Як я ставлюсь коротко: управління посттромботичним синдромом

Анат Рабінович, доктор медичних наук, Медичного центру Університету Сорока при Університеті Бен-Гуріона в Негеві в Ізраїлі та Сьюзен Р. Кан, доктор медичних наук, магістр, Центру клінічної епідеміології та кафедри медицини Університету Макгілла в Монреалі обговорили, як керувати посттромботичним синдромом, хронічним ускладненням тромбозу глибоких вен. Нижче ми підсумовуємо їх підхід.

Цей матеріал було перероблено з "Як я лікую посттромботичний синдром", опублікованого у випуску Blood від 17 травня 2018 року.

Швидкі факти

Посттромботичний синдром (ПТС) - це форма хронічної венозної недостатності, яка розвивається приблизно у 20-50 відсотків людей, які перенесли тромбоз глибоких вен (ТГВ).
Основними факторами ризику ПТС є анатомічно великий ТГВ, повторний іпсилатеральний ТГВ, ожиріння та старший вік.
Симптоми ПТС різняться і включають важкість, втома, набряк, свербіж, судоми, парестезію та венозну кульгавість. Симптоми посилюються з активністю та покращуються під час відпочинку, але посилюються протягом доби.
Діагностику ПТС слід відкласти на 3-6 місяців після ТГВ, як тільки початковий біль та набряк пройдуть.
Для пацієнтів із встановленим ПТС варіанти лікування включають еластичні компресійні панчохи (ЕКС), фізичні вправи та модифікацію способу життя; проте ефективність ECS є суперечливою. Пацієнти з рефрактерною або важкою формою ПТС можуть піддаватися хірургічним або ендоваскулярним втручанням.

Посттромботичний синдром (ПТС) - це форма хронічної венозної недостатності (ХВН) з різними клінічними проявами, починаючи від мінімального дискомфорту і закінчуючи хронічним болем. ПТС все частіше визнається частим наслідком тромбозу глибоких вен (ТГВ), що вражає від 20 до 50 відсотків пацієнтів.

PTS представляє значне економічне навантаження та рівень захворюваності. Загальні витрати на лікування ПТС (включаючи дослідження візуалізації, лабораторні дослідження та тестування на патологію, заявки в аптеки та госпіталізацію - які є основними чинниками витрат) набагато вищі серед пацієнтів із ТГВ, які розвивають ПТС, порівняно з тими, хто цього не робить. Опитування також показали, що якість самоповідомлення пацієнтів, пов'язана зі здоров'ям, була нарівні з людьми, які живуть із важким хронічним діабетом або застійною серцевою недостатністю.

Враховуючи цей тягар, рання діагностика та лікування ПТС є надзвичайно важливими для збереження якості життя пацієнтів, пов’язаних зі здоров’ям.

Що викликає PTS?

Вважається, що ПТС розвивається після ТГВ через початок амбулаторної венозної гіпертензії, що призводить до зменшення перфузії литкових м’язів та збільшення проникності тканин, спричинюючи хронічний набряк, гіпоксію тканин, прогресуючу дисфункцію литкового насоса, підшкірний фіброз і, зрештою, виразку шкіри.

ТГВ призводить до хронічної венозної гіпертензії за допомогою двох основних механізмів: клапанного рефлюксу та залишкової венозної обструкції. ТГВ також викликає пошкодження клапана, спричинене запаленням, у залучених сегментах.

Ознаки та симптоми ПТС

Ознаки, симптоми та тяжкість ПТС різняться від пацієнта до пацієнта: від мінімального дискомфорту до сильного хронічного болю, невідступного набряку та виразки ніг (ТАБЛИЦЯ 1). Вони, як правило, погіршуються з активністю та покращуються під час відпочинку. Інтенсивність симптомів, як правило, зростає протягом дня і може з часом зростати і слабшати.

Симптомами ПТС є тяжкість ніг, втома, набряк, свербіж, судоми, парестезії та кульгавість вен (кульгання та/або біль через неадекватний венозний дренаж з ніг). Ознаки ПТС включають дерматологічні прояви, такі як почервоніння, гіперпігментація та потовщення шкіри.

Кожен симптом самостійно оцінюється пацієнтом, а кожен клінічний ознака клініцистом оцінюється як 0 (відсутній), 1 (легкий), 2 (середній) або 3 (важкий), за винятком виразки, яка позначена як присутня або відсутній. Загальний бал від 0 до 4 вказує на відсутність ПТС, а бал> 4 - ПТС: легкий = 5-9; помірний = 10-14; важкий> 14 або наявність виразки.

