Дозування наркотиків у важко хворого ожиріння - акцент на седації, знеболюванні та маренні

Анотація

Практичні вказівки містять чіткі доказові рекомендації щодо використання лікарської терапії для лікування болю, збудження та марення, пов’язаних із критичними захворюваннями. Однак рекомендації щодо дозування часто базуються на стратегіях, що застосовуються у пацієнтів із нормальним габітусом тіла. Рекомендацій, характерних для критично хворих з екстремальним ожирінням, бракує. Тим не менше, клініцисти повинні розробляти схеми дозування для цієї популяції. Цей документ призначений допомогти клініцистам розробити початкові схеми дозування ліків, які зазвичай використовуються для лікування болю, збудження та марення у критично хворих пацієнтів з екстремальним ожирінням. Був проведений детальний пошук літератури з акцентом на ожиріння, фармакокінетику та дозування. Були розглянуті відповідні рукописи та надані стратегії дозування.

Вступ

Методологія

Короткий зміст рекомендацій щодо дозування ліків, що застосовуються для лікування седації, знеболення та марення у важких хворих із ожирінням. Якщо не вказано інше, ці рекомендації застосовуються для пацієнтів з більш важкими формами ожиріння (тобто ІМТ ≥ 40 кг/м 2)

Знеболення

Опіоїди

Резюме

Для дозування опіоїдів рекомендується поступове дозування з титруванням до клінічного ефекту при послідовному використанні ідеальної або скоригованої маси тіла для дозування на основі ваги у пацієнтів із ожирінням, особливо у пацієнтів з більш важкими формами ожиріння (наприклад, ІМТ ≥ 40 кг/м 2 ).

Неопіоїдні анальгетики

Неопіоїдні анальгетики, які зазвичай вводять критично хворим, зазвичай використовують схеми дозування, що не ґрунтуються на вазі, базуючись на інформації в літературі про продукцію, враховуючи відсутність перспективних досліджень, що оцінюють схеми на основі ваги. Нечисленні фармакокінетичні та фармакодинамічні дослідження, що оцінюють розподіл неопіоїдних засобів, таких як нестероїдні протизапальні препарати та ацетамінофен, пропонують різні фармакокінетичні параметри з незначною перевагою для індивідуалізації дози залежно від ваги. Крім того, існують проблеми з побічним ефектом при збільшенні доз, що перевищують необхідні для досягнення ефекту анальгетичного потолку [27,28,29]. Деякі несприятливі ефекти (наприклад, пошкодження печінки, спричинені ацетамінофеном) можуть бути частішими у пацієнтів із ожирінням [30, 31]. Отже, не потрібна рекомендація щодо дескриптора розміру для знеболюючих засобів, що вводяться за схемами дозування, що не ґрунтуються на вазі.

Кетамін

Що стосується завантажувальних доз, ABW є привабливим як дескриптор розміру, враховуючи ліпофільність кетаміну, оскільки клінічний ефект у цій ситуації в основному залежить від обсягу розподілу препарату. Це заперечує значну варіабельність між пацієнтами і, отже, передбачуваність обсягу розподілу у важкохворих пацієнтів. Крім того, кліренс кетаміну, який стає проблемою при тривалому дозуванні, є функцією нежирної маси тіла і, ймовірно, не збільшиться пропорційно масі жиру у пацієнтів із ожирінням. Ці фактори у поєднанні з проблемами, пов'язаними з дозуванням препарату активним метаболітом, свідчать про те, що використання ідеальної або скоригованої маси тіла є кращим для розрахунків на основі ваги через несприятливі наслідки, пов'язані з передозуванням.

Резюме

Для дозування кетаміну рекомендується послідовне використання ідеальної або скоригованої маси тіла для дозування на основі ваги у пацієнтів із ожирінням, особливо у пацієнтів з більш важкими формами ожиріння (наприклад, ІМТ ≥ 40 кг/м 2).

Седативний ефект

Пропофол

Резюме

Хоча деякі дослідження підтверджують використання дозування пропофолу на основі ABW, взаємозв'язок між вагою та фармакокінетичними змінними, такими як кліренс, є нелінійним. Дозування за допомогою ABW може призвести до надтерапевтичних концентрацій. Таким чином, переважне дозування на основі ваги з використанням IBW або скоригованої маси тіла.

