Гіперпролактинемія та статеві функції у чоловіків: короткий огляд

Анотація

Пролактин (PRL) не відіграє жодної ролі у фізіологічному контролі сексуальної поведінки людини, за винятком можливого внеску секреції PRL, спричиненого оргазмом, у механізми сексуального насичення, оскільки сексуального насичення не спостерігалося у чоловіків із поліоргазмом. 1 Навпаки, всі типи гіперпролактинемії (HPRL) (ідіопатична, пухлинна чи індукована наркотиками) можуть гальмувати більшість аспектів чоловічої сексуальної поведінки. Отже, хоча HPRL є досить рідкісним станом, він може бути причиною статевої дисфункції чоловіків, і не слід нехтувати нею, оскільки вона оборотна, а також може спричинити пухлини гіпофіза, які можуть призвести до серйозних ендокринних та зорових ускладнень внаслідок росту пухлини.

Сексуальні проблеми гіперпролактинемічних чоловіків

Огляд літератури, що охоплює понад 300 чоловіків з гіперпролактинемією 2, виявив статеві дисфункції у 88%, включаючи еректильну дисфункцію (ЕД) майже кожен раз. Найбільш типова картина пов'язана з ЕД зі зниженим сексуальним бажанням. Затримка або відсутність оргазму в деяких випадках асоціювалася, але практично ніколи не була ізольованою. Також повідомлялося про деякі випадки ретроградної еякуляції. Несексуальні симптоми HPRL були рідше: зменшення волосся на тілі у 40%, гінекомастія у 21%, галакторея у 13%. Таким чином, ЕД є основним виявляючим симптомом ГПЛР у чоловіків.

Карані та ін 3 зафіксували нічні ерекції шести чоловіків із вмістом РЛН у сироватці крові понад 300 нг/мл за допомогою препарату Ригіскан ®: вони, а також ерекції, викликані аудіовізуальною сексуальною стимуляцією, не відрізнялися від ерекції нормальних чоловіків контролю.

Механізми статевих дисфункцій, пов'язаних з HPRL

HPRL погіршує пульсуючий викид ЛГ, що призводить до зменшення сироваткової секреції тестостерону. Зазвичай вважається, що цей гіпогонадизм є основною причиною ЕД. Насправді це може пояснити не кожен випадок. Норма тестостерону в сироватці крові є в межах майже у половини хворих на ЕД з вираженим HPRL (наприклад, сім у особистій серії 16 2). Крім того, сироватковий глобулін, що зв’язує статеві гормони, має низький вміст у чоловіків гіперпролактинемії 4, що послаблює біологічний вплив низького загального тестостерону за рахунок збільшення його незв’язаної частки. Під час лікування гіперпролактинемічних чоловіків пролактин-знижуючим агентом бромокриптин сексуальне поліпшення краще корелює зі зниженням рівня PRL у сироватці крові, ніж із збільшенням тестостерону. 2 Крім того, ерекція може повернутися до будь-якого підвищення рівня тестостерону. Дослідження Бенкрофта та ін, 5, який порівнював бромокриптин з плацебо у одного чоловіка згідно з подвійним сліпим дизайном, також має тенденцію підтримувати прямий, не залежний від тестостерону ефект HPRL на сексуальну поведінку чоловіків.

Поширеність HPRL у пацієнтів з ЕД

Поширеність HPRL в інших статевих дисфункціях

Ми систематично визначали рівень PRL у сироватці крові у чоловіків, які послідовно спостерігались при низькому статевому потязі без ЕД (n= 53), аноргазмія (n= 74), і передчасна еякуляція (n= 124). 2,18 Ми не виявили HPRL у двох колишніх статевих дисфункціях. Однак розмір зразків був обмежений і Шварцом та ін 20 повідомляють про деякі HPRL у чоловіків, виявлені внаслідок ізольованого низького сексуального бажання або аноргазмії. 20 Навпаки, рівень ЛПН у сироватці крові був незначно підвищеним (20–35 нг/мл) у 13 чоловіків із передчасною еякуляцією (10%). Це не було причиною сексуальної дисфункції, оскільки бромокриптин не в будь-якому випадку подовжував час до еякуляції. Крім того, рівень тестостерону в сироватці крові був нормальним для всіх, і жодної пацієнтки не виявила аденоми гіпофіза.

