000 МО/г гепаринового гелю 3 рази на день, не мали симптомів через 1 тиждень, порівняно з 26% для плацебо (NNT = 6). 7 Рандомізоване дослідження інфузійного СВТП (n = 100) виявило, що 2% нітрогліцериновий гель усуває біль за 50 годин проти 72 годин при місцевому гепарині (P 8 Невелике, малопотужне подвійне сліпе дослідження місцевого гепарину, піроксикаму гелю та плацебо (від 22 до 24 пацієнтів у кожній групі лікування) не виявило ефективності жодної терапії. 9

Рекомендація від інших

Для SVTP ноги, яка не включає проксимальну підшкірну вену, До дати рекомендує компресійні та пероральні НПЗЗ, зазначаючи, що НПЗЗ є недорогими, допомагають контролювати симптоми і, здається, порівнянні з низькомолекулярним гепарином при обмеженні ускладнень. 10

Ті, у кого симптоми стегна потребують більш пильного спостереження, більш агресивної терапії
Джеймс Л. Грінвальд, доктор медицини
SUNY Upstate Medical University, Сіракузи, Нью-Йорк

У моїй практиці часто зустрічаються пацієнти з червоною, набряклою, хворобливою кінцівкою. Я бачу це серед пацієнтів із венозним застоєм через ожиріння, старіння та варикозне розширення. Я знаходжу готовий доступ до аналізу крові на D-димер, а венозний допплер може допомогти мені виключити ТГВ. У підсумку я лікую багатьох з цих пацієнтів як НПЗЗ, так і антистафілококовим антибіотиком через відсутність впевненості у диференціації поверхневого флебіту від целюліту.

Рідше спостерігається флебіт верхніх кінцівок. Це може відбуватися із затримкою через кілька днів після внутрішньовенної терапії. Характеристика на іспиті - вузлиста, червона, мотузкова хвороблива структура, що співвідноситься з ходом базилічної або головної вени.

Цей огляд мені корисний; це підсилює те, що пацієнти, яких я бачу з симптомами стегна, потребують більш ретельного спостереження та більш агресивної терапії з антикоагуляцією, незалежно від того, що показує допплер. Зазвичай я відкладаю антикоагулянтну терапію для інших пацієнтів, доки вони не покращать при випробуванні НПЗЗ та компресії. Актуальні гепарин та нітрогліцериновий гель є новими для мене терапіями, і, схоже, варто їх вивчити для пацієнта, який не покращується. Під час швидкого пошуку місцевого гепарину я не зміг знайти джерело в США, і він не використовується локально.

Доказові відповіді від Мережі запитів сімейних лікарів