Догляд за пацієнтами після баріатричної хірургії

AYAZ VIRJI, M.D., Morton Plant Mease Primary Care Weight Clinic, Largo, Florida

МІШЕЛ М. МУРР, доктор медицини, Університет Південної Флориди, Науковий центр охорони здоров'я, Тампа, Флорида

Am Fam Лікар. 2006 15 квітня; 73 (8): 1403-1408.

Пов’язана редакція

Розділи статей

Баріатрична хірургія призводить до стійкої довгострокової втрати ваги і може бути лікувальною для таких супутніх захворювань, пов’язаних із ожирінням, як діабет та обструктивне апное сну у пацієнтів з важким ожирінням. Шлунковий шунтування Rouxen-Y став найпоширенішою процедурою для пацієнтів, які перенесли баріатричну операцію. Процедура несе ризик смертності до 1 відсотка та серйозний ризик ускладнень до 10 відсотків. Показання включають індекс маси тіла 40 кг на м 2 або більше або 35 кг на м 2 або більше при серйозних супутніх захворюваннях, пов’язаних з ожирінням (наприклад, діабет, обструктивне апное сну, ішемічна хвороба серця, виснажливий артрит). Легеневі емболії, анастомотичні витоки та дихальна недостатність становлять 80 відсотків усіх смертей через 30 днів після баріатричної операції; тому важлива відповідна профілактика венозної тромбоемболії (включаючи, в більшості випадків, низькомолекулярний гепарин) та усвідомлення симптомів загальних ускладнень. Деякі з найпоширеніших короткочасних ускладнень баріатричної хірургії - це інфекція рани, стеноз шлунка, крайові виразки та запори. Симптоматичний жовчнокам’яна хвороба, демпінг-синдром, постійне блювота та харчові дефіцити можуть бути довготривалими ускладненнями.

Шістдесят сім відсотків американців страждають ожирінням або надмірною вагою, в результаті чого сукупні прямі та непрямі витрати на охорону здоров'я оцінюються у 117 мільярдів доларів на рік. 1, 2 Поширені супутні захворювання, пов'язані з ожирінням, включають ішемічну хворобу артерій, діабет, обструктивне апное сну, остеоартроз, хронічний інфекції та психологічні розлади (табл. 1). Поєднання високодоступної, енергоємної їжі та зменшення необхідних добових витрат енергії завдяки використанню сучасних зручностей (наприклад, автомобілів, ліфтів, пультів дистанційного керування), швидше за все, сприяє епідемії ожиріння.

СОРТУВАННЯ: КЛЮЧОВІ РЕКОМЕНДАЦІЇ ДЛЯ ПРАКТИКИ

Баріатрична хірургія призводить до стійкої довгострокової втрати ваги і може зменшити супутні захворювання, пов’язані з ожирінням, такі як цукровий діабет та обструктивне апное сну.

Перед проведенням баріатричної хірургії пацієнти повинні пройти багатоспеціальну передопераційну оцінку групою, яка має медичний, хірургічний, психологічний та харчовий досвід.

Профілактика для попередження венозної тромбоемболії з використанням низькомолекулярного гепарину показана для більшості пацієнтів.

A = послідовні, якісні докази, орієнтовані на пацієнта; B = суперечливі або низькоякісні дані, орієнтовані на пацієнта; С = консенсус, докази, орієнтовані на захворювання, звичайна практика, висновок експерта або ряд випадків. Для отримання інформації про систему оцінки доказів SORT див. Сторінку 1313 або http: //www.aafp.org/afpsort.xml .

СОРТУВАННЯ: КЛЮЧОВІ РЕКОМЕНДАЦІЇ ДЛЯ ПРАКТИКИ

A = послідовні, якісні докази, орієнтовані на пацієнта; B = суперечливі або низькоякісні дані, орієнтовані на пацієнта; С = консенсус, докази, орієнтовані на захворювання, звичайна практика, висновок експерта або ряд випадків. Інформацію про систему оцінки доказів SORT див. На сторінці 1313 або http://https: //www.aafp.org/afpsort.xml .

