ІМТ до настання вагітності та збільшення ваги: ​​де переломний момент для передчасних пологів?

Анотація

Передумови

Ожиріння у вагітних є основною проблемою, яка стосується як матері, так і її потомства. Література про вплив ожиріння на передчасні пологи суперечлива, і мало досліджень досліджували вплив збільшення ваги під час вагітності. У цьому дослідженні вивчався вплив ІМТ матері перед вагітністю та збільшення ваги під час вагітності на передчасні пологи.

Методи

Проаналізовано дані Спільного перинатального проекту (CPP) щодо 45 824 вагітних жінок з однонародженими, немовлятами, що народилися, без виражених вроджених аномалій. Первинні змінні результату включали недоношені (

Передумови

Ожиріння є основною проблемою охорони здоров'я в Сполучених Штатах [1]. Згідно з опитуванням NHANES 2007–2008 років, кожна третя жінка в Сполучених Штатах страждає ожирінням [2]. Рівень ожиріння був найвищим серед неіспаномовних чорношкірих - 50% [2, 3]. Ожиріння або ожиріння матері під час вагітності викликає особливе занепокоєння через несприятливі наслідки для матері та її потомства [4–10]. Однак докази, що демонструють зв'язок між ожирінням матері та передчасними пологами (ПТБ), є менш переконливими [4–6, 11–18]. Недавній мета-аналіз дав докази того, що зв'язок між ожирінням та передчасними пологами може змінюватися залежно від підтипу передчасних пологів. Дослідження повідомило, що надмірна вага (Індекс маси тіла (ІМТ) = 25–29,9) та ожиріння (ІМТ = 30–34,9) захищають від спонтанних передчасних пологів. Однак він продемонстрував підвищений ризик передчасних пологів серед жінок із ожирінням II (ІМТ = 35–40 та ожирінням III (ІМТ => 40)). Крім того, дослідження не повідомляло про пов’язаність між передчасним розривом оболонок та високим ІМТ [19].

Взагалі передчасні пологи класифікуються на спонтанні з передчасним розривом мембрани (PROM), спонтанні без PROM та вказуються на передчасні пологи. Останнє зазвичай виконується через проблеми з материнами або плодом. Етіологія та фактори ризику передчасних пологів відрізняються залежно від типу передчасних пологів [20, 21]. Вага до вагітності та збільшення вагітності під час вагітності також є потенційними факторами ризику, які можуть по-різному впливати на ці різні типи передчасних пологів. Дослідження Rudra та співавт. повідомляли, що перед вагітністю надмірна вага пов'язана із зазначеними передчасними пологами. Однак дослідження повідомило про слабший зв'язок між спонтанними передчасними пологами та PROM [22]. Вплив ожиріння за типами передчасних пологів також вивчався в дослідженні, яке проаналізувало велику когорту американських жінок, яка повідомила про зв'язок між ожирінням та зниженням ризику спонтанних передчасних пологів без ППРОМ та підвищеного ризику ППРОМ [23].

Ще одним фактором, який відіграє значну роль у зв'язку між вагою до вагітності та передчасними пологами, є раса. Дослідження з Флориди, яке проаналізувало 540 981 когорт народжених, повідомило, що афроамериканські жінки непропорційно страждають ожирінням та передчасними пологами. Хоча шанси на передчасні пологи були на 71% вищі у афроамериканських жінок, шанси були лише на 15% вищі у жінок із ожирінням на Кавказі порівняно з жінками із нормальною вагою [24]. На відміну від вищезазначеного дослідження, нещодавнє контрольне дослідження випадків повідомило про збільшення шансів передчасних пологів у жінок, що страждають ожирінням на Кавказі, але зворотна асоціація (захисний ефект) була зареєстрована у жінок із ожирінням афроамериканців [25]. Невідповідність цих висновків не ясна; однак різниця в методології дослідження може бути поясненням зазначених відмінностей.

