Ефективність основних амінокислот та кето-аналогів щодо рівня прогресування ХХН на реальній практиці в Росії - дані міського реєстру нефрології для амбулаторії

Анотація

Передумови

Замісна терапія нирок (RRT) зростає на 10% на рік у Росії, проте допоміжний догляд, який може затримати прогресування ХХН та затримати початок RRT, залишається обмеженим. Ми оцінюємо вплив основних амінокислот та кето-аналогів (EAA/KA) на прогресування ХХН.

Методи

Вплив дієти з низьким вмістом білка (LPD), доповненої EAA/KA, на зміни нахилу ШКФ між першим та другим періодом лікування (п'ять послідовних відвідувань за період) у 96 пацієнтів із стадією 3B-5 ХХН порівняно із змінами нахилу ШКФ у контрольна група з 96 пацієнтів, вибраних випадковим чином із зібраної (за статтю, віком, діагнозом та стадією ХХН) когорти з 320 пацієнтів з міського реєстру. Середній вихідний коефіцієнт коефіцієнта шуму становив 23 ± 9 мл/хв/1,73 м2; 29% мали CKD3B, 45% - CKD4, 26% - CKD5.

Результати

Швидкість зниження ШКФ змінювалася від -2,71 ± 2,38 до -2,01 ± 2,26 мл/хв/1,73 м2 на рік у групі лікування та від -2,18 ± 2,01 до -2,04 ± 2,18 мл/хв/1,73 м2 на рік у контролі групи. Тільки в групі лікування різниця була значною (стор = 0,04 і стор = 0,6). Стандартизований розмір ефекту для втручання був значним у групі лікування: -0,3 (від об'єднаної СД), 95% ДІ -0,58 ÷ -0,02 та незначний для контрольної групи: -0,07 (-0,35 ÷ +0,22). Однофакторний та багатоваріантний аналіз ефекту терапії ЕАА/КА продемонстрував, що він, ймовірно, був більш ефективним у пацієнтів старшого віку, з більш високим усредненим за часом протеїнурією (ПУ), нижчим рівнем фосфатів, у пацієнтів із гломерулярними проти інтерстиціальних захворювань та у жінок . Тільки останній фактор був значущим на попередньо визначеному рівні (

Передумови

Вимоги до дієтичного споживання білка у пацієнтів з нефротичною ХХН без запальних станів чи інших катаболічних станів, як видається, дорівнюють вимогам здорових людей: середнє значення 0,6 г/кг/день невибраної або змішаної біологічної цінності [4].

Режими, які вживають менше 0,6 г/кг/день, часто важко застосувати, якщо не застосовуються "непротеїнові" (комерційно доступні) вуглеводи [5], щоб підтримувати достатню кількість споживаних калорій, однак ці продукти не завжди доступні скрізь для кожного пацієнта та прийнятні різні підходи [6].

Швидкість прогресування ХХН, оцінена за зменшенням оцінюваного показника ШКФ (рівняння ХХН-ЕПІ), залежить від численних факторів і може затримуватися за допомогою нефропротекторної терапії, зокрема - за допомогою дієтотерапії. Ми оцінили вплив ЛПД, доповненої терапією кетоаналогами (EAA/KA), на швидкість зниження РКФР в реальній практиці, використовуючи проспективно зібрані дані, отримані з Міського реєстру нефрології Санкт-Петербурга.

Методи

Всім пацієнтам із ХХН 3–5 стадії, направленим до міського нефрологічного центру, пропонується дієтична консультація досвідченого нефролога. LPD регулярно рекомендується всім пацієнтам з високим ризиком прогресування ХХН після оцінки стадії ХХН, швидкості зниження ШКФ та виключення симптомів та ознак витрати білкової енергії на основі оцінки лікаря та лабораторій: альбумін 1,0 г/день, додаткове обмеження дієтичний білок, доповнений EAA/KA. Пацієнти отримують EAA/KA (призначена доза - одна таблетка на 5 кг маси тіла) у спеціальній соціальній аптеці, що постачається з бюджетного джерела, так званого “додаткового медичного забезпечення”. Близько 200 пацієнтів одночасно отримують EAA/KA у Санкт-Петербурзі з цього джерела. З логістичних, клінічних та особистих причин не всі пацієнти отримували EAA/KA без істотних перерв і досить довго, щоб оцінити зміни нахилу ШКФ.