Супутні захворювання, пов’язані з ожирінням

Гіпертонія, гіперліпідемія, кардіоміопатія, синдром тривалого інтервалу QT, фібриляція передсердь

Реактивна хвороба дихальних шляхів, обструктивне апное сну, обмежувальне захворювання легенів

Виснажливий артроз, хронічний біль у попереку, нерухомість

Розлад переїдання, депресія, дисморфічний розлад організму

Інтертріго, венозний застій, пролежнева виразка, acanthosis nigricans

Цукровий діабет, гіпоандрогенемія, метаболічний синдром, синдром полікістозу яєчників

Рак яєчників, рак матки, рак молочної залози, рак ниркових клітин, дисфункціональна маткова кровотеча

Синдром подразненого кишечника, неалкогольна жирова хвороба печінки, гастроезофагеальний рефлюкс, рак стравоходу, рак товстої кишки

Ішемічний інсульт, парестетика мералгії

Супутні захворювання, пов’язані з ожирінням

Гіпертонія, гіперліпідемія, кардіоміопатія, синдром тривалого інтервалу QT, фібриляція передсердь

Реактивна хвороба дихальних шляхів, обструктивне апное сну, обмежувальне захворювання легенів

Виснажливий артроз, хронічний біль у попереку, нерухомість

Розлад переїдання, депресія, дисморфічний розлад організму

Інтертріго, венозний застій, пролежнева виразка, acanthosis nigricans

Цукровий діабет, гіпоандрогенемія, метаболічний синдром, синдром полікістозу яєчників

Рак яєчників, рак матки, рак молочної залози, рак ниркових клітин, дисфункціональна маткова кровотеча

Ішемічний інсульт, парестетика мералгії

Кількість баріатричних операцій, проведених у Сполучених Штатах, нещодавно зросла в 10 разів - з 14 000 у 1993 році до приблизно 140 000 у 2004 році. Ряд досліджень 4 - 6 продемонстрували, що баріатрична хірургія призводить до стійкої довгострокової втрати ваги, а в багатьох пацієнтів, може бути лікувальним засобом для супутніх захворювань, пов’язаних із ожирінням, таких як діабет та обструктивне апное сну.

Оскільки більшій кількості пацієнтів проводять баріатричну хірургію, важливо, щоб сімейний лікар був обізнаний про ризики та переваги процедури та розумів складність медичного нагляду протягом усього життя, необхідного цим пацієнтам.

Шлунковий шунтування Roux-en-Y (RYGB) став найбільш часто виконуваною процедурою для пацієнтів, які переносять баріатричну хірургію.5 - 7. Він має переваги, забезпечуючи обмежуючий та мальабсорбуючий компонент для зниження ваги.

Показання до баріатричної хірургії

У 1991 р. Національний інститут охорони здоров’я (NIH) скликав мультидисциплінарну комісію для перегляду ролі хірургічного втручання при важкому ожирінні та сприяння встановленню вказівок щодо відбору пацієнтів (таблиця 2) .8 На основі наявних доказів комісія, по суті, санкціонувала дві процедури: RYGB і вертикально-смугаста гастропластика (VBG).

RYGB передбачає розділення шлунка на функціональний 20-міліметровий мішечок з виходом до анастомозованої петлі тонкої кишки (рис. 1). Це створює обмежувальний (маленький шлунковий мішечок) та малоабсорбуючий (обхідний відділ тонкої кишки) компонент для схуднення.

(A) Шлунок перед баріатричною хірургією. (B) Шлунок після процедури шунтування шлунка Roux-en-Y; їжа перенаправляється в середню частину тонкої кишки, обмежуючи засвоєння калорій.

VBG створює невеликий шлунковий мішечок з отвором, який лежить уздовж меншої кривизни шлунка, що призводить до лише обмежувального компонента для схуднення (рис. 2). Нещодавно розроблені процедури включають регульовану шлункову смужку (LapBand) (рис. 3), яка потенційно оборотна; та біліопанкреатична диверсія, яка є високоефективною у пацієнтів із надмірною ожирінням (тобто індекс маси тіла [ІМТ] вище 50 кг на м 2). У 1991 році комісія NIH не розглядала ці процедури.

Гастропластика з вертикальною стрічкою розділяє шлунок за допомогою скоб і направляє їжу в невеликий мішечок, обмежуючи споживання калорій.

Регульована пов’язка шлунка передбачає введення надувного кільця, як правило, лапароскопічно, яке можна регулювати через підшкірну точку доступу.

Втрата ваги варіюється залежно від типу процедури, початкового ІМТ та дотримання рекомендованої модифікації поведінки після операції. Обмежувальні процедури, такі як VBG та регульована пов’язка шлунка, призводять до тривалої втрати ваги приблизно на 40 відсотків надлишкової маси тіла, тоді як RYGB та біліопанкреатична диверсія призводять до середньої довгострокової втрати ваги на 60 відсотків.