Інститут медицини (МОМ) та громадська громадська організація зацікавлені у зростанні тенденцій ожиріння [26]. У 2009 році МОМ опублікувала оновлені рекомендації щодо рекомендованого збільшення ваги під час вагітності відповідно до ІМТ матері перед вагітністю. Звіт МОМ також визначив основні прогалини у дослідженнях, включаючи вплив збільшення ваги під час вагітності на результати здоров'я матері та дитини [26]. Незважаючи на безліч літератури [11, 17, 22, 27–34], лише декілька досліджень вивчали вплив ожиріння перед вагітністю та збільшення ваги під час вагітності на передчасні пологи [22, 27, 28]. Більшість цих досліджень було проведено, коли епідемія ожиріння зростала або досягала свого піку, коли супутні захворювання, поведінка та стресові фактори життя могли збентежити асоціацію. Цей аналіз прагне зрозуміти вплив ІМТ перед вагітністю та збільшення маси тіла під час вагітності на передчасні пологи, використовуючи великі перспективні багатосайтові дані, зібрані до початку епідемії ожиріння. Крім того, дані дозволили вивчити різні типи передчасних пологів та взаємодію за расою, а також багато факторів, які потенційно можуть вплинути на цю асоціацію, що відображає рекомендації МОМ, рекомендовані в 2009 році щодо збільшення ваги вагітних.

Методи

Дані для цього аналізу були взяті з Національного інституту неврологічних та комунікативних розладів та інсульту (NINCDS) Спільний перинатальний проект (CPP). Методологія дослідження, що включає, встановлення, чисельність та набір, була детально описана в іншому місці [35]. Коротко кажучи, CPP було багатосайтовим перспективним когортним дослідженням, в якому брали участь вагітні жінки під час їх першого пренатального візиту між 1959 і 1965 роками з 12 медичних центрів, пов'язаних з університетами, в США. Ці медичні центри обслуговували переважно афроамериканців з низьким рівнем доходу та населення міст. Місцями вербування були: Бостон, штат Массачусетс; Буффало, Нью-Йорк; Новий Орлеан, Луїзіана; Нью-Йорк, Нью-Йорк; Балтімор, штат Меріленд; Річмонд, штат Вірджинія; Міннеаполіс, Міннесота; Портленд, штат Орегон; Філадельфія, Пенсільванія; Провіденс, Род-Айленд; Мемфіс, штат Теннессі. CPP зібрав детальну інформацію про історію хвороби матері, вагітність, пологи та пологи, а також про дітей [36]. Цей вторинний аналіз розглядається Інституційною комісією з вивчення інституцій на предмет етичних стандартів.

Дані були завантажені за допомогою протоколу передачі файлів (FTP) зі Школи громадського здоров’я університету Джона Хопкінса в Блумберзі [36]. Набір даних включав інформацію про всі вагітності та пари матері та дитини (N = 59 391). Вагітні жінки з багатоплідним народженням або зниклими безліччю (N = 3651), важкими вродженими аномаліями при народженні (N = 1073) або неживими пологами, включаючи аборти, молярну вагітність, мертвонародження та невідому етіологію смертності плода (N = 2093), були виключені з цього аналізу. Крім того, загалом було виключено 6750 пар мати-дитина, дані яких відсутні за однією або кількома з наступних змінних дослідження: ІМТ перед вагітністю (N = 4497), збільшення маси тіла при вагітності (N = 3,573), пологова діяльність (N = 468 ), або гестаційний вік (N = 212). Це призвело до включення 45 824 вагітних жінок, котрі народили однонароджених новонароджених дітей без основних вроджених аномалій.

Набір даних включав інформацію про репродуктивну історію, включаючи важкість, паритет, попередні аборти, діабет, прееклампсію, хронічну гіпертензію, попередні результати вагітності, кількість пренатальних відвідувань та попередню історію низької ваги при народженні та передчасних пологів. Поточний анамнез вагітності, включаючи спосіб виношування дитини, стать дитини, оцінку APGAR, вагу при народженні, термін вагітності, вроджені аномалії, гестоз, гестаційний діабет та гіпертонію, анемію та інші результати вагітності. Він також включав дані про попередню історію хвороби, включаючи історію діабету, хронічної гіпертонії, серця, нирок, печінки та інших хронічних та гострих захворювань. Крім того, набір даних включав такі фактори способу життя, як куріння сигарет, вживання наркотичних речовин під час вагітності та демографічну інформацію, таку як вік матері, сімейний стан, освіта, раса та соціально-економічний показник.