Діагностика HPRL у чоловіків із порушеннями статевої функції

Деякі запобіжні заходи є критично важливими, щоб уникнути хибних HPRL, спричинених стресом (особливо від проколу вени) та їжею. Забір крові слід проводити натщесерце, після 20-хвилинного відпочинку в тихому місці. Будь-який підвищений рівень PRL у сироватці крові необхідно перевірити ще раз, якщо це можливо, після введення катетера за 20 хв до забору проби та після припинення прийому будь-якого препарату, який може підвищити рівень PRL (табл. 1). У разі невідповідності між високим рівнем PRL у сироватці крові та закономірністю неендокринної статевої дисфункції, пацієнта слід направити до ендокринолога, який вирішить питання корисності хроматографії PRL. Як вже обговорювалося, відповідальність легких HPRL (20–35 нг/мл) за порушення статевої функції є сумнівною. У цьому відношенні поріг значущої HPRL, ймовірно, становить близько 35 нг/мл або 750 мкУІ/мл (1 нг/мл = 21 мкУІ/мл).

На думку багатьох авторів, дуже низька поширеність значущої HPRL навряд чи може виправдати рутинне визначення PRL у пацієнтів з ЕД через їх велику кількість та вартість визначень. 11,12,15,16 Більшість рекомендують визначати рівень сироваткового рівня крові у разі низького рівня тестостерону або низького сексуального бажання.

Однак в особистому ряді рівень тестостерону був ненормальним (≤3 нг/мл) лише у 10 із 17 гіперпролактинемічних чоловіків, у тому числі лише у п’яти з 10 направлених на ЕД. 2 Це було в діапазоні низьких норм (3-4 нг/мл) у чотирьох із семи інших і понад 4 нг/мл у трьох. Повідомлялося про багатьох інших пацієнтів з ЕД з нормальним вмістом тестостерону в сироватці крові, незважаючи на виражені HPRL, включаючи деяких з пухлинами гіпофіза, що навряд чи є макропролактинеміями. 2 Визначення сироваткового PRL лише у випадку низького рівня тестостерону призвело б до нехтування 50% із 12 позначених HPRL та трьох із семи пухлин гіпофіза, які ми виявили у пацієнтів з ЕД. 16

Так само статеве потяг може бути нормальним, або може здатися нормальним для пацієнта, у пацієнтів з ЕД з HPRL. Джорі та ін 17 не виявили різниці середнього рівня PRL відповідно до того факту, що статеве потяг було вказано як нормальне або низьке при клінічній оцінці, або за оцінкою Домену сексуального бажання Міжнародного індексу еректильної функції (IIEF). Визначивши рівень PRL у сироватці крові лише у випадку оцінки 17 балів, кожні дев'ять пацієнтів з ЕД з вираженою або легкою HPRL, серед 136 яких вони пройшли обстеження, мали серйозну ЕД відповідно до критеріїв IIEF (оцінка 25 виявила лише незначно порушений характер ерекції у чоловіків із гіперпролактинемією. (нормальна нічна ерекція та нормальна еректильна реакція на аудіо-візуальну сексуальну стимуляцію). З іншого боку, після систематичного визначення рівня PRL у сироватці крові у 1370 пацієнтів з ЕД, ми виявили, що обмежуючи визначення лише тим чоловікам із низьким сексуальним бажанням, гінекомастією або сироваткою тестостерону нижче 4 нг/мл (отже, низькі + низькі нормальні значення), ми зберегли б більше половини визначень, не зважаючи на лише одну з 10 позначених HPRL та жодну з шести пухлин гіпофіза. 18

Вартість проведення рутинного вимірювання рівня PRL у сироватці крові у пацієнтів з ЕД була розрахована Джорі та ін. 17 Вони виявили трьох позначених HPRL у 138 пацієнтів, що призвело до витрат 60,72 доларів США за виявлення одного випадку в їх установі (1,32 доларів США за детермінацію). Використовуючи приватну лабораторію в їх регіоні (18,5 дол. США за детермінацію), вартість склала б 851 дол. США за окремий випадок маркованого HPRL. Це змусило їх розглядати визначення рівня PRL у сироватці крові як відносно недорогий метод виявлення серйозного, але оборотного процесу захворювання.