Пацієнти, які дотримуються дієти, проходять повне клінічне обстеження, включаючи дієтичне консультування з особливим акцентом на дотримання дієти принаймні щоквартально при ХХН3, кожні 2 місяці при ХХН4 та щомісяця при ХХН5. При кожному відвідуванні вимірюють артеріальний тиск (АТ), масу тіла, сечовину у сироватці крові, креатинін, натрій, калій, фосфат, кальцій, загальний білок, альбумін та гемоглобін; насиченість трансферином та феритин вимірюють щоквартально, загальний холестерин, тригліцериди - двічі на рік. У пацієнтів з частішими відвідуваннями дані про додаткові відвідування усереднювались за даними найближчого відвідування.

Статистичний аналіз

Безперервні змінні були представлені як середнє значення ± стандартне відхилення (SD) - для нормально розподілених змінних - або як медіана (25 ÷ 75 процентилів) для інших. Категоричні дані були представлені у відсотках від частоти. Порівняння між нормально розподіленими змінними проводили за допомогою критерію Стьюдента, між іншими безперервними змінними - за тестом Манна – Уітні, між категоріальними параметрами - за χ 2 тест с P-значення

Результати

Оцінка ефекту в групі лікування

Ефекти LPD, доповнені EAA/KA, оцінювали протягом 10 планових відвідувань нефролога за призначенням EAA/KA. Середня доза EAA/KA становила 11 ± 2 таблетки на день (0,8 ± 0,1 таблетки/5 кг мас. Мас. - на 20% нижче, ніж призначено). Нахил зниження eGFR розраховували за регресійною моделлю для перших 5 відвідувань та для наступних 5 відвідувань. Ці дані порівнювали з даними для 96 пацієнтів, випадковим чином вибраних із зіставленої групи (за статтю, віком, діагнозом, протеїнурією та стадією ХХН) з 320 пацієнтів з реєстру. У таблиці 1 наведено порівняння вихідних параметрів у двох групах.

Єдиною статистично значущою (але не клінічно значущою) була різниця в рівні натрію в сироватці крові. Таблиця 2 показує, що супутня захворюваність у групах лікування та контролю була подібною.

У таблиці 3 наведені зміни показника eGFR протягом першого та другого періодів дослідження у групі лікування проти контрольної групи. Тривалість першого та другого періоду п'яти відвідувань становила 8,6 ± 1,6 та 8,4 ± 1,9 місяця для групи лікування та 8,9 ± 2,0 та 8,6 ± 2,0 місяця для контрольної групи (всі відмінності несуттєві, стор > 0,05).

Швидкість зниження ШКФ змінювалася від -2,71 ± 2,38 до -2,01 ± 2,26 мл/хв/1,73 м 2 на рік у групі лікування та від -2,18 ± 2,01 до -2,04 ± 2,18 мл/хв/1,73 м 2 на рік у контрольна група. Хоча зниження зниження eGFR було помічено як у групі лікування (-0,70 (0,04 ÷ 1,36; мл/хв на рік), так і в контрольній групі (-0,14 (-0,46 ÷ 0,74;)), лише в групі лікування ця різниця була значною (стор = 0,04 і стор = 0,6). Різниця в розмірі необробленого ефекту становила -0,56 ± 0,10 мл/хв/1,73 м 2 на рік (95% конфіденційний інтервал -0,75 ÷ -0,37), стандартизований розмір ефекту для втручання був значним у групі лікування: -0,3 (від об'єднаних СД ), 95% ДІ -0,58 ÷ -0,02 та незначущі у контрольній групі: -0,07 (-0,35 ÷ +0,22).

Пошук про- та конфакторів для ефекту EAA/KA

Таблиця 4 демонструє результати однофакторного та багатофакторного аналізу ефекту терапії ЕАА/КА у поєднанні з деякими потенційно незрозумілими параметрами. Для категоріальних (двійкових) змінних представлено порівняння змін (від першого до другого періоду) нахилу СКП для двох рівнів двійкової змінної. У таблиці 3 також наведені результати багатоваріантного аналізу терапії ЕАА/КА. Це втручання було, ймовірно, більш ефективним у пацієнтів старшого віку, з більшим середнім за часом ПУ, нижчим рівнем фосфатів, при клубочкових проти кишкових захворювань та у жінок (р для виключення з регресійної моделі 0,10). Тільки останній фактор був значущим на заздалегідь заданому рівні (Таблиця 4 Знижувальний ефект EAA/KA на зменшення нахилу СКФ: результати одновимірного аналізу, порівняння категоріальних змінних та змінні в остаточній мультивариантній моделі

Хоча сприятливий ефект терапії не був суттєво пов'язаний з рівнем ПУ при одно- та багатофакторному аналізі, нахил зниження eGFR не був напрочуд безпосередньо пов'язаний з ПУ.