Перед баріатричною хірургією рекомендується оцінювати потенційних пацієнтів групою з медичним, хірургічним, психологічним та харчовим досвідом.8 Потенційних кандидатів для баріатричної хірургії слід ретельно відбирати, виходячи з критеріїв у Таблиці 2 8, і лише після ретельного мультидисциплінарна оцінка. Важливо, щоб сімейні лікарі усвідомлювали, які пацієнти можуть бути кандидатами на операцію, розуміли основні ризики та переваги операції, а також могли відповідати на запитання та служити радниками для своїх пацієнтів.

Показання до баріатричної хірургії від Національного інституту охорони здоров’я

ІМТ 40 кг на м 2 або вище, або ІМТ 35 кг на м 2 або вище із серйозними супутніми захворюваннями, пов’язаними з ожирінням (наприклад, діабет, обструктивне апное сну, ішемічна хвороба серця, виснажливий артрит)

Попередні невдалі спроби схуднення, що включали комплексну нехірургічну програму схуднення, включаючи модифікацію дієти, підтримку поведінки та відповідні фізичні вправи

Володіння відповідною мотивацією та психологічною стабільністю для розуміння ризиків та переваг процедури, а також прихильність до післяопераційних змін способу життя протягом усього життя та медичного нагляду

Примітка: Хороший кандидат для баріатричної хірургії буде відповідати всім трьом показанням .

ІМТ = індекс маси тіла .

Інформація за посиланням8 .

Показання до баріатричної хірургії від Національного інституту охорони здоров’я

Примітка: Хороший кандидат для баріатричної хірургії буде відповідати всім трьом показанням .

ІМТ = індекс маси тіла .

Інформація за посиланням8 .

Ризики хірургічного втручання

RYGB - це велика внутрішньочеревна операція, яка включає анатомічні зміни шлунку та тонкої кишки. Процедура несе ризик смертності до 1 відсотка та серйозний ризик ускладнень до 10 відсотків (таблиця 39 - 14) 15. Фактори, включаючи існуючі супутні захворювання, досвід хірурга та обсяг процедур у лікарні, виступають незалежними провісниками ускладнень .16

Ускладнення операції шлункового шунтування Roux-en-Y

Непрохідність тонкої кишки

Тромбоз глибоких вен/легенева емболія

* - Частота випадків вища при лапароскопічній процедурі .

† - Частота випадків вище у відкритій процедурі .

Інформація з посилань 9-14 .

Ускладнення операції шлункового шунтування Roux-en-Y

Непрохідність тонкої кишки

Тромбоз глибоких вен/легенева емболія

* - Частота випадків вища при лапароскопічній процедурі .

† - Частота випадків вище у відкритій процедурі .

Інформація з посилань 9-14 .

УСКЛАДНЕННЯ, ЩО ЗАГРЕЖАЮТЬ ЖИТТЯ

Міжнародний реєстр баріатричної хірургії був заснований у 1986 році і надає дані про 35 000 пацієнтів.9 Згідно з цим реєстром, основною причиною смерті після баріатричної хірургії є легенева емболія. Фактори ризику легеневої емболії включають ІМТ 60 кг на м 2 або вище, хронічний набряк нижніх кінцівок, обструктивне апное сну та попередню емболію легенів.10 На основі рекомендацій Американського коледжу лікарів грудної клітки, низькомолекулярний гепарин та компресійні панчохи слід використовувати для мінімізації ризику легеневої емболії для більшості пацієнтів.17 Пацієнтам із помірним ризиком легеневої емболії слід отримувати профілактичні дози низькомолекулярного гепарину (до 3400 ОД на день), тоді як пацієнтів з високим ризиком слід враховувати для терапевтичних доз (більше 3400 ОД на добу) .17

Витоки анастомозів та дихальна недостатність є іншими можливими причинами смерті пацієнтів, які перенесли баріатричну операцію. Ознаками витоку анас томозу є тривала тахікардія, сильний біль у животі, лихоманка, суворість та гіпотонія. Обробка повинна включати серію верхніх відділів шлунково-кишкового тракту або комп’ютерну томографію з контрастом та оперативну хірургічну консультацію. Дослідницька хірургія може бути єдиним способом визначити, чи існує витік анастомозу у пацієнтів з двозначними симптомами або діагностичними дослідженнями зображень.

Разом легеневі емболії, анастомічні витоки та дихальна недостатність становлять 80 відсотків усіх смертей протягом перших 30 днів після баріатричної операції. Сімейні лікарі можуть допомогти запобігти смертності від цих основних ускладнень шляхом відповідної профілактики тромбоемболічних подій, раннього виявлення симптомів та забезпечення обізнаності та розуміння пацієнтами важливості раннього повідомлення про такі симптоми.