Отже, немає єдиної думки щодо визначення рівня PRL у сироватці крові у чоловіків з ЕД: чи слід систематизувати або обмежувати чоловіків, відібраних відповідно до клінічних (низьке сексуальне бажання), психометричних (IIEF) та/або ендокринних (низький рівень тестостерону в сироватці крові)? Це перш за все залежить від місцевих ресурсів. Якщо визначення PRL повинно було обмежитися певними випадками, найкраща стратегія скринінгу повинна була б бути визначена після дуже масштабного дослідження із систематичним визначенням. У будь-якому випадку, це має бути систематичним у випадку ізольованого низького сексуального бажання та відсталого або відсутнього оргазму, які є більш рідкісними дисфункціями.

Лікування чоловіків із порушеннями статевої функції та HPRL

Література містить деякі спостереження за помітним покращенням після неспецифічних методів лікування, таких як психо- чи секс-терапія 5,20 (в останньому дослідженні в меншій мірі, ніж при терапії агоністами дофаміну), або, що стосується пацієнтів з ЕД, Силденафіл. 17,26 Однак знижуючі PRL агоністи дофаміну (бромокриптин, лізурид, хінаголід та каберголід, останні ефективні при одноразовому введенні на тиждень) найчастіше не тільки нормалізують усі аспекти статевої функції, але також зменшують можливу аденому гіпофіза, або принаймні запобігти його зростанню. 2,9,16 Крім того, на відміну від інгібіторів фосфодіестерази типу V, знижувачі PRL дозволяють повернути статевий потяг, а в разі ЕД спонтанної ерекції, уникаючи необхідності планувати статевий акт відповідно до часу дозування. Тому агоністи дофаміну повинні бути першочерговим методом лікування. Однак у разі пухлини гіпофіза більше 10 мм у діаметрі (макроаденома) пацієнта слід направити до ендокринолога для ретельного дослідження функцій гіпофіза та можливих ознак видалення аденоми.

У деяких випадках гіпогонадизм зберігається, незважаючи на повернення до нормального рівня PRL, внаслідок остаточного переривання гіпоталамо-гіпофізарних зв'язків або руйнування гонадотропних речовин гіпофіза пухлиною гіпофіза або його хірургічного видалення. Такі пацієнти потребують заміщення тестостерону на додаток до терапії агоністом дофаміну. Однак введення тестостерону може стимулювати ріст пухлини гіпофіза шляхом її ароматизації в естрадіол, якщо HPRL не повністю контролюється терапією агоністами дофаміну.

Нарешті, певним пацієнтам може знадобитися додаткове консультування щодо статевих стосунків або сексуальна терапія, особливо у випадку порушення статевої функції протягом усього життя. 2

Список літератури

Хааке П та ін. Відсутність індукованої оргазмом секреції пролактину у здорового чоловіка-мультиоргазма. Int J Impot Res 2002; 14: 133–135.

Буват Дж та ін. Гіперпролактинемія та статева функція у чоловіків. Гормон Res 1985; 22: 196–203.

Карані С та ін. Тестостерон та пролактин: поведінковий та психофізіологічний підходи у чоловіків. В: Bancroft J (ed). Фармакологія статевих функцій та дисфункції. Симпозіуми Фонду Естева, вип. 6, Excerpta Medica. Elsevier Science: Амстердам, 1995; с. 145–150.

Vermeulen A, Ando S, Verdonck L. Пролактиноми. Метаболізм глобуліну та андрогену, що зв’язує тестостерон. J Clin Endocr Metab 1982; 54: 409–413.

