Як зробити відкриту гемороїдектомію під місцевою анестезією та її порівняння із спинномозковою анестезією

Ханіш Бансал

1 хірургічне відділення 4, кафедра загальної хірургії, Медичний коледж С.М.С., Джайпур, штат Раджастан, Індія

3 Кафедра загальної хірургії, 10-b udham singh nagar, Лудхіана, Пенджаб 141001 Індія

Радж Камал Єнав

1 хірургічне відділення 4, кафедра загальної хірургії, Медичний коледж С.М.С., Джайпур, штат Раджастан, Індія

Раджендра Мандія

1 хірургічне відділення 4, кафедра загальної хірургії, Медичний коледж С.М.С., Джайпур, штат Раджастан, Індія

Радєєв Ядав

2 Кафедра громадської медицини, Медичний коледж С.М.С., Джайпур, Раджастан, Індія

Анотація

Щоденна відкрита гемороїдектомія під місцевою анестезією (ЛА) може бути найбільш ефективним підходом до гемороїдектомії. Ми описуємо техніку для хірурга для самостійного введення місцевої анестезії при відкритій гемороїдектомії, а також порівнюємо результат та клінічні перспективи гемороїдектомії під місцевою анестезією з такою після відкритої гемороїдектомії під спінальною анестезією (SA). Методика: 50 пацієнтів з гемороєм III/IV ступеня та гемороєм II ступеня, що не реагували на консервативне лікування, були рандомізовані до LA (5 ступеня II, 15 ступеня III та 5 ступеня IV) та SA (7 ступеня II, 14 ступеня III та 4 ступеня IV ). Потім оцінку проводили за оцінками болю (використовуючи шкалу чисельних оцінок, NRS через 30 хвилин, 90 хвилин, 6 годин та 24 годин) та післяопераційне знеболення. Вторинними результатами були такі ускладнення, як затримка сечі, післяопераційний головний біль та хірургічні ускладнення, а також загальне перебування. Середні показники болю були порівнянними в обох групах лікування протягом усього періоду дослідження, за винятком 6 годин, де було значно вищим (p Ключові слова: Геморойдектомія, денний догляд, місцева анестезія, інтерсфінктер

Вступ

Відкрита гемороїдектомія традиційно розглядається як болюча процедура. Більшість операцій проводяться під загальним або регіонарним наркозом. Удосконалення мультимодальної та попереджувальної аналгезії, впровадження зшитої анопексії та вдосконалення консультування пацієнтів призвели до збільшення кількості гемороїдектомій у дитячому саду. Подальшим розвитком техніки є відкрита гемороїдектомія в дитячому саду під місцевою анестезією. Існує небагато рандомізованих контрольованих досліджень, що підтверджують його звичайне використання.

Ми описуємо техніку для хірургів для самостійного введення місцевої анестезії при відкритій гемороїдектомії, а також порівнюємо результат та клінічні перспективи гемороїдектомії під місцевою анестезією (LA) з такою після відкритої гемороїдектомії під спінальною анестезією (SA).

Матеріал і техніка

Це рандомізоване клінічне дослідження було схвалено місцевим комітетом з етики досліджень.

Було визначено право участі у дослідженні, і за допомогою комп'ютерних випадкових чисел 50 пацієнтів піддавалися одному виду анестезії, або спинномозковій, або місцевій (25 пацієнтів під місцевою та 25 пацієнтів під спінальною анестезією) в період з липня 2009 р. По грудень 2010 р.

Інформована письмова згода була отримана від усіх пацієнтів. Всім хворим було внесено до звичайного загального хірургічного списку та використано один і той же операційний зал. Усі відібрані пацієнти орієнтувались на використання числової шкали оцінок (NRS) для опису свого післяопераційного болю.

У дослідження були включені пацієнти з гемороєм III/IV ступеня та гемороєм II ступеня, які не реагували на консервативне лікування та не мали алергії на ксилокаїн/бупівакаїн в анамнезі.

З дослідження були виключені такі пацієнти: пацієнти з асоційованим аноректальним абсцесом, пацієнти, які мали симптоми доброякісної гіпертрофії передміхурової залози або обструкції шийки сечового міхура, пацієнти з нейропсихотичним розладом, пацієнти, непридатні до операції (наприклад, коагулопатія або цироз печінки), та пацієнти, які отримували аспірин.

Всім пацієнтам давали чітку рідку дієту за 24 години до операції, нуль через рот за 6 годин до операції та за одну ректальну клізму в день операції вранці. Всі гемороїдектомії виконував один і той же хірург, використовуючи відкритий метод Міллігана – Моргана в положенні літотомії. Пацієнтам, яким вводили місцеву анестезію, вводили внутрішньовенну канюлю, але без підключення внутрішньовенних трубок та внутрішньовенних рідин не вводили.

