Хірургія та анестезія: зцілення тіла, але шкода мозку?

Грегорі Кросбі

Гарвардська медична школа, відділення анестезіології, періопераційної та больової медицини, Бригама та жіноча лікарня, Бостон, Массачусетс

Дебора Дж. Каллі

Від витоків хірургічної анестезії в 1840-х і до кінця 90-х років минулого століття переважала думка, що мозок вийшов неушкодженим внаслідок нападу хірургії та фармакологічної коми, яку ми називаємо загальною анестезією. З тих пір література переповнює дослідження, які свідчать про те, що це не завжди так, і іноді, намагаючись зцілити організм, ми можемо завдати шкоди мозку. Однак, коли, чому та як це відбувається - питання значних дискусій. Ця дискусія згортається, а не зменшується, і навряд чи вона буде вирішена найближчим часом. У дусі підживлення, якщо не вирішення, дискусії, розділ «Неврологія в анестезіології та періопераційній медицині» у цьому випуску «Анестезія та аналгезія» збирає збірник, що складається з оригінальних робіт, оглядів, підсумків засідань та висновків думок, які говорять до різних аспектів цієї теми. Тут є щось для всіх, хто цікавиться темою, і навіть для тих, хто може бути просто цікавим, але перед тим, як заглибитися в конкретні рукописи, ми вважали, що було б корисно розмістити їх у контексті поточних тем/гіпотез про несприятливий періопераційний режим. когнітивні результати.

Делірій, навпаки, є загальним і чітко визначеним клінічним синдромом. Як розглядали в цьому номері Журналу Рудольф і Маркантоніо (4) та Хьюз та Пандхаріпанде, (5) делірій зустрічається у 50–80% літніх хірургічних пацієнтів, критерії та інструменти для його діагностики узгоджені, і це передбачає погані коротко- та довгострокові результати. Важливо, що є дані, що вибір ліків, глибина анестезії та лікування болю можуть впливати на ризик делірію. (4–7) Тим не менше, анестезіологічне співтовариство було дещо неуважним до делірію, можливо тому, що помилково вважається тимчасовим та неважливим станом. Ніщо не може бути далі від істини, і огляди Рудольфа та Маркантоніо (4) та Хьюза та Пандхаріпанде (5) чітко вказують на те, що є можливості покращити когнітивні результати для пацієнтів із ризиком делірію, мабуть, незначні зміни в управлінні пацієнтами.

Когнітивні наслідки хірургічних та анестезуючих заходів у дітей раннього віку є найбільш загадковими. Це тому, що на відміну від людей похилого віку, де когнітивні синдроми (делірій та POCD) були виявлені першими, а дослідження на тваринах, що вивчали потенційні механізми, послідовність зворотна щодо питання, чи є седативні та анестезуючі засоби нейротоксичними у маленьких дітей. Ця тривожна історія розпочалася з роботи на тваринах, і, оскільки результати епідеміологічних досліджень, що вивчають зв'язок між анестезією та хірургічним втручанням у ранньому дитинстві та порушеннями навчання в подальшому житті, є незначними та суперечливими (8, 9), незрозуміло, що існує клінічний взаємозв'язок. По суті, у людей похилого віку ми починали з жертви (марення, POCD) і шукаємо зброю, тоді як у дітей ми починали зі зброї (анестетик/седативний препарат, викликаний нейродегенерацією у тварин) і шукаємо жертву (клінічна проблема ).

Хірургічна теорія причинного зв’язку передбачає запалення. Ця ідея, очевидно, більше приваблює анестезіологів, ніж визнання того, що наші ліки шкідливі. Більше того, існує безліч доказів того, що за інших обставин запалення може негативно вплинути на когнітивні показники (враховуйте слабку когнітивну хмарність, яку часто відчуває людина під час вірусної хвороби) і, зрештою, призвести до нейродегенерації. (20) На сьогодні, однак, взаємозв'язок між хірургічним втручанням та подальшою когнітивною дисфункцією було продемонстровано експериментально, переважно у молодих тварин, і в короткостроковій перспективі, і клінічна історія має обставинний характер. Також гіпотеза про запалення не виключає анестетики як потенційну причину когнітивної дисфункції, оскільки недавня робота вказує на те, що деякі з цих агентів викликають нейрозапальні зміни в мозку. (21) Отже, залишається з’ясувати, чи пояснює запалення когнітивні дисфункції, що виникають періопераційно, але це життєздатна гіпотеза, яка заслуговує на подальше вивчення.

Як ілюструють статті у збірнику цьогомісячного випуску журналу, за останні 10–15 років відбулася надзвичайна трансформація у тому, як ми розглядаємо реакцію мозку на примус хірургічних захворювань, седації та загальної анестезії. Привид когнітивної дисфункції після операції на нецентральній нервовій системі насторожує і пацієнтів, і сім'ї, і анестезіологів, але це також сильний мотиватор для того, щоб вчитися більше і робити краще, тому наша робота з оздоровлення організму не шкодить мозку. Будь ласка, читайте, насолоджуйтесь і стимулюйте статті цього збірника цього місяця робити саме це.