Експерти заглиблюються у варіанти лікування ларингофарингеального рефлюксу

Томас Р. Коллінз • 14 грудня 2016 р

САН - ДІЄГО—Що стосується ларингофарингеального рефлюксу (LPR), то стандартне лікування зрозуміле: інгібітори протонної помпи (ІПП). Але, як пояснили експерти на щорічній зустрічі Американської академії отоларингології - Фонду хірургії голови та шиї, існує безліч варіантів, багато з яких не є фармацевтичними.

За оцінками, LPR зустрічається у 30% - 40% дорослого населення Сполучених Штатів, з більшим рівнем захворюваності серед людей, які страждають ожирінням, літніми людьми, палять, страждають від сильного стресу та споживають певні дієти. професор хірургії голови та шиї в Каліфорнійському університеті, Лос-Анджелес (UCLA), медичний факультет.

Дебати щодо лікування

Мікеле Моррісон, штат Джорджія, FACS, ларинголог і завідувач отоларингології - хірургії голови та шиї у військово-морському медичному центрі в Портсмуті, штат Вірджинія, сказала, що, хоча ЛНР прийнято як окрему структуру від гастроезофагеального рефлюксу, існують тривалі дискусії щодо діагностика та лікування захворювання. LPR може призвести до різних симптомів, включаючи хронічну травму слизової оболонки, ларингіт та гранульоми, а також легеневі проблеми, такі як пневмонія, і може бути пусковим фактором для раку голови та шиї, включаючи рак стравоходу та плоскоклітинний рак гортані та глотки.

Кашель, глобус, дисфонія та очищення горла - ось деякі з способів, які пацієнти представляють. Типова робота включає повне обстеження голови та шиї з гнучкою ларингоскопією, а також тести для отримання оцінки індексу рефлюксного симптому (RSI) та оцінки рефлюксного виявлення (RFS). RSI може бути корисним, оскільки за пацієнтами стежать і пізніше повторно тестують, щоб побачити, як у них справи, сказав д-р Моррісон. "Іноді пацієнти не найкращі історики, щоб сказати вам, чи справді вони кращі", - сказала вона.

Об’єктивні варіанти тестування, які зазвичай проводяться під час спостереження після початку лікування пацієнтів, включають верхню ендоскопію, стравохідну манометрію високої роздільної здатності (HREM) та багатоканальний внутрішньопросвітній імпеданс рН.

Доктор Моррісон сказала, що вона, як правило, починає пацієнтів з 20 мг ІПП двічі на день, з блокатором Н2 вночі. Наприкінці лікування ІПП слід зменшити, за її словами, через ризик ефекту відскоку. Обговорення змін у способі життя, зокрема не з’їдання найбільшої денної їжі на ніч і не їжі протягом трьох годин перед сном, є обов’язковим, сказала вона. "Я не можу підкреслити, що варто витратити ці додаткові хвилини, щоб справді поговорити з пацієнтом про їх дієту та спосіб життя", - сказала вона. Якщо пацієнти не реагують, слід продовжувати розслідування. "Не використовуйте LPR як" запасний діагноз ", - сказала вона.

Голосова терапія

Голосова терапія також повинна зіграти свою роль у виправленні впливу LPR на голос, заявила Наушин Джамаль, доктор медичних наук, доцент кафедри отоларингології голови та шиї в Медичній школі Льюїса Каца при Університеті Темпла у Філадельфії. LPR може спричинити підвищений м’язовий натяг, сильну глотальну атаку, обмежений діапазон висоти тону, а також ненормальне мерехтіння та тремтіння, серед іншого. Придушення кислоти може допомогти у вирішенні цих проблем, але це працює не для всіх, сказав д-р Джамал (Laryngoscope. 2005; 115: 1230–1238).

Дослідження 2012 року, в якому взяли участь 100 пацієнтів з діагнозом ЛПР, половина з яких лікувалася лише ІПП, а решта ІПП та голосовою терапією, показало, що значно більша кількість пацієнтів у групі голосової терапії з групою ІПП продемонструвала значне поліпшення РСІ, РФС та голосових обмежень індексу, а також за шкалою, шорсткістю, задишкою, астенією та шкалою деформації (Otolaryngol Head Neck Surg. 2012; 146: 92-97). Багато параметрів покращилися в обох групах, але більше поліпшення спостерігалось у кількох областях серед тих, хто приймав голосову терапію. "Пацієнти, які мали голосову терапію на додаток до лікування ІПП, швидше покращувались", - сказала д-р Джамал.