Коктейль місцевої анестезії, 20 куб.см, що складається з 0,5% бупівакаїну гідрохлориду з 2% адреналіну та лігнокаїну гідрохлориду, вводили навколо анальної шкіри за допомогою голки 25G. Потім лівий вказівний палець був введений як напрямний в анальний канал. Права рука вставила шприц із голкою 21G, що містить той самий розчин, у міжсфінктерну площину з чотирьох сторін заднього проходу (рис. 1). Наступило негайне повне розслаблення обох сфінктерів. Після цього процедуру проводили за стандартною методикою Міллігана – Моргана.

Місце для введення місцевої анестезії

Після видалення геморою місцево застосовували 2% -ний ксилокаїновий гель і робили стандартну суху пов'язку, жодної упаковки не розміщували всередині анального каналу. Усі пацієнти оцінювались з різними інтервалами та отримували пероральне знеболення у вигляді перорального трамадолу на основі SOS. Після виписки кожному пацієнтові давали стандартну упаковку ліків, що містять пероральний трамадол, пероральний офлоксацин плюс орнідазол, 5% лігнокаїнову мазь і розчин лактулози та інструкції для теплих сидельних ванн з наступного дня вранці. Всім пацієнтам, що виписуються, було повідомлено про ймовірні ризики реакційного крововиливу, вторинного крововиливу та незначного минущого порушення континенції. Хірургічна команда завжди була доступна за телефонами, і пацієнтам було наказано звертатися до лікарні на випадок надзвичайних ситуацій. За пацієнтами, оперованими під місцевою анестезією, спостерігали через 30 хв, 90 хв і 6 год у лікарні, а потім через 24 год по телефону, а післяопераційний біль оцінювали за допомогою бальної системи: оцінка 0 (без болю), оцінка 1 (легка біль), оцінка 2 (помірний біль) та оцінка 3 (сильний біль) (рис. 2).

Оцінка болю за допомогою NRS

Помірний біль включає NRS 1–3, помірний біль включає NRS 4–6, а сильний біль включає NRS 7–10.

Післяопераційне знеболення було класифіковане як відмінне, якщо не потрібен анальгетик (трамадол), задовільне, якщо потрібна одна доза, і погане, якщо потрібні дві або більше дози.

Статистичний аналіз

Статистичний аналіз проводили з використанням версії Medcalc 11.5.1.0 для біостатистики. Якісні дані були зведені у відсотках, тоді як кількісні дані виражались як середнє значення та стандартне відхилення. За допомогою t-критерію Стьюдента було встановлено значення різниці для даних на числовій шкалі, а критерію Манна – Уїтні для даних на порядковій шкалі (числова шкала оцінок). Для якісних даних для різниці пропорцій використовували тест хі-квадрат.

Результати

Групи LA та SA були подібними щодо віку, розподілу статі, ступенів та клінічного стану (Таблиця 1).

Таблиця 1

Місцеве значення ± SDSpinal ± SDMeanP

Середній вік	43,56 ± 12,02	43,20 ± 12,44	0,85 а
Чоловіча Жіноча	23/2	23/2	1000 б
II/III/IV клас	15.05.15	14.07.4	1000 б
Кровотеча	3	2	1000 б
Випав	15	14	1000 б
Тромбоз	1	2	1000 б
Запор	21	19	0,724 б

студентський t-тест

b Тест на хі-квадрат

Таблиця 2

Оцінки післяопераційного болю

Медіана оцінок болю ЛокальнаСпінальнаP значення a

30 хв	0	0	0,205
90 хв	1	1	0,286
6 год	0	1	0,035 (тест Манна – Уітні

Таблиця 3

Хі-квадрат = 11.600 при 2 ° свободи; Р = 0,003

Деякі післяопераційні ускладнення, такі як затримка сечі та післяопераційний головний біль, спостерігались виключно в групі спінальної анестезії (табл. 4). У одного з пацієнтів групи спинальної анестезії в післяопераційному періоді була ранова інфекція, яка успішно зажила при консервативному лікуванні. Післяопераційні результати були задовільними в обох групах, і жоден з пацієнтів не мав жодного рецидиву, стриктури, випадання або нетримання через 3 місяці спостереження.

Таблиця 4

LA група (число) SA група (число) P значення

Крововилив	2	3	1000 а
Інфекція	0	1 (4%)	-
Гіпотонія	0	4 (16%)	-
Головний біль	0	6 (24%)	-
Затримка сечі	0	9 (36%)	-

тест на хі-квадрат

Середній час між анестезією та проходженням сечі був значно вищим у пацієнтів, оперованих під спинномозковою анестезією, порівняно з пацієнтами, оперованими під місцевою анестезією. Середнє перебування в лікарні було значно довшим у пацієнтів, оперованих під спінальною анестезією (табл. 5). Жодного з пацієнтів не довелося приймати повторно з будь-якими скаргами.

