Через 25 років після Американської асоціації фармацевтів Prozac

Оглядаючись на чверть століття СІЗЗС

Двадцять п’ять років тому Прозак (флуоксетин) Елі Ліллі став першим селективним інгібітором зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС), який вийшов на ринок, де він швидко завоював популярність для лікування депресії. Незабаром препарат заробив більше мільярда доларів - у той час, коли середній дохід американця становив близько 25 000 доларів.

Через чверть століття лікування депресії не є більш ефективним, але є більш безпечним. З моменту появи флуоксетину відбулося багато чого, але половина пацієнтів все ще не отримує полегшення в ідеалізованих ситуаціях, вивчених у клінічних випробуваннях.

Чому флуоксетин був таким успішним? За словами Джона Марковіца, професора фармацевтики Університету Флориди, PharmD, “його легкість у дозуванні та відсутність летальності при передозуванні робили [флуоксетин] набагато бажанішим порівняно з трициклічними антидепресантами [TCAs] та інгібіторами моноаміноксидази [MAOI], які домінували перед Прозаком ". СІЗЗС безпечніші за ТСА, але вони мають недооцінені несприятливі ефекти.

C. Lindsay DeVane, PharmD, професор психіатрії в Медичному університеті Південної Кароліни, зазначила, що розширення показань флюоксетину та неприйняте використання при обсесивно-компульсивних розладах та тривожних розладах зробило торговельну марку Prozac такою ж ідентифікованою як Valium (діазепам - Рош) . DeVane також назвав широке застосування та прийнятність препарату чинниками усунення стигми депресії.

Мозкова ініціатива

2 квітня 2013 р. Президент Барак Обама оголосив про ініціативу щодо мозку - проект з відображення функції мозку, який очолюють Національний інститут охорони здоров’я (NIH), Агентство перспективних дослідницьких проектів оборони (DARPA) та Національний науковий фонд. DARPA приніс нам Інтернет, тоді як NIH керував проектом «Геном людини». У той час директор NIH Френсіс Коллінз, доктор медичних наук, зробив аналогію з тим, що при фіксації серця потрібно спочатку зрозуміти, як працює цей орган, лікувати стан мозку, не знаючи, як працює мозок. Що насправді викликає депресію?

Нейромедіатори, які повинні бути спрямовані на лікування депресії, невідомі. Проблеми з мозку описуються як хімічний дисбаланс, але націлювання на нейромедіатори може бути не найкращим підходом. Спочатку дослідники сподівались, що просування однієї хімічної речовини або інгібування іншої призведе до збалансування мозку, що дозволить психіатрам вилікувати, наприклад, депресію дозою серотоніну або сумішшю інших нейромедіаторів. Але як сказав Марковіц Фармація сьогодні, "Немає доказів того, що у пацієнтів з депресією низький вміст серотоніну в мозку".

Як сказав Обама на своїй прес-конференції, що анонсувала ініціативу щодо мозку, "мозок містить майже 100 мільярдів нейронів, що створюють трильйони зв'язків". Коллінз порівняв розуміння одиничних нейронів із прослуховуванням лише струнного розділу та намаганням зрозуміти, як звучить весь оркестр.

Можливо, "Мозкова ініціатива" розкриє секрети депресії та інших психічних розладів. К.

Поточні параметри

Згідно з рекомендаціями Американської психіатричної асоціації (APA) щодо лікування депресії, різні антидепресанти є взаємозамінними для більшості пацієнтів. Частота відповідей коливається від 50% до 75%. Медичні працівники вибирають антидепресанти на основі переносимості, безпеки та вартості, а також переваг пацієнта та історії попереднього лікування, а не відносної ефективності. Одночасні умови можуть також дати перевагу одному препарату або категорії над іншим.

Інші антидепресанти

Протягом останніх 25 років на ринок вийшло багато інших антидепресантів. Багато інших СІЗЗС потрапляли до пацієнтів після прийому флуоксетину, а також інгібіторів зворотного захоплення серотоніну норадреналіну (SNRI), таких як венлафаксин. Кілька інших антидепресантів також доступні для пацієнтів; до них належать бупропіон, міртазапін та нефазодон.

ДеВейн розповів Сьогодні що жоден із цих класів препаратів не демонструє кращої ефективності, ніж інші, і те ж саме стосується різних СІЗЗС. Деякі пацієнти знаходять кращі результати, переходячи на інші антидепресанти, зауважив він, але незрозуміло, чому іноді один препарат діє, а інші - ні.

Атипові нейролептики

Однією з останніх тенденцій психіатрії стало те, що медичні працівники переробляють фірмові атипові антипсихотичні засоби для лікування депресії. В недавньому метааналізі, опублікованому в PLOS медицина, Доктор філософії Глен Спілманс та його колеги вивчали дослідження атипових антипсихотиків як допоміжної терапії депресії. Хоча ці засоби скромно знижували симптоми, оцінені спостерігачами, автори сумніваються у їх значенні, відзначаючи, що їхні "результати виявляють значну стурбованість щодо впливу цих препаратів на поліпшення загального самопочуття".