Діагностика ПТС

Не існує об’єктивного діагностичного тесту на ПТС, який в основному діагностується за клінічними ознаками у пацієнта з проявами ХВН та попереднім епізодом ТГВ протягом попередніх трьох місяців. Однак

Міжнародне товариство з тромбозів та гемостазу рекомендує провести дві послідовні оцінки за шкалою Вільяльти, клінічною шкалою, розробленою спеціально для ПТС: перша достатня для постановки діагнозу, а друга оцінка через три місяці вимірює ступінь та тяжкість (ТАБЛИЦЯ 2).

Також не існує конкретного рекомендованого обмеження часу після ТГВ для діагностики ПТС. Оскільки початковий біль і набряк, пов'язані з гострим ТГВ, можуть зайняти кілька місяців, діагноз ПТС повинен бути відкладений принаймні до закінчення гострої фази (приблизно від 3 до 6 місяців) після ТГВ.

Прогнозування PTS

Фактори ризику ПТС до кінця не вивчені, що ускладнює прогнозування того, у яких пацієнтів розвинеться ПТС. Однак останні дослідження покращили наше розуміння епідеміології, факторів ризику та профілактики ПТС, і ми виявили кілька клінічних та біологічних факторів, які впливають на ризик.

Фактори ризику, очевидні на момент діагностики ТГВ

Ризик ПТС у два-три рази вищий у пацієнтів, у яких розвивається проксимальний ТГВ (особливо із ураженням клубової або загальної стегнової вени), порівняно з тими, у кого розвивається дистальний ТГВ. Існуюча первинна венозна недостатність також збільшує ризик ПТС удвічі. Інші фактори ризику включають індекс маси тіла (ІМТ) понад 30 кг/м 2 і старший вік.

У нашій клініці ми використовуємо правило клінічного прогнозування ПТС у пацієнтів із першим проксимальним ТГВ, що включає такі фактори високого ризику на момент діагностики ТГВ: індекс ТГВ в клубовій вені, ІМТ ≥35 кг/м 2 та важкий гострі симптоми та ознаки ТГВ.

Фактори ризику, пов'язані з лікуванням ТГВ

Недостатня або субтерапевтична антикоагуляція агоністами вітаміну К (VKA) протягом перших трьох місяців після ТГВ була пов’язана з підвищеним ризиком ПТС. Низькомолекулярні гепарини можуть бути ефективнішими, ніж VKA, для профілактики ПТС, і досі незрозуміло, чи є лікування ДГТ новими прямими пероральними антикоагулянтами ефективнішим, ніж VKA для профілактики ПТС.

На даний момент недостатньо даних про захисну здатність різних антикоагулянтів, тому можливий кращий захист від ПТС сам по собі не є вагомою причиною вибору одного з наявних парентеральних або пероральних антикоагулянтів над іншим.

Наступні фактори мають незначний вплив або взагалі не впливають на ризик розвитку ПТС: стать, спровокований чи не спровокований ТГВ та спадкова тромбофілія.

Фактори ризику, очевидні під час спостереження після гострого ТГВ

Іпсилатеральний рецидив ТГВ збільшує ризик ПТС у чотири-шість разів. Постійні венозні симптоми та ознаки через місяць після гострого ТГВ також збільшують ризик подальшого ПТС.

Маркери запалення, пов’язані з вищим ризиком ПТС, включають: С-реактивний білок; інтерлейкін (IL) -6, IL-8 та IL-10; молекула міжклітинної адгезії (ICAM) -1; і вищі рівні матричної металопротеїнази (ММП) -1 та ММП-8, вимірювані в різні моменти часу після діагностики ТГВ. Прогностичне значення рівнів D-димеру не встановлено.

Запобігання ПТС

Пацієнти з декількома факторами ризику в будь-який момент діагностики ТГВ та подальшого спостереження повинні ретельно контролюватися на наявність ознак ПТС. Для пацієнтів, які перебувають на лікуванні VKA, рекомендується суворий міжнародний моніторинг нормованого співвідношення, особливо протягом перших трьох місяців після ТГВ.

Оскільки повторний іпсилатеральний ТГВ є важливим фактором ризику для ПТС, запобігання повторному ТГВ шляхом забезпечення оптимальної та належної тривалості антикоагуляції для початкового ТГВ є важливою метою управління.

Еластичні компресійні панчохи (ECS) могли б зіграти певну роль у запобіганні ПТС, але дані суперечливі. У світлі наявних доказів та міжнародних рекомендацій щодо консенсусу ми не призначаємо звичайно ЕКС усім пацієнтам із ТГВ, натомість ми призначаємо випробування 20-30 мм рт.ст. або 30-40 мм рт.ст. нижче коліна пацієнтам, які мають залишковий набряк ніг або дискомфорт після проксимального або дистального ТГВ. Ми відстежуємо симптоми і продовжуємо ECS до тих пір, поки пацієнт отримує симптоматичну користь або здатний їх терпіти. Щоб максимізувати користь, пацієнтів слід проінформувати про те, як застосовувати та використовувати ECS та про важливість дотримання.