Бенкрофт Дж., О'Керол Р., Ніллі А, Шоу Р. Вплив бромокриптину на сексуальну поведінку людини з гіперпролактинемією: контрольоване дослідження. Клін Ендокринол 1984; 21: 131–137.

Лобо Р.А., Клецький О.А. Нормалізація рівня андрогену та глобуліну, що зв’язує статеві гормони, після лікування гіперпролактинемії. J Clin Endocr Metab 1982; 56: 562–566.

Драго Ф, Пеллегріні-Карантотті Б, Скапагніні У, Гесса Г Л. Короткочасна ендогенна гіперпролактинемія та сексуальна поведінка щурів-самців. Фізіол Бехав 1981; 26: 277–279.

Сельмановф М. Тирозингідроксилаза та мРНК POMC в дугоподібній області збільшуються внаслідок кастрації та гіперпролактинемії. Mol Brain Res 1991; 10: 277–281.

Буват Дж. Гормони та доповнення до сексуальності: донней фізіологія та фізіопатологія. Contr Fertil Sex 1996; 24: 767–778.

Рехман Дж та ін. Експериментальна гіперпролактинемія на моделі щурів: зміна централізовано опосередкованих нейроеректильних механізмів. Int J Imp Res 2000 р .; 12: 23–32.

Джонсон А.Р., Джароу JP. Чи необхідне рутинне ендокринне тестування імпотентних чоловіків? J Урол 1992; 147: 1542–1543.

Кропман РФ та ін. Звичайний ендокринний скринінг при імпотенції: значення та економічна ефективність. Int J Impot Res 1991; 3: 87–94.

Maatman TJ, Montague DK. Звичайний ендокринний скринінг при імпотенції. Урологія 1986; 27: 499–502.

Леонард М.П., Нікель CJ, Моралес А. Гіперпролактинемія та імпотенція: чому, коли та як досліджувати? J Урол 1989; 142: 992–995.

Акпунону Б.Є. та ін. Звичайне вимірювання пролактину не є необхідним для початкової оцінки імпотенції чоловіків. J Gen Intern Med 1994; 9: 336–341.

Буват Дж, Лемер А. Ендокринний скринінг у 1022 чоловіків з еректильною дисфункцією: клінічне значення та економічна стратегія. J Урол 1997; 158: 1764–1767.

Джорі А.М., Хітон JPW, Моралес А. Важка еректильна дисфункція є маркером гіперпролактинемії. Int J Impot Res 2001; 13: 176–182.

Буват Дж, Лемер А, Буват-Ербо М, Марколін Г. Дозування де ла пролактину chez les impuissants. Presse Med 1989; 18: 1167.

Амброзі Б та ін. Дослідження впливу бромокриптину на статеву імпотенцію. Клін ендокринол (Oxf.) 1987; 7: 417–420.

Шварц М.Ф., Бауман Ж.Е., магістри В.Х. Гіперпролактинемія та статеві розлади у чоловіків. Психіат Біол 1982; 17: 861–876.

Сінха Ю.Н. Структурні варіанти пролактину: поява та фізіологічне значення. Endocr Rev 1995; 16: 354–369.

Валлетт-Кашич S та ін. Переглянута макропролактинемія: дослідження на 106 пацієнтах. J Clin Ендокринол Метаб 2002; 87: 581–588.

Лемер С та ін. Гіперпролактинемія з надлишком високомолекулярного пролактину у чоловіків. Int J Impot Res 1994; 6 (Додаток 1): P79.

Guay AT, Sabharwal P, Varma S, Malarkey W B. Затримка діагностики психологічної еректильної дисфункції через наявність макропролактинемії. J Clin Endocr Metab 1996; 81: 2512–2514.

Carani C, Granata AR, Fustini MF, Marrama P. Пролактин і тестостерон: їх роль у статевій функції чоловіків. Int J Androl 1996; 19: 48–54.

Гарг Р.К., Хаїшгі А, Дандона П. Чи змінюється клінічна практика керівництва Силденафілом? Ланцет 1999; 353: 375–376.