Хронічний виразковий гастродуоденіт як перший шлунково-кишковий прояв синдрому Германського-Пудлака у 10-річної дитини

Листування: доктору Ансельму Чи-Вай Лі, Центру дитячої гематології та раку, Медичний центр East Shore # 05-01, 319 Joo Chiat Place, 427989, Сінгапур. kh.ukh.etaudarg@eelca

Анотація

У 10-річного китайського хлопчика, який в анамнезі мав вроджену тромбоцитопатію, спостерігалася важка залізодефіцитна анемія, вторинна внаслідок хронічного запалення шлунка та дванадцятипалої кишки. Тонкий очно-шкірний альбінізм призвів до знаходження зменшених щільних тіл у тромбоцитах під електронною мікроскопією, звідси і діагноз синдрому Германського-Пудлака (ГПС). Біопсія шлунку та дванадцятипалої кишки виявила лімфоцитарну інфільтрацію в підслизовій оболонці, але інфекція H pylori відсутня. Гастродуоденіт відповів на лікування омепразолом, тоді як залізодефіцитна анемія була виправлена пероральною терапією залізом. ГПС є рідкісною причиною вродженого розладу кровотечі з мультисистемними проявами. Ураження верхніх відділів шлунково-кишкового тракту є рідкісним, і його слід відрізняти від простого прояву діатезу, що кровоточить.

ВСТУП

Синдром Германського-Пудлака (ГПС) - рідкісна форма вродженого розладу тромбоцитів, що вражає 1 з 500 000-1 000 000 популяцій різної етнічної приналежності [1]. Висока поширеність спостерігається на півночі Пуерто-Рико, де страждає 1 на 1800 людей. Він успадковується як аутосомно-рецесивний розлад внутрішньоцитоплазматичного біосинтезу та торгівлі білком, специфічним для органел [2]. Описано вісім підтипів із відомими генетичними мутаціями [1,3–7]. Хвороба характеризується очно-шкірним альбінізмом та діатезом, що кровоточить через дефіцит басейну для зберігання тромбоцитів. Коліт є важливим ускладненням кишечника у пацієнтів з ГПС [8]. Залучення верхніх відділів шлунково-кишкового тракту не повідомлялося, і його потенційно можна сплутати з тромбоцитопатичною кровотечею. Про наш успішний діагноз та лікування за таких обставин повідомляється нижче.

ЗВІТ ПРО СПРАВУ

Пацієнт вперше був представлений у віці 5 років з давнім анамнезом легких синців та рецидивуючих носових кровотеч. Обидва батьки мали китайське походження і не мали споріднених стосунків. Не було анамнезу кровотеч у м’язи, суглоби чи шлунково-кишковий тракт. У нього періодично спостерігалася легка екзема, але повторних інфекцій не було. Початковий фізичний огляд був чудовим лише при множинних синцях різного віку на ногах. Перші лабораторні дослідження виявили легку тромбоцитопенію (кількість тромбоцитів 118 і 84 × 10 9/л двічі) з нормальним об’ємом і морфологією тромбоцитів під світловою мікроскопією. Також була виявлена мікроцитарна гіпохромна анемія (Hb, 10,4 г/дл) через ознаку β-таласемії. Екран коагуляції був нормальним.

Через чотири місяці після незначного падіння вдома він розірвав шкіру голови. Рану зашили, але через кілька годин його знову прийняли через прогресуючу пухлину рани. Виявлена надмірна гематома шкіри голови, але внутрішньочерепна кровотеча була виключена за допомогою комп’ютерної томографії (КТ). Загальний аналіз крові був надзвичайним із вмістом Hb 9,3 г/дл та тромбоцитами 91 × 10 9/л. Потім було задокументовано тривалий час кровотечі 13 хв. Дослідження функції тромбоцитів показали знижену реакцію на колаген та відсутність реакції на арахідонову кислоту, тоді як реакція на аденозиндифосфат (АДФ), адреналін, ристоцетин та іонофор кальцію була нормальною. Висновки наводили на думку, але не типово, щодо дефіциту пулу зберігання.

З того часу у дитини були лише незначні прояви кровотеч із шкірними синцями та носовими кровотечами. Жоден з них не вимагав ніякого гемостатичного контролю, крім місцевого тиску. Колір шкіри був блідішим у порівнянні з іншими дітьми, але колір волосся та райдужної оболонки помітно не відрізнявся. Його мати згадувала, що одного разу у нього після веселощів на пляжі з’явився сильний сонячний опік з пухирями на шкірі, і він ніколи не засмагав під сонцем.

Він повторно представився у віці 10 років через 3-місячну історію періодичних сильних болів в епігастральній ділянці, нудоти та блювоти. Не було діареї, явної шлунково-кишкової кровотечі або болю в суглобах. За час хвороби він схуд на 2,2 кг. Аналіз крові показав Hb 5,9 г/дл, а тромбоцити 237 × 10 9/л. Біохімія сироватки крові, включаючи печінкові трансамінази та амілазу, була нормальною, за винятком зниженого рівня феритину (30 пмоль/л, норма 67-896). Тести на С-реактивний білок, швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ), анти-ядерні антитіла, сироваткові IgE, С3 і С4 були нормальними. Бактеріальні, вірусні та паразитарні дослідження стільця були негативними, тоді як виявлено приховану кров. Тест на дихання C 13-сечовини був негативним. Офтальмологічна консультація виявила зменшені пігментації в райдужній оболонці та сітківці. Електронна мікроскопія показала, що в деяких тромбоцитах щільні тіла зменшувались, а в інших тромбоцитах відсутні (рис. (Рис. 1). 1). Тому був поставлений діагноз ГПС.

Електронна мікрофотографія плацелець пацієнта, що показує зменшену кількість (норма, 4-8) щільних тіл (БД) в одному, та відсутність щільних тіл у сусідніх тромбоцитах.

Під час езофагогастродуоденоскопії в стравоході та шлунку були відзначені розсіяні ділянки запальних змін. Виразки слизової оболонки були відзначені в першій та другій частинах дванадцятипалої кишки (Рисунок (Рисунок 2A 2A - -D). D). Біопсії, взяті зі шлунку та дванадцятипалої кишки, показали змішану хронічну інфільтрацію з лімфоцитами, плазматичними клітинами та деякими еозинофілами у власній пластині, що відповідає неактивному хронічному гастриту та неспецифічному дуоденіту відповідно (рис. (Рис. 3). 3). H pylori-подібний організм та внутрішньоклітинні включення цероїд-ліпофусцину не виявлено.

Фотографії, отримані при езофагогастродуоденоскопії. В: Стравохід виглядав нормальним, за винятком м’яких вузликів поблизу шлунково-стравохідного з’єднання; B: Шлунок був покритий меленою кавою речовиною, і на проксимальній меншій кривій було видно пляму нерівності слизової; C: Одиночна виразка діаметром 2 см із розгорнутим краєм була виявлена на передній стінці першої частини дванадцятипалої кишки; D: У другій частині дванадцятипалої кишки виявлено множинні дрібні, плоскі та овальні виразки афтоїдної форми.

Гістологічний зріз слизової оболонки дванадцятипалої кишки з інтактною ворсинчастою архітектурою з помірним запальним інфільтратом лімфоцитів, плазматичних клітин та еозинофілів у власній пластинці.