Оскільки цільові діапазони ПТГ визначали на різних рівнях ХХН3 (2 на рік; стор = 0,06) та у пацієнтів із захворюваннями клубочків у порівнянні з інтерстиціальними захворюваннями (−0,60 ± 0,15 об. –0,54 ± 0,14 мл/хв/1,73 м 2 на рік; стор 2 -тест стор > 0,2).

Обговорення

Порівнюючи зміни нахилу ШКФ від першого до другого періоду в групі втручання (терапія EAA/KA) та контрольній групі, ми продемонстрували, що LPD, доповнений EAA/KA, може зменшити швидкість прогресування ХХН. Інтервал оцінки нахилу eGFR у п’ять відвідувань був досить довгим, і різні фактори могли перешкоджати прогресуванню ХХН, однак дані про п’ять відвідувань необхідні для того, щоб розрахувати eGFR досить точно, щоб їх можна було надійно порівнювати в різних умовах. Можливо, перший період (як компаратор) повинен бути коротшим, щоб виключити вже досягнутий ефект терапії ЕАА/КА, який пом'якшує різницю.

Чанг та ін. продемонстрували подібні результати, у своєму дослідженні EAA/KA додавали протягом 6 місяців до раніше призначеного LPD (0,6 г/кг/день білків протягом 6 місяців) у 120 пацієнтів із ХХН3-4. Зниження схилів СКВ протягом періоду LPD + EAA/KA було значно нижчим, ніж у період лише LPD. Багатофакторний аналіз показав, що реакція на LPD + EAA/KA була незалежно пов'язана з діабетом (стор = 0,006) та високий рівень сироваткового альбуміну (стор = 0,011) лише за період LPD [10]. Фактори, що потенційно впливають на наше дослідження (табл. 3), були різними, що може відображати відмінності в популяції пацієнта. Ді Іоріо та ін. продемонстрував вплив рівня фосфатів у дослідженні 99 хворих на протеїнову ХХН, переведених із ЛПД на дієту з дуже низьким вмістом білка (ВЛПД), що призвело до зменшення протеїнурії вдвічі, проте антибілюріновий ефект послаблювався високим рівнем фосфату [11 ].

У попередньому (і меншому) проспективному рандомізованому дослідженні Teplan et al. продемонстрував, що ЛПН (0,6 г/кг/день білків) із доповненням ЕАА/КА призводила до нижчого зниження функції нирок у пацієнтів із вихідним коефіцієнтом ШКФ 22–36 мл/хв, порівняно з лише ЛПД, хоча кількість подальших візитів була дуже маленькою (раз на 6 місяців) [12].

Незважаючи на те, що VLPD зазвичай вважаються більш ефективними для відкладення діалізу у пацієнтів, що відповідають вимогам, лише меншість (до 14%) пацієнтів можуть належним чином слідувати йому [13], що було продемонстровано даними з періоду оцінки рандомізованого дослідження з 3-річним період зарахування. Після такого суворого відбору група ЛПНП показала на 57% нижчий коефіцієнт зниження ШКФ (-4,9 проти -2,1 мл/хв на рік). Цікаво, що ми виявили дуже схожі результати у нашій групі, яка доповнила LPD (-2,01 ± 2,26). У вищезазначеній публікації стандартне відхилення для рівня зниження ШКФ не було представлено, тому неможливо порівняти стандартизований ефект розміру втручань.

Результати недавнього метааналізу (7 рандомізованих контрольованих досліджень, одне перехресне дослідження та одне нерандомізоване одночасне контрольне дослідження, всі вони опубліковані до квітня 2015 р.) Показали, що порівняно із звичайною білковою дієтою, ЛПН або ВЛПД, доповненою кето-аналогами (SLPD/SVLPD) змогли значно запобігти погіршенню функції нирок, визначеному eGFR (P 2) було б кращим економічно вигідним варіантом, якщо досягнуто відносного зменшення спаду eGFR, пов'язаного з LPD плюс EAA/KA,> 4% [19]. Через недостатню потужність нашого дослідження ми не змогли диференціювати ефект розміру між різними стадіями ХХН, але могли показати, що LPD з добавками EAA/KA призвів до відносного зниження рівня зниження eGFR на 7% (порівняно з контрольною групою) - таким чином, може бути економічно ефективним.

