Чи має значення прихильність клієнта при лікуванні розладів харчування?

Примітка Інтернет-редактора: Нещодавно доктор Даніель та її колега опублікували статтю „Прихильність клієнта в рандомізованому клінічному дослідженні психоаналітичної та когнітивно-поведінкової психотерапії нервової булімії: помірність результату та зміни” у „Психотерапії”.

Ви можете отримати безкоштовний примірник статті їх журналу тут.

Теорія, дослідження та клінічний досвід привели нас до думки, що схеми та процеси прихильності дуже важливі для лікування розладів харчової поведінки - це питання, яке також переконливо аргументується колегами в цій галузі (Tasca & Balfour, 2014; Tasca, Ritchie, & Balfour, 2011). Таким чином, у проекті Копенгагенської проби з булімії, що порівнює п'ять місяців когнітивно-поведінкової терапії (КПТ) та два роки психоаналітичної психотерапії (РРТ), ми включили неодноразові оцінки прихильності клієнта за допомогою Інтерв'ю з прихильністю дорослих (AAI).

Ми очікували, що безпека прихильності в першу чергу буде захисним фактором проти розвитку харчового розладу і буде ресурсом, що сприятиме кращому прогнозуванню лікування для тих, у кого, тим не менше, розвинувся харчовий розлад. І за погодженням з висловом „різні удари для різних людей” ми очікували, що клієнти, які більше відкидають, деактивують стилі незахищеності прихильності, мають інші потреби у лікуванні, ніж клієнти з більш зайнятою, гіперактивуючою невпевненістю у прив’язаності через значні відмінності між своїми звичними стратегіями регулювання емоцій.

Результати та результати досліджень

Відповідно до загальних висновків, наші клієнти з булімією становили дуже неоднорідну групу, де були представлені всі профілі прихильності, хоча невпевнена прихильність була, безумовно, частіше, ніж у групах без психологічних проблем (Lunn, Poulsen, & Daniel, 2012). Що стосується конкретних асоціацій між прихильністю та булімією, ми виявили взаємозв'язок між прихильністю клієнта та рівнем симптомів. На момент направлення на лікування клієнти, які частіше виявляли прихильність, були тими, у кого більша небезпека прихильності, більш гіперактивуючий вид. На цій основі ми не можемо дійти висновку про причинність чи етіологію, але асоціація заслуговує на увагу, враховуючи те, що порівнюються дуже різні типи явищ: повідомлення про переїдання та труднощі у співпраці з інтерв’юером, коли йдеться про стосунки прихильності до дитинства на ААІ. Дуже ймовірно, що основний процес, що лежить в основі обох явищ, може бути пов’язаний з регуляцією емоцій.

Специфічні труднощі регулювання емоцій, пов'язані з небезпекою прихильності більш гіперактивуючого типу, можуть бути фактором, що посилює основні булімічні симптоми.

Всупереч нашим сподіванням, ми не виявили, що прихильність до попереднього лікування пацієнта передбачала результат лікування або диференціювала ефект двох методів лікування. Однак ми виявили різницю між двома формами лікування з точки зору зв'язку між зміною прихильності та симптоматичними змінами. У CBT зменшення симптомів не було пов'язане зі зміною, пов'язаною з прихильністю, але у PPT зменшення булімічних симптомів було пов'язане із підвищенням безпеки прихильності. Ми вважаємо, що це підтверджує ідею успішного РРТ завдяки вдосконаленню регулювання емоцій та менталізації, пов’язаних із прихильністю.

Копенгагенське дослідження булімії, як правило, вказувало на те, що КПТ був більш ефективним, ніж РРТ, у зменшенні основних симптомів булімії (Poulsen et al., 2014) - зменшення булімічних симптомів спостерігалося і в психоаналітичній психотерапії, але ці зміни відбувалися повільніше. Однак, незважаючи на відносну ефективність, КПТ не допомагає всім клієнтам, і, безумовно, доречно шукати додаткові стратегії та методи додаткового лікування. Таким чином, тип процесу, який PPT вдається створити з деякими своїми клієнтами, коли зміна в бік безпеки прихильності, здається, є частиною процесу зменшення симптомів розладу харчової поведінки, може бути дуже важливим для збільшення CBT для клієнтів, які в даний час не мають достатньої вигоди від цього підходу. Ми вважаємо, що важливим наступним кроком є уточнення видів лікування, що призводять до підвищення безпеки прихильності.

Отже, що стосується відсутності прогнозуючих або модеруючих ефектів?

Чи означає це, що схема прихильності, з якою клієнт вживає лікування розладів харчової поведінки, не має відношення до процесу лікування і не має наслідків для вибору клінічних стратегій?

Ми, безсумнівно, вважаємо, що це так, і інші результати нашого дослідження свідчать про те, що на процеси лікування справді впливає прихильність клієнта (Даніель, Лунн, Гондан та Поульсен, у пресі; Даніель, Лунн та Поульсен, 2015; Фольке, Даніель, Поульсен, & Lunn, 2015). Однак наші (відсутність) висновки та подібні неоднозначні результати щодо прихильності клієнта як модератора лікування при інших розладах (Bernecker et al., 2016; McBride, Atkinson, Quilty, & Bagby, 2006) дозволяють припустити, що пошук збігів приєднання-лікування на рівень орієнтації на терапію може бути не найпліднішою справою.

Порушення харчового досвіду Досвід терапії клієнтів

У Копенгагенському дослідженні булімії ми опитували клієнтів про їхній досвід терапії, включаючи те, що вони вважали особливо корисним. Багато інтерв'ю говорять про відповідність тем прихильності терапевтичному процесу з цими клієнтами.

Наприклад, невпевнений у собі звільнений клієнт, який був звільнений від булімії в кінці PPT, описав процес поступового навчання відкриватися і навчитися залежати від терапевта настільки, наскільки вона зможе закликати його голос як джерело безпека та впевненість між сесіями. Невпевнена, заклопотана клієнтка з хорошим результатом говорила про важливість свого терапевта, який допомагає їй задуматися про свою звичну імпульсивну реакцію на ситуації таким чином, що поступово дав їй змогу менше залежати від терапевта.

Такі види механізмів змін можуть бути специфічними для профілів невпевненості у прихильності (Mallinckrodt, 2010), але, можливо, їх можна досягти в контексті багатьох різних видів психотерапії. Ми пропонуємо, щоб подальші дослідження наслідків лікування прихильності клієнта були зосереджені на відповідності та невідповідності на цьому рівні реляційного процесу.

Висновок

Підсумовуючи, загальні результати частини нашого дослідження, орієнтованої на прихильність, не підтримують жодних уявлень про просту формулу, згідно з якою один профіль прихильності відповідає певному типу терапії. Відповідно до духу теорії прихильності, яка полягає у тому, щоб підкреслити важливість реальних стосунків, ми вважаємо, що саме там, де потрібно шукати наслідки прихильності до лікування розладів харчової поведінки, є саме там!