Основна змінна результату, гестаційний вік, була вказана у наборі даних; і була розрахована шляхом віднімання останньої менструації від дати пологів. Гестаційний вік був розділений на передчасні пологи (12,7 кг).

Гіпертонія матері була визначена як гіпертонія, задокументована даними, що виникали під час будь-якої частини вагітності (включаючи до 24 тижнів) або діагнозом хронічної гіпертензії. Прееклампсія була класифікована як «так», якщо у наборі даних була вказана легка або важка прееклампсія або еклампсія (діагноз прееклампсії був отриманий з історії хвороби). Попередні та сучасні захворювання та результати вагітності класифікувались як «так» та «ні». Нарешті, кількість пренатальних візитів була вивчена та класифікована як «1-5», «6-10», «11-14» та «15 або більше». Через недостатньо даних індекс Котельчука щодо адекватності вагітності не розраховувався.

Куріння сигарет та вживання інших речовин під час вагітності були кодовані як "так" або "ні". Материнська раса була розділена на три категорії: біла, чорна та інші. До категорії "інше" належали "азіатські", "пуерториканські" та "інші". Освіта матері була віднесена до категорії нижчих, ніж середня школа, середня школа або вища, ніж досягнення середньої школи. Було досліджено соціально-економічний індекс, обчислену змінну, яка була надана у наборі даних. Змінна була розрахована шляхом усереднення балів компонентів за освіту, професію та доходи сім’ї. Нижчий бал вказує на менший достаток і, навпаки, більш високі показники вказують на більший достаток (можливий діапазон від 0,0 до 10,0) [38].

Дані досліджували за допомогою описової статистики, включаючи частоти, середні значення та стандартні відхилення, хі-квадрат та t-тести. Мультиноміальна логістична регресія була проведена для вивчення зв'язку між ІМТ перед вагітністю та різними підтипами недоношених категорій, що стратифікуються за збільшенням ваги під час вагітності, та для контролю ефекту плутанини. Розраховано коефіцієнти шансів та 95% довірчих інтервалів та визначено найбільш ефективну модель, використовуючи 10% зміну оцінки. Статистичний аналіз проводили за допомогою програмного забезпечення SAS (версія 9.3; SAS Institute Inc., Cary, NC).

Результати

Середній вік досліджуваної вибірки становив 24,1 року (стандартне відхилення (SD) = 6,0 років) (табл. 1). Расовий розподіл складався з дещо більшої частки чорношкірих (48,5%), ніж білих (44,4%). Більшість повідомили, що вони одружені (76,2%) та мають освіту менше середньої школи (56,9%). Більшість пологів припадали на багатонароджених жінок (71,2%), які народили доношених дітей (86,1%). Однак майже 8% мали спонтанні передчасні пологи з PROM, 5% зробили спонтанні передчасні пологи без PROM, і було вказано 1,2% передчасних пологів. Понад дві третини досліджуваного населення мали нормальну вагу до вагітності (68,9%); і 15% та 6% мали надмірну вагу та ожиріння відповідно.

На рисунку 1 показано рівень поширеності підтипів передчасних пологів за ІМТ перед вагітністю та вагою, набраною під час вагітності. Серед вагітних із низькою та нормальною вагою показники всіх підтипів передчасних пологів зменшувались із збільшенням ваги вагітності. З іншого боку, у жінок із надмірною вагою частота передчасних пологів за допомогою PROM показала зворотну J-форму із збільшенням збільшення ваги. Подібним чином серед жінок із ожирінням показники всіх підтипів передчасних пологів були найвищими серед тих, хто отримав найнижчі показники (Рисунок 1

вагітності

Поширеність передчасних пологів за ІМТ перед вагітністю та збільшення маси тіла під час вагітності.

У таблиці 2 наведено некорегований зв’язок між ожирінням, збільшенням ваги вагітності та передчасними пологами. Набір меншої ваги (12,7 кг порівняно із нормальною вагою жінок.

Стратифікований аналіз за расою показав, що жінки з низькою вагою набирають меншу вагу (12,7 кг асоціюється із зменшенням шансів на спонтанні передчасні пологи з ПРМ у жінок з низькою вагою порівняно з жінками із нормальною вагою). Зв'язок між вагою до вагітності, збільшенням ваги під час вагітності та передчасними пологами - стратифікація за расою

Скоригована модель, що контролює місця для вивчення, освіту матері та расу, наведена в таблиці 4.

