Книжкова полиця

Книжкова полиця NCBI. Служба Національної медичної бібліотеки, Національних інститутів охорони здоров’я.

StatPearls [Інтернет]. Острів скарбів (Флорида): видавництво StatPearls; Січень 2020 р-.

StatPearls [Інтернет].

Шруті Сівакумар; Апарна Прабху .

Автори

Приналежності

Останнє оновлення: 5 травня 2020 р .

Вступ

Рвотний рефлекс, також відомий як фарингеальний рефлекс, - це рефлекторне скорочення м’язів задньої глотки після стимуляції задньої стінки глотки, мигдаликової ділянки або основи язика. Вважається, що блювотний рефлекс - це еволюційний рефлекс, який розробився як метод запобігання аспірації твердих частинок їжі. Це важливий компонент оцінки медулярного стовбура мозку і відіграє важливу роль у оголошенні смерті мозку. [1]

Механізм

Контроль рвотного рефлексу здійснюється як язикоглотковим (IX), так і блукаючим (X) нервами, які служать аферентною та еферентною кінцівками для рефлекторної дуги, відповідно. Нервові корінці черепно-мозкових нервів IX і X виходять із довгастого мозку через яремний отвір і спускаються по обидві сторони глотки, щоб остаточно іннервувати задню глотку, задню третину язика, м’яке піднебіння і м’яз шило-глотки. [2]

Стимул забезпечується відчуттям задньої стінки глотки, мигдаликових стовпів або основи язика. Ці відчуття несе CN IX, який виконує роль аферентної кінцівки рефлексу до іпсилатерального ядра солітарію (який також називають смаковим ядром) після синапсу у верхньому ганглії, розташованому в яремному отворі. Ці ядра, в свою чергу, направляють волокна до ядра ambiguus, яке є руховим ядром, що знаходиться в ростральному мозку. Еферентні нервові волокна до глоткової мускулатури проходять від ядра ambiguus через CN X. Це в кінцевому підсумку призводить до двостороннього скорочення задніх глоткових м’язів.

Скорочення ірилатеральної фарингеальної мускулатури в сторону подразника відоме як прямий рефлекс, а скорочення мускулатури на контралатеральній стороні - консенсуальний рефлекс.

Тестування кляпного рефлексу також може допомогти оцінити пошкодження CN IX і CN X. Пошкодження CN IX призводить до відсутності кляпного рефлексу на іпсилатеральній стороні. Пошкодження CN X, однак, призводить до збереженого кляпного рефлексу на неушкодженій стороні з відсутністю реакції на ураженій стороні. Ця презентація пов’язана з тим, що сенсорний аферент є цілим, незалежно від того, яка сторона стимулюється. Якщо обидва нерви X і IX зазнають пошкодження на одній стороні, на ураженій стороні не було б рефлексу згоди.

Стимуляція м’якого піднебіння може також викликати рвотний рефлекс; однак чутливою кінцівкою, в даному випадку, є трійчастий нерв (CN V). Тут сенсорна стимуляція м’якого піднебіння проходить через ядро спинномозкового тракту трійчастого нерва.

Пов’язане тестування

Обладнання: Роговий рефлекс можна отримати за допомогою леза з язика або м'якого бавовняного аплікатора. У інтубірованого пацієнта присмоктувальний пристрій може бути найзручнішим для тестування.

Техніка: Експерт стимулює задню глотку за допомогою леза язика або бавовняного аплікатора. Після цього у пацієнта з’явиться реакція задухи, що може призвести до блювоти у деяких пацієнтів. Крім того, підняття двосторонніх задніх глоткових м’язів вимагає обстеження. У дослідженні серед 104 студентів-медиків, які оцінювали рвотний рефлекс, дослідники помітили, що стимуляція заднього зіву частіше викликає рвотний рефлекс у порівнянні зі стимуляцією заднього язика. [3]

Асиметрична відповідь або відсутність реакції при стимулюванні однієї сторони свідчить про наявність патології та вимагає подальшої оцінки.

Протипоказання:

Під час оцінки дихальних шляхів на предмет інтубації у обтусованого пацієнта не слід виконувати блювотний рефлекс через ризик блювоти та подальшої аспірації. [5]

Оцінити ротову порожнину у пацієнтів з гіперчутливим рвотним рефлексом може бути важко. Цим пацієнтам може допомогти внутрішньовенна седація під час протезування зубів [6].

Клінічне значення

Роговий рефлекс колись служив методом виявлення дисфагії в умовах гострого інсульту. В одному дослідженні, що порівнювало блювотний рефлекс із оцінкою ковтання біля ліжка у 242 пацієнтів, дослідники виявили, що відсутність блювотного рефлексу є специфічною і відповідає нездатності ковтати, як оцінювали біля ліжка, але не чутлива у пацієнтів з інсультом. Дослідження показало, що специфічність рвотного рефлексу при виявленні дисфагії становила 96%, а чутливість мала становити 39%. Однак неушкоджений рефлекс притискування вказує на наявність захисту від тривалих проблем з ковтанням та передбачає зниження потреби в ентеральному харчуванні в майбутньому [7].

Дослідження показали, що задні глоткові м’язи, які контролюють кляпний рефлекс, не залежать від м’язів, відповідальних за ковтання. Отже, клініцисти не повинні покладатися на відсутність блювотного рефлексу як предиктора для аспірації у пацієнтів з інсультом. Непряма ларингоскопія продемонструвала кращу альтернативу виконанню кляпного рефлексу для оцінки безпеки дихальних шляхів. Дослідники також відзначають, що у кожного з трьох людей може бути відсутність рефлексу прищіпки через звикання або вплив емоцій через вищі центри. Натомість фарингеальні відчуття рідко відсутні, і тому використовуються як альтернатива тестуванню на кляп-рефлекс і можуть виявитися кращими при прогнозуванні майбутніх проблем із ковтанням. [3] [7] [8]

Перед інтубацією пацієнта необхідна глибока седація, щоб підтвердити відсутність рвотного рефлексу, що на відміну від випадків, коли пацієнти отримують лише мінімальну та помірну седацію, коли наявність рвотного рефлексу слід підтвердити, щоб захистити дихальні шляхи. [ 9]

Нарешті, виконання кляпного рефлексу є обов’язковим для оцінки функції стовбура мозку як частини визначення смерті мозку. Підтвердження смерті головного мозку здійснюється частково відсутністю рефлексів стовбура мозку, що включає відсутність рефлексу рвотного зубу. [10]