Дексмедетомідин

Фармакокінетичні дослідження дексмедетомідину у критично хворих виявили об'єм розподілу 104 л та кліренс 39 л/год із значною кількістю варіабельності між пацієнтами [50]. Гіпоальбумінемія, пошкодження кінцевих органів та серцевий викид можуть сприяти цій мінливості [51]. Журнал P для дексмедетомідину - 3,39.

Дослідження, що оцінюють вплив ожиріння на фармакокінетику дексмедетомідину, починають з’являтися, але дані, характерні для популяції інтенсивної терапії, обмежені (додатковий файл 2). Застосовуватимуться недоліки, пов’язані з обстановкою дослідження (тобто операційна в порівнянні з реанімацією). В одному дослідженні оцінювали фармакокінетику дексмедетомідину у хворих із ожирінням, які перенесли лапароскопічну операцію [52]. Не було різниці в обсязі розподілу при нормалізації до ABW (2,48 ± 0,47 проти 2,38 ± 0,72 л/кг; стор = .72), але кліренс був значно нижчим при ожирінні (0,47 ± 0,07 проти 0,64 ± 0,09 л/кг/год; р. 2. Дозування з використанням скоригованого або ABW рекомендується застосовувати пацієнтам із більш важкими формами ожиріння (наприклад, ІМТ ≥ 40 кг/м 2).

Нейролептики

Галоперидол

Незважаючи на обмежену роль антипсихотиків у доказових настановах щодо профілактики та лікування делірію, вони все ще широко застосовуються для цього показання [3, 64, 65]. Галоперидол має об'єм розподілу 1260 л і колоду P 3,77, що передбачає розподіл у жировій тканині [66]. Одне дослідження, що оцінювало фармакокінетику галоперидолу у психіатричних пацієнтів, повідомляло про нелінійну залежність між масою тіла та кліренсом [67]. Проте негативним побічним ефектом галоперидолу є подовження інтервалу QTc, яке може бути пов'язане з дозою. Крім того, виявлено вищу частоту torsades de pointes у пацієнтів, які отримують щонайменше 35 мг галоперидолу за 24 год [68]. Частота torsades de pointes була більш помітною, коли цю дозу вводили менше ніж за 6 годин. Тому обережність при застосуванні більших доз необхідна.

Резюме

Хоча галоперидол має фармакокінетичні властивості, які сприяють розподілу в жировій тканині, існують важкі побічні реакції, пов'язані з великими дозами. Пропонуються стандартні дози галоперидолу, які можна титрувати для ефекту. Слід проводити регулярний моніторинг подовження інтервалу QTc.

Кветіапін

Кветіапін є атиповим антипсихотиком, який часто розглядають замість галоперидолу через більш сприятливий профіль побічних ефектів. Кветіапін також має великий об'єм розподілу (10 л/кг) з колоди P з 2,81. Немає даних щодо оцінки дозування кветіапіну у важких хворих із ожирінням. Фармакокінетичні дослідження на здорових добровольцях або особах з психічними розладами не повідомляли про значну дисперсію середньої ваги [69]. Мало хто з цих пацієнтів, однак, мав би мати екстремальні форми ожиріння.

Резюме

Слід враховувати стандартні дози кветиапіну на основі ваги, що відповідають дозі, застосовуваній у пацієнтів, що не страждають ожирінням.

Висновок

Для пацієнтів із ожирінням немає клінічних доказів високого рівня, які б допомогли розробити схеми дозування для седації, знеболення та делірію, як це рекомендовано у критичних рекомендаціях щодо практики догляду. На підставі фармакокінетичних досліджень взаємозв'язок між АБВ та фармакокінетичними змінними, такими як об'єм розподілу та кліренс, не є лінійним для багатьох лікарських засобів, що застосовуються для лікування болю, збудження та марення. Для таких ліків доцільним є стандартне дозування на основі ваги або дозування на основі ваги з використанням IBW або скоригованої маси тіла. Дозування на основі ваги за допомогою ABW не рекомендується, оскільки пропорційність дози між фармакокінетичними параметрами та ABW рідко зустрічається. У рідкісних випадках, коли пропорційність дози очевидна, потенційні побічні ефекти (пов'язані з великими дозами) залишаються важливим фактором. Клініцисти повинні використовувати менші дози, які можна повторювати поступово та титрувати до клінічного ефекту, якщо це застосовно. Консультація клінічного фармацевта може бути корисною при розробці схем дозування у важкохворих пацієнтів з екстремальним ожирінням.