Жінки з недостатньою вагою, які під час вагітності набрали менше 7,0 кг або від 9,5 до 12,7 кг, мали суттєво збільшені шанси на спонтанні передчасні пологи з PROM (OR = 1,70, 95% ДІ = 1,38-2,09) та без PROM (OR = 1,74, 95% CI) = 1,36-2,22) порівняно із нормальною вагою жінок. Подібним чином шанси на спонтанні передчасні пологи з PROM (OR = 1,43, 95% ДІ = 1,15-1,78 та без PROM (OR = 1,57, 95% CI = 1,22-2,02) були вищими серед жінок із вагою, що набирали 9,5-12,7 кг.

Серед жінок із надмірною вагою та ожирінням набір ваги менше 7,0 кг під час вагітності статистично достовірно був пов’язаний із зменшенням шансів на спонтанні передчасні пологи з ПРМ та без них, порівняно із нормальною вагою жінок. Далі, набираючи меншу вагу (

Обговорення

Незважаючи на те, що афроамериканська раса є відомим фактором ризику, у цьому дослідженні расові відмінності у зв'язку між збільшенням ваги вагітності, ожирінням та передчасними пологами не підкреслюються. Хоча набір 7,0 кг був захисним для передчасних пологів з ПРМ та без нього, серед обох рас прирост ваги до 9,4 кг та 12,7 кг був захищеним від передчасних пологів без ПРМ лише у жінок із надмірною вагою та ожиріння афро-американських жінок. Нечисленні дослідження також вивчали расові відмінності між ожирінням та передчасними пологами [24, 25]. Проте жодне з цих досліджень не вивчало расових відмінностей між збільшенням ваги вагітності, ожирінням та передчасними пологами.

Незважаючи на невідповідність у літературі, це дослідження повідомляє, що серед повних жінок набір меншої ваги захищає від спонтанних передчасних пологів з ПМП та без них. З іншого боку, надмірна вага є ризиком для зазначених передчасних пологів. Існує кілька доказів того, що запальна реакція та інфекція, пов’язана з ожирінням, можуть бути біологічним механізмом, який відповідає за зв’язок між ожирінням та передчасними пологами [20, 39, 40]. Крім того, ожиріння характеризується змінами гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової осі, яка відповідає за вивільнення метаболічних гормонів [41]. Високий рівень кортикотропін-рилізинг-гормону (КРГ) є відомим фактором ризику передчасного розриву оболонок, передчасних пологів, еклампсії та гіпертензії, спричиненої вагітністю [42, 43].

Попередні дослідження чітко встановили зв'язок між ожирінням та макросомією плода [13, 43]. Крім того, історично було рекомендовано обмежити збільшення ваги під час вагітності, як спосіб запобігання ускладненням, пов'язаним з макросомічними немовлятами [44]. Однак пізніші дослідження повідомили, що набір невеликої ваги був пов'язаний з гіршим рівнем виживання немовлят [45]. Лише в останні роки дослідники стали зосереджувати увагу на впливі надмірного набору ваги та ризику передчасних пологів. Цей аналіз пролив деяке світло на зміну ефекту між вагою до настання вагітності та збільшенням ваги під час вагітності та її вплив на передчасні пологи, використовуючи дані, зібрані до епідемії ожиріння. Важливо зазначити, що результати цього дослідження відповідають чинним керівництвом МОМ, що рекомендували зменшити приріст ваги під час вагітності для жінок із ожирінням та надмірною вагою [26]. Керівництво МОМ рекомендувало знижувати вагу (ІМТ

Висновки

На закінчення, у цьому дослідженні повідомляється, що набір меншої ваги захищає від спонтанних недоношених з ПМ та без них серед жінок із ожирінням та надмірною вагою. Надмірне збільшення ваги під час вагітності серед жінок, що страждають ожирінням, пов’язане із зазначеними передчасними пологами. Медичні працівники та працівники охорони здоров’я повинні усвідомлювати цей ризик та дотримуватися рекомендацій МОМ 2009 року.

Prẻci

Надмірна вага перед вагітністю та ожиріння в поєднанні з надмірним збільшенням ваги є фактором ризику для передчасних пологів.