Оскільки запалення може сприяти розвитку ПТС, препарати з протизапальними властивостями можуть мати профілактичний вплив на ПТС, але для цього необхідне дослідження в рандомізованих контрольованих дослідженнях.

На додаток до оптимальної антикоагуляції, раннє видалення згустків, таке як катетерний тромболіз (CDT) або фармакомеханічний CDT, може розглядатися для деяких пацієнтів, у тому числі з тяжким ТГВ, у яких порушено артеріальне кровообіг, оскільки CDT, ймовірно, пов'язаний з меншим ризиком серйозних кровотеч, ніж системний тромболізис. CDT також можна розглядати в кожному конкретному випадку у пацієнтів молодше 65 років із великим гострим проксимальним ТГВ, які мають хороший функціональний статус та низький ризик кровотечі.

Лікування ПТС

Мало стратегій лікування встановленого ПТС вивчали в добре продуманих клінічних випробуваннях, тому бракує доказових методів управління.

Загальноприйнятою клінічною практикою є продовження антикоагуляції у пацієнтів із ПТС, проте немає єдиної думки щодо значення подовження антикоагуляції понад тривалість, рекомендовану для лікування ТГВ, у пацієнтів із встановленим ПТС. Також непевно, чи наявність ПТС збільшує ризик іпсилатеральної рецидивуючої венозної тромбоемболії після припинення антикоагуляції.

Вправи та спосіб життя

Дані невеликих досліджень свідчать про те, що тренувальні вправи (орієнтовані на збільшення сили ніг, гнучкість ніг та загальну серцево-судинну форму) зменшували тяжкість ПТС та покращували якість життя.

Інші модифікації способу життя включають:

сприяння венозному поверненню, уникаючи сидячого способу життя
підняття ніг сидячи або в ліжку, лежачи
уникаючи тривалого впливу тепла
підтримання ваги тіла, що не є небезпечною
використання зволожуючого крему, щоб уникнути сухості шкіри та подальшого руйнування шкіри

Як зазначалося раніше, ECS є наріжним каменем управління ПТС, хоча їх використання базується в основному на екстраполяції досвіду пацієнтів із первинною ХВН. Початкове терапевтичне випробування ЕКС довжиною до колін від 20 до 30 мм рт. Ст. Може супроводжуватися посиленням трикотажу (30-40 або 40-50 мм рт. Ст.), Якщо панчохи нижчого тиску неефективні. Для пацієнтів з важкими симптомами, що не реагують на ECS, рекомендується випробування пристрою для допомоги у поверненні вен (наприклад, Venowave). Періодична пневматична компресія також є варіантом для пацієнтів з помірними та важкими симптомами.

До веноактивних препаратів, які розглядалися для лікування ПТС, належать рутозиди, дефібротид та гідросмін. Однак мета-аналіз, що оцінює ефективність цих препаратів для ПТС, виявив низькоякісні докази, що підтверджують їх використання. Крім того, немає жодних доказів того, що використання діуретиків ефективно для лікування набряку, пов'язаного з ПТС.

Венозна виразка

Пацієнтами, у яких розвиваються важкі ПТС та венозні виразки ніг, повинна керувати мультидисциплінарна команда, що включає лікаря-терапевта, дерматолога, судинного хірурга та медсестру з догляду за ранами. Виразки, пов'язані з ПТС, зазвичай лікуються компресійною терапією; підняття ноги; місцеві пов’язки; та пентоксифілін, фармакологічний засіб, який, як вважають, покращує кровообіг у тканинах та доставку кисню. При повторних виразках або резистентних до терапії виразках слід розглянути хірургічне втручання або ендоваскулярні процедури.

Ендоваскулярні та хірургічні варіанти

Якщо консервативне лікування не покращує симптоми, ендоваскулярне або хірургічне лікування (наприклад, встановлення стента для хронічної обструкції клубової вени або операція венозного шунтування) може бути розглянуто для полегшення симптомів у деяких пацієнтів з важким ПТС. Однак відсутність якісних доказів перешкоджає надійним рекомендаціям щодо цих процедур.

Потреби досліджень

Відомо, що ПТС є частим ускладненням ТГВ, проте є кілька прогалин у нашому розумінні профілактики та управління ПТС. Наприклад, покращене розуміння патофізіології ПТС допоможе дослідникам визначити майбутні терапевтичні цілі. Вивірені правила клінічного прогнозування для прогнозування ризику ПТС дозволять нам більш точно відбирати пацієнтів для профілактичного лікування.