Таблиця 5

Післяопераційне перебування та середній час евакуації сечового міхура

LA група (години) SA група (години) Значення P

Час евакуації сечового міхура	1,5 ± 1,12	8,12 ± 4,17	a
Післяопераційне перебування	6,08 ± 0,27	32,64 ± 11,7	a

студентський t-тест

Обговорення

Геморойдектомія передбачає операцію на чутливій анодермі, яка багата нервовими закінченнями. Запропоновано кілька можливих способів зменшення болю та дискомфорту, включаючи використання мультимодальних анальгетиків, обмеження хірургічного втручання лише одним гемороєм, уникання закритої методики, ректальне застосування метронідазолу, попереджувальне знеболення, каудальний блок, передопераційну лактулозу, пудендал, промежину блоків, степлерована анопексія та доплерографічна перев’язка гемороїдальних артерій.

Проте сшита анопексія пов’язана з терміновістю калових мас, тенезмами та болем, і повідомлялося про випадки перфорації прямої кишки та кровотечі [1]. Відкрита гемороїдектомія продовжує залишатися безпечним способом висічення геморою.

Денна хірургія надзвичайно розширилася в розвинених країнах, і багато загальних хірургічних операцій можна безпечно робити як денні процедури. Геморойдектомія може проводитися під загальним наркозом; однак можуть бути ускладнення в результаті загальної анестезії разом із супутніми захворюваннями в похилому віці. Каудальна або спинномозкова анестезія використовувалася як альтернатива загальній анестезії при операції на геморої, проте всі вони потребують кваліфікованого анестезіолога та мають численні відомі ускладнення [2].

Місцева анестезія з блоками перианального та анального каналів забезпечує адекватну тривалість та глибину анестезії та призводить до чудового розслаблення анального каналу [3].

Лігнокаїн забезпечує чудове початкове полегшення болю, а адреналін зменшує кровотечу в операційному полі завдяки звуженню судин. Лігнокаїн з адреналіном забезпечує достатньо часу не тільки для гемороїдектомії, але й для транспортування додому [4].

Амбулаторна обстановка в поєднанні з перианальною блокадою та відсутністю внутрішньовенного введення рідини дозволяє проводити аноректальну операцію з дуже низькою частотою затримки сечі, як це було у нашому дослідженні [5]. Спинномозкова або каудальна анестезія та пудендальні (іхіоректальні) нервові блокади можуть спричинити затримку сечі з повідомленнями про частоту захворювання від 10 до 17%. З огляду на цю потенційну проблему, в даному дослідженні оцінювали лише перианальну блокаду, і жоден пацієнт, оперований під місцевою анестезією, не мав затримки сечі.

У цьому дослідженні місцева гемороїдектомія мала тенденцію до нижчих показників болю, ніж під час спінальної анестезії, і ця різниця зберігалася протягом усього часу після операції зі статистично значущою різницею через 6 год.

Дослідження 51 пацієнта в Університетській лікарні, Бразилія, в якому амбулаторну гемороїдектомію проводили під місцевою анестезією, прийшло до висновку, що пізні ускладнення не суттєво відрізняються, а оцінювані витрати на лікарні значно нижчі [6].

Інше дослідження відділу колоректальної хірургії, Університетська лікарня Лінчепінга, Швеція, в якому 30 пацієнтів з проктологічними розладами погоджувались на амбулаторну (n = 29) або госпіталізовану (n = 1) операцію з місцевою перианальною блокадою. і ефективний як єдиний метод знеболення для проктологічних операцій [7].

Деякі негативні коментарі стосувались болю при введенні голки, печіння та відчуття тиску. Дослідження з використанням евтектичного лігнокаїну/прилокаїну (EMLA) перед ін’єкцією для гемороїдектомії не покращило жодного з цих симптомів. Хоча амбулаторна гемороїдектомія під місцевою анестезією, як правило, добре переносилася, не було статистично значущої різниці між кремом EMLA та плацебо для зменшення болю під час інфільтрації анестетиком [8].

Передопераційне консультування та адекватна інформація про очікуваний післяопераційний перебіг після гемороїдектомії мають важливе значення для успішного результату, оскільки вони служать для мінімізації страху перед невідомим. У цьому дослідженні передбачуваний оперативний та післяопераційний курс був особливо підкреслений, і це може пояснити розумну відповідність дослідженню.

Висновок

Місцева анестезія - це альтернативний спосіб анестезії, який хірурги можуть безпечно проводити самостійно. У нашому дослідженні гемороїдектомія під місцевою анестезією була пов'язана з коротшим перебуванням у лікарні, зниженням показників болю та нижчими післяопераційними ускладненнями, що підтверджує рутинне використання місцевої анестезії для гемороїдектомії.