КОРОТКОСТОРОННІ УСКЛАДНЕННЯ

Деякі загальні короткочасні ускладнення баріатричної хірургії - це ранні інфекції, стоматологічний стеноз (тобто звуження гастроеюностомії), крайові виразки та запори. Ранові інфекції частіше зустрічаються у відкритих, ніж при лапароскопічних процедурах, і можуть виникати у приблизно 20 відсотків пацієнтів.11,12 Необхідно провести відповідний анамнез та обстеження, щоб виключити ранні ознаки зараження рани, які можуть включати лихоманку, біль, еритема та нагноєння навколо місця операції. Ранова інфекція може проявлятися до трьох тижнів після операції у пацієнтів із ожирінням, і її слід агресивно лікувати за допомогою дренажу та антибіотиків широкого спектру для оптимізації загоєння ран. Ранні ранні інфекції також пов'язані з більш високим ризиком подальших порізових гриж.11

Блювота і непереносимість рідкої їжі ненормальні після RYGB і можуть вказувати на органічну причину, крім переїдання. Стіноз стенозу зустрічається у 9-20 відсотків пацієнтів після операції RYGB і призводить до стійкої блювоти. 13 Стіноз стенозу можна діагностувати у верхніх відділах шлунково-кишкового тракту і часто коригується ендоскопічною дилатацією.

Крайові виразки на ділянці хірургічного анастомозу зустрічаються у 1-16 відсотків пацієнтів. 14 Гематемез, мелена та ортостатична гіпотензія можуть бути ранніми ознаками виразки, що кровоточить. Складна анатомія RYGB ускладнює доступ до виключеного шлунка; однак слід провести ендоскопічне дослідження шлункового мішка. Тривале уникнення нестероїдних протизапальних препаратів може зменшити частоту повторного формування крайової виразки у цих пацієнтів.

Запор - загальний короткочасний наслідок баріатричної хірургії. Часто це спричиняється знеболюючими препаратами або зневодненням через погане споживання рідини та порушення всмоктування, і його слід лікувати відповідно. Слід уникати гранульованих наповнювачів, оскільки вони повідомляють, що у цих пацієнтів вони призводять до обструкції стравоходу.

ДОЛГОСРОЧНІ УСКЛАДНЕННЯ

На додаток до вищезазначених ускладнень, які також можуть виникати в довгостроковій перспективі, особливу увагу слід приділити симптоматичному жовчнокам'яній хворобі, синдрому демпінгу, стійкій блювоті та харчовим дефіцитам. Холелітіаз є загальним наслідком швидкої втрати ваги у післяопераційному періоді і спостерігається у 50 відсотків пацієнтів.19 Втрата ваги найшвидша у перші шість місяців після операції, але зазвичай триває повільнішими темпами до двох років. Профілактична холецистектомія під час хірургічного втручання або застосування жовчно-сольової терапії залишаються основними напрямками лікування. Немає доказових настанов щодо відбору пацієнтів для профілактичної холецистектомії, і це рішення базується на розшаруванні ризику пацієнта, зробленому баріатричним хірургом.

Демпінг-синдром - це сукупність прохолінергічних симптомів, що виникають внаслідок припливу неперетравлених вуглеводів в тонку кишку. Це побічний ефект від мальабсорбційних баріатричних процедур, таких як RYGB та біліопанкреатична диверсія. Симптоми включають нудоту, блювоту, діарею, тахікардію, слиновиділення та запаморочення. Демпінг-синдром виникає внаслідок поганого дотримання дієти і може служити мотиваційним інструментом для пацієнтів уникати неприпустимих продуктів харчування20. Він є самообмеженим і зазвичай стихає через одну-дві години після споживання солодкої їжі або продуктів із високим вмістом простих вуглеводів.

Важливо, щоб пацієнти, які перенесли баріатричну операцію, дотримувались конкретних дієтичних рекомендацій. Якщо цього не зробити, це може призвести до епізодів блювоти, спричинених розтягуванням сумки. Пацієнти потребують довічного коригування харчової поведінки, включаючи розрізання їжі на невеликі порції, ретельне пережовування їжі перед ковтанням, повільне споживання їжі та очікування години після їжі перед тим, як щось пити. лапароскопічна смуга. Ліки від болю, вітамінні добавки та зневоднення - це також інші причини післяопераційної нудоти та блювоти.