Нефармацевтичні та альтернативні варіанти медицини

Є багато немедикаментозних варіантів, які можуть дозволити пацієнтам з LPR уникати використання ІПП, сказала Агнес Чібулка, доктор медичних наук, клінічний інструктор з отоларингології в Єльському університеті в Нью-Хейвені, штат Коннектикут. Потенційні довгострокові ускладнення, пов'язані з ІПП, включають кратне збільшення частоти Clostridium difficile, підвищений ризик позалікарняної пневмонії, медикаментозного гострого інтерстиціального нефриту, можливих серцево-судинних подій, розростання бактерій шлунку та тонкої кишки, підвищений ризик переломів стегна та розвитку харчової алергії, Доктор Цибулька сказав.

Одним із альтернативних варіантів є пробіотики, які, на її думку, можуть допомогти оптимізувати флору кишечника, щоб вона могла краще розщеплювати складні вуглеводи, захищатись від „іноземних загарбників” і допомагати „тренувати” імунну систему. Дозування може становити до 10 мільярдів колонієутворюючих одиниць (КУО) на день для немовлят та від 10 до 20 мільярдів КУО для дорослих. Пробіотики мають хороші показники безпеки, але їх слід застосовувати з особливою обережністю людям із порушеною імунною системою.

Рослини, які можуть полегшити запалення, включають алое, зефір, слизький в’яз (FDA схвалено як безпечна рослина, що пом'якшує), подорожники, мать-і-мачуха та ірландський мох. Доктор Цибулька звернув особливу увагу на дегліциризовану солодку, яка рекомендована для тривалого застосування та дозволяє уникнути потенційних побічних ефектів гіпертонії, гіпернатріємії та гіпокаліємії, що спостерігаються при звичайній солодці. Рекомендується вживання жувальної таблетки від 700 мг до 1200 мг перед їжею та перед сном з максимальною добовою дозою 5 грам, сказав д-р Цибулька.

Я не можу підкреслити, що варто додаткові кілька хвилин поговорити з пацієнтом про його дієту та спосіб життя. —Мікеле Моррісон, штат Джорджія

В ході досліджень in vitro було встановлено, що іберогаст, що продається у вільному продажу в США, зменшує секрецію кислоти та збільшує вироблення слизової. Клінічні дослідження виявили, що це підвищує перистальтику шлунка. Доктор Цибулька додав, що було встановлено, що мелатонін захищає слизову оболонку шлунка від вільних радикалів при стресових виразках, збільшуючи кровотік та протизапальні молекули у слизовій стравоходу.

Підкреслюючи роль немедикаментозних підходів, доктор Цибулька звернувся до Томаса Едісона, який сказав, що майбутні лікарі «не даватимуть ліків, але навчатимуть свого пацієнта щодо догляду за людським станом, дієти та причин та попередження захворювань. "

Малкольм Тау, доктор медичних наук, FACP, доцент клінічного факультету та директор Центру медицини Схід-Захід UCLA в селі Вестлейк, Каліфорнія, сказав, що може бути корисним подумати про лікування ЛПР з точки зору понять китайської медицини "гарячого" та “Холодна” їжа. До «гарячої» їжі та напоїв належать алкоголь, гостра їжа, смажена їжа, часник, кава, червоне м’ясо, шоколад, сир та рафінований цукор. «Холодна» або охолоджуюча їжа, яка може полегшити або запобігти симптомам рефлюксу, включає диню, овочі із зеленими листками, такі як капуста та мангольд, банани, водорості та селера. "У китайській медицині ми лікуємо рефлюкс - охолоджуємо пацієнта", - сказав доктор Тау. "Версія гарячої та холодної їжі в китайській медицині дуже відповідає [або] або схожа на дієту з низьким вмістом кислоти".

У невеликому дослідженні 20 пацієнтів із непокірливим ЛПР протягом двох тижнів піддавались дієті зі зниженою кислотністю, протягом якої було виключено кожну їжу з рН менше 5. Симптоми рефлюксу вимірювали до і після. Дослідники виявили, що у 95% пацієнтів спостерігалося поліпшення стану, у трьох до кінця відсутні симптоми.

Доктор Тоу також наголосив на важливості розігрівання травного тракту перед їжею, споживанням чогось, такого як чай або суп, і їжі в розслабленому середовищі. "Якщо ви поспішаєте за трапезою або займаєтеся бізнесом, їжа перебуває у слабкому бою або в режимі польоту, тому в системі є трохи цього адреналіну, і ваше тіло не розслаблене оптимальне травлення та засвоєння ваших поживних речовин ".

Докази показують, що голковколювання також може допомогти, сказав він. У дослідженні 30 пацієнтів з рефрактерною печією, рандомізованою або на стандартне дозування ІПП плюс акупунктуру, або на подвійне дозування ІПП, у пацієнтів групи акупунктури спостерігалося значне зниження денної печії, нічної печії та відрижки кислоти, тоді як у групи подвійного дозування ні (Aliment Pharmacol Ther. 2007; 26: 1333–1344).

Томас Коллінз є незалежним медичним письменником із штату Флорида.