Помірковано обмежені LPD можуть бути адаптовані практично до будь-якої кухні і повинні бути адаптовані до уподобань пацієнтів, тоді як VLPD зазвичай вимагають навчених пацієнтів, які відповідають вимогам; ширший вибір дієти може призвести до більш широкого використання LPD [17].

Обмеження

Вибір пацієнта для ЛПД (

Висновки

Дієта з низьким вмістом білка в поєднанні з добавками EAA/KA призводить до зменшення прогресування ХХН як у добре продуманому клінічному дослідженні, так і в реальній практиці нефролога при найрізноманітніших захворюваннях та обстановці. Дані реєстру можуть виявити пацієнтів з оптимальним шансом на сприятливий ефект LPD, доповнений EAA/KA.

Скорочення

ХХН, хронічні захворювання нирок; СРБ, С-реактивний білок; ЦД, цукровий діабет; ДСГ, система відшкодування витрат для груп, пов’язаних з діагностикою; pmp: на мільйон населення; EAA/KA, основні амінокислоти та кето-аналоги; eGFR, розрахункова швидкість клубочкової фільтрації; HT, гіпертонія; LPD, дієта з низьким вмістом білка; ПУ, протеїнурія; RRT, нирково-замісна терапія; SD, стандартне відхилення; VLPD, дієта з дуже низьким вмістом білка

Список літератури

Бікбов Б.Т., Томіліна Н.А. Замісна терапія нирок при ШОЕ у Російській Федерації, 1998–2013. Звіт Російського реєстру замісної терапії нирок. Частина 1. Циферблат нефролу (російською мовою). 2015; 17 (3): 5–111.

Земченков А.Ю., Андрусєв А.М., Віталієва М.А. Замісна терапія нирок у нових законодавчих умовах. Набір Nephrol (на російській мові). 2015; 17 (4): 56–72.

Земченков А.Ю., Конакова І.Н. Показники прогресування хронічної хвороби нирок згідно з реєстром ХХН у Санкт-Петербурзі. Набір Nephrol. 2015; 17 (1): 34–51.

Kovesdy CP, Kopple JD, Kalantar-Zadeh K. Управління витратою білкової енергії при хронічній хворобі нирок, яка не залежить від діалізу: узгодження низького споживання білка з харчовою терапією. Am J Clin Nutr. 2013; 97 (6): 1163–77. doi: 10.3945/ajcn.112.036418.

Piccoli GB, Ferraresi M, Deagostini MC, Vigotti FN, Consiglio V, Scognamiglio S, Moro I, Clari R, Fassio F, Biolcati M, Porpiglia F. Вегетаріанські дієти з низьким вмістом білка, доповнені кетоаналогами: ніша для небагатьох або інших варіант для багатьох? Нефрол Dial Transplant. 2013; 28 (9): 2295–305. doi: 10.1093/ndt/gft092.

Piccoli GB, Deagostini MC, Vigotti FN, Ferraresi M, Moro I, Consiglio V, Scognamiglio S, Mongilardi E, Clari R, Aroasio E, Versino E, Porpiglia F. Яка дієта з низьким вмістом білка для якого пацієнта з ХХН? Спостережливий, персоналізований підхід. Харчування. 2014; 30 (9): 992–9. doi: 10.1016/j.nut.2014.01.004.

Смирнов А.В., Кучер А.Г., Кауков І.Г., Ессаян А.М. Мануель про харчування хворих на ХХН (рос.). 2-е вид. Санкт-Петербург: Видавничий дім “Левша”; 2014 рік.

D’Alessandro C, Rossi A, Innocenti M, Ricchiuti G, Bozzoli L, Sbragia G, Meola M, Cupisti A. Обмеження дієтичного білка для ниркових хворих: не забувайте про безбілкову їжу. Дж Рен Нутр. 2013; 23: 367–71. doi: 10.1053/j.jrn.2012.12.006.

Земченков А.Ю., Андрусєв А.М. Критерії оцінки якості терапії діалізу (рос.). Набір Nephrol. 2015; 17 (1): 20–8.

Chang JH, Kim DK, Park JT, et al. Вплив добавок кетоаналогів на прогресування у хворих на хронічну хворобу нирок, які проходили тренування на дієті з низьким вмістом білка. Нефрол (Карлтон). 2009; 14 (8): 750–7. doi: 10.1111/j.1440-1797.2009.01115.x.

Di Iorio BR, Bellizzi V, Bellasi A, Torraca S, D’Arrigo G, Tripepi G, Zoccali C. Фосфат послаблює антибілюріновий ефект дієти з дуже низьким вмістом білка у хворих на ХХН. Нефрол Dial Transplant. 2013; 28 (3): 632–40. doi: 10.1093/ndt/gfs477. Epub 2012 19 листопада.

