Гостра брижова ішемія

Патофізіологія

Слизова кишечника має високу швидкість метаболізму і, відповідно, високий рівень кровотоку (зазвичай отримує від 20 до 25% серцевого викиду), що робить її дуже чутливою до наслідків зниження перфузії. Ішемія порушує слизовий бар’єр, дозволяючи вивільненню бактерій, токсинів та вазоактивних медіаторів, що в свою чергу призводить до депресії міокарда, синдрому системної запальної реакції (див. Сепсис та септичний шок), мультисистемної недостатності органів та смерті. Вивільнення посередника може відбутися навіть до повного інфаркту. Некроз може виникнути як тільки через 6 годин після появи симптомів.

Етіологія

Три основні судини обслуговують черевний вміст:

Чревний стовбур: постачає стравохід, шлунок, проксимальну кишку, печінку, жовчний міхур, підшлункову залозу та селезінку

Верхня брижова артерія (SMA): забезпечує дистальний відділ дванадцятипалої кишки, тонкої кишки, клубової кишки та товстої кишки до згинання селезінки

Нижня брижова артерія (IMA): постачає низхідну товсту кишку, сигмовидну кишку та пряму кишку

Забезпечені судини рясні в шлунку, дванадцятипалій кишці і прямій кишці; в цих районах рідко розвивається ішемія. Вигин селезінки є вододілом між СМА та ІМА і особливо схильний до ішемії. Зауважте, що гостра мезентеріальна ішемія відрізняється від ішемічного коліту, який вражає лише дрібні судини і спричинює головним чином некроз слизової оболонки та кровотечі.

Мезентеріальний кровотік може порушуватися як на венозній, так і на артеріальній стороні. Загалом, пацієнти, старші 50 років, мають найбільший ризик і мають типи оклюзій та фактори ризику, наведені в таблиці Причини гострої брижової ішемії. Однак у багатьох пацієнтів відсутні ідентифіковані фактори ризику.

Причини гострої брижової ішемії

Артеріальна емболія (> 40%)

Артеріальний тромбоз (30%)

Венозний тромбоз (15%)

Некклюзивна ішемія (15%)

Стани з низьким рівнем потоку (наприклад, серцева недостатність, шок, серцево-легеневий шунтування), звуження судин (наприклад, вазопресори, кокаїн)

Симптоми та ознаки

Ранньою ознакою мезентеріальної ішемії є сильний біль, але мінімальні фізичні дані. Живіт залишається м'яким, болючістю майже немає. Може спостерігатися легка тахікардія. Пізніше, у міру розвитку некрозу, з’являються ознаки перитоніту з вираженою болісністю живота, захистом, ригідністю та відсутністю звуків кишечника. Стілець може бути гемопозитивним (все частіше в міру прогресування ішемії). Звичайні ознаки шоку розвиваються і часто супроводжуються смертю.

Раптовий початок болю припускає, але не є діагностикою артеріальної емболії, тоді як більш поступовий початок характерний для венозного тромбозу. У пацієнтів з дискомфортом в животі після їжі в анамнезі (що свідчить про кишкову ангіну) може спостерігатися артеріальний тромбоз.

Діагностика

Клінічний діагноз важливіший за діагностичні тести

Мезентеріальна ангіографія або КТ-ангіографія, якщо діагноз незрозумілий

Рання діагностика мезентеріальної ішемії особливо важлива, оскільки смертність значно зростає після того, як стався інфаркт кишечника. Мезентеріальна ішемія повинна розглядатися у будь-якого пацієнта> 50 років із відомими факторами ризику або схильними станами, у яких розвиваються раптові, сильні болі в животі.

Пацієнти з чіткими перитонеальними ознаками повинні прямувати безпосередньо до операційної для проведення діагностики та лікування. Для інших вибірковою діагностичною процедурою є вибіркова мезентеріальна ангіографія або КТ-ангіографія. Інші візуалізаційні дослідження та сироваткові маркери можуть показати відхилення, але не мають чутливості та специфічності на початку захворювання, коли діагноз є найбільш важливим. Рентген черевної порожнини корисний головним чином для виключення інших причин болю (наприклад, перфорованого віску), хоча портальний венозний газ або пневматоз кишечника можуть спостерігатися в кінці захворювання. Ці дані також з’являються на КТ, яка також може безпосередньо візуалізувати оклюзію судин - точніше на венозній стороні. Допплерівська ультрасонографія іноді дозволяє виявити артеріальну оклюзію, але чутливість низька. МРТ дуже точний при проксимальній оклюзії судин, менше при дистальній оклюзії судин. Сироваткові маркери (наприклад, креатинкіназа, лактат) зростають із некрозом, але є неспецифічними даними, які можна побачити пізніше.

Прогноз

Якщо діагностика та лікування проводяться до настання інфаркту, смертність низька; після інфаркту кишечника смертність наближається до 70 - 90%. З цієї причини клінічний діагноз мезентеріальної ішемії повинен замінити діагностичні тести, що може затримати лікування.

Лікування

Хірургічне: Емболектомія, реваскуляризація, з резекцією кишечника або без неї