Teplan V, Schück O, Knotek A, Hajný J, Horácková M, Skibová J, Malý J. Ефекти дієти з низьким вмістом білка, доповненої кетокислотами та еритропоетином при хронічній нирковій недостатності: довгострокове метаболічне дослідження. Енн Трансплантація. 2001; 6 (1): 47–53.

Garneata L, Mircescu G. Вплив дієти з низьким вмістом білка, доповненої кетокислотами, на прогресування хронічної хвороби нирок. Дж Рен Нутр. 2013; 23 (3): 210–3. doi: 10.1053/j.jrn.2013.01.030. Огляд.

Jiang Z, Zhang X, Yang L, Li Z, Qin W. Вплив дієти з обмеженим вмістом білка, доповненої кетоаналогами при хронічних захворюваннях нирок: систематичний огляд та мета-аналіз. Int Urol Nephrol Int Urol Nephrol. 2016; 48 (3): 409–18. doi: 10.1007/s11255-015-1170-2.

Chauveau P, Combe C, Fouque D, Aparicio M. Вегетаріанство: переваги та недоліки у пацієнтів із хронічними захворюваннями нирок. Дж Рен Нутр. 2013; 23 (6): 399–405. doi: 10.1053/j.jrn.2013.08.004.

Giordano M, Ciarambino T, Castellino P, Paolisso G. Світло і тіні обмеження дієтичного білка у людей похилого віку з хронічними захворюваннями нирок. Харчування. 2013; 29 (9): 1090–3. doi: 10.1016/j.nut.2013.01.023.

Piccoli GB, Vigotti FN, Leone F, Capizzi I, Daidola G, Cabiddu G, Avagnina P. Дієти з низьким вмістом білка при ХХН: як ми можемо їх досягти? Розповідь, прагматичний огляд. Clin Kidney J. 2015; 8 (1): 61–70. doi: 10.1093/ckj/sfu125.

Bellizzi V, Chiodini P, Cupisti A, Viola BF, Pezzotta M, De Nicola L, Minutolo R, Barsotti G, Piccoli GB, Di Iorio B. Дуже низькобілкова дієта та кетокислоти при хронічних захворюваннях нирок та ризик смерті під час лікування стадія захворювання нирок: історичне когортне контрольоване дослідження. Нефрол Dial Transplant. 2015; 30 (1): 71–7. doi: 10.1093/ndt/gfu251.

You JH, Ming WK, Lin WA, Tarn YH. Достроково обмежене обмеження дієти для хворих на хронічні захворювання нирок на Тайвані - Аналіз економічної ефективності. Клін Нефрол. 2015; 84 (4): 189–96. doi: 10.5414/CN108560.

Подяка

Автори висловлюють подяку професору Георгію Д. Шостці за цінні ідеї та корисні коментарі, а також усім лікарям та медсестрам міського нефрологічного центру Санкт-Петербурга за збір даних.

Фінансування

Фінансування цього дослідження не отримано.

Наявність даних та матеріалів

Набір даних для цього дослідження можна отримати, зв’язавшись з Олександром Земченковим за адресою [email protected].

Внески авторів

А.З. підготував рукопис і провів статистичний аналіз. AZ та IK однаково сприяли вивченню дизайну. IK виконував координацію збору даних. Обидва автори прочитали та схвалили остаточний рукопис.

Конкуруючі інтереси

Автори заявляють, що у них немає конкуруючих інтересів.

Згода на публікацію

Схвалення етики та згода на участь

Випробування було схвалено місцевим комітетом з питань етики (міська лікарня Маріїнського району, Санкт-Петербург). Усі учасники підписали згоду ЄС на участь у дослідженні.

Інформація про автора

Приналежності

Міська лікарня Маріїнського - Міський центр нефрології, Літейний пр., 56, 191104, Санкт-Петербург, Російська Федерація

Олександр Земченков та Ірина Миколаївна Конакова

Північно-Західний державний медичний університет ім. І.І. Мечникова, кафедра внутрішніх хвороб та нефрології, вул. Кірочна, 41, 191015, Санкт-Петербург, Російська Федерація

Олександр Земченков та Ірина Миколаївна Конакова

Перший Санкт-Петербурзький державний медичний університет ім. І.П. Павлов, кафедра нефрології та діалізу, вул. Льва Толстого, 6-8, 197022, Санкт-Петербург, Російська Федерація

Ви також можете шукати цього автора в PubMed Google Scholar