За словами Спілманса та його колег, незважаючи на "незначне" поліпшення тяжкості депресії, не було доказів того, що атипові антипсихотичні засоби покращували якість життя пацієнтів з депресією; насправді їх часто асоціювали з шкодою, включаючи набір ваги та неспокій. До того ж ці препарати дорогі. Марковіц описав розширене використання антипсихотиків при непсихотичній депресії як "погану ідею".

Дієтичні добавки

Деякі пацієнти та медичні працівники звернулися до дієтичної добавки звіробою (Hypericum perforatum), який, здавалося, обіцяв лікування депресії. Прийняття Закону про дієтичні добавки в галузі охорони здоров’я та освіти 1994 року призвело до буму вживання звіробою та інших продуктів. Однак у 2002 р. Дослідження, профінансоване Національним центром додаткової та альтернативної медицини, Національним інститутом психічного здоров'я та NIH, опубліковане в ДЖАМА піддав сумніву його ефективність, не знайшовши "жодних доказів вищого ефекту ... щодо плацебо".

Звіробій також розбиває уявлення про те, що дієтичні добавки не завдають шкоди, навіть якщо вони неефективні. Добавка інгібує цитохром P450 (CYP) 3A4, що може зробити неефективним ряд препаратів, включаючи антиретровірусні препарати для пацієнтів з ВІЛ, імунодепресанти, що застосовуються після трансплантації органів, оральні контрацептиви та інші широко використовувані ліки.

Побічні ефекти

Встановлені рекомендації допомагають пацієнтам та медичним працівникам управляти побічними ефектами антидепресантів. Деякі з цих порад є практичними, наприклад, прийом СІЗЗС під час їжі або в розділених дозах для пом’якшення нудоти. Інші рекомендації включають прийом СІЗЗС вранці для боротьби з активацією та фізичними вправами для регулювання набору ваги, що може мати незалежний сприятливий вплив на депресію.

Інші несприятливі наслідки важче впоратись. Додавання іншого препарату, такого як бета-блокатор або бензодіазепін, для лікування побічних ефектів антидепресантів, таких як неспокій, може призвести до інших проблем, спричинених поліфармацією. Перехід на інший препарат може бути кращою стратегією, ніж додавання ліків для управління побічними ефектами.

Синдром припинення

Побічні ефекти, спричинені припиненням прийому антидепресантів, називають синдромом припинення, а не відміною, оскільки цими препаратами не зловживають. Через широке використання СІЗЗС фармацевти та інші медичні працівники повинні добре розуміти цей стан. Пацієнтам, які застосовують антидепресанти, дози слід поступово зменшувати, щоб уникнути симптомів припинення лікування. Рекомендації APA рекомендують повільне звуження. Пацієнти можуть також перейти на короткий курс прийому флуоксетину перед тим, як звужуватись.

Симптоми синдрому відміни включають такі грипоподібні симптоми, як нудота, головний біль, запаморочення, озноб і болі в тілі, а також неврологічні симптоми, такі як парестезія, безсоння та явища, подібні до ураження електричним струмом. Ці симптоми зазвичай проходять без специфічного лікування через 1 або 2 тижні, але можуть призвести до помилкової діагностики іншої медичної проблеми, якщо лікар не знає історії хвороби пацієнта або не знайомий із синдромом припинення лікування. Через більш тривалий період напіввиведення флуоксетину у пацієнтів, які застосовують цей препарат, рідше виникають сильні симптоми припинення лікування, тоді як пароксетин частіше спричиняє ці побічні ефекти.

Серотоніновий синдром

Потенційно смертельну реакцію на ліки, пов’язану із застосуванням СІЗЗС, серотоніновий синдром часто важко діагностувати. Симптомами є біль у животі, діарея, гіперемія, пітливість, гіпертермія, млявість, зміни психічного стану, тремор і міоклонія, рабдоміоліз, ниркова недостатність та серцево-судинний шок. Пацієнти можуть відчувати серотоніновий синдром лише від одного антидепресанта, але такий стан зазвичай виникає, коли пацієнти використовують антидепресант у комбінації з іншими препаратами, пов’язаними з вивільненням серотоніну.

Переконайтеся, що пацієнти не застосовують МАОІ одночасно з СІЗЗС, оскільки ці два препарати несуть серйозний ризик розвитку серотонінового синдрому. Інші препарати, такі як лінезолід, трамадол або триптан, також можуть спровокувати цей стан. Медичні працівники повинні мати можливість розпізнати серотоніновий синдром і негайно припинити вживання відповідальних агентів; більшість випадків є самообмежувальними.

Любов і секс

Хелен Фішер, доктор філософії, антрополог Університету Рутгерса, висунула теорію, що СІЗЗС перешкоджають нормальним стосункам і любові. Підвищуючи рівень серотоніну та знижуючи рівень дофаміну в мозку, Фішер стверджував, що СІЗЗС притупляють почуття піднесення та любові і можуть перешкоджати пацієнтам закохуватися та залишатися закоханими.

СІЗЗС також пов'язані зі статевою дисфункцією, включаючи зниження лібідо, зниження збудження та аноргазмію. Ці побічні ефекти можуть бути більш поширеними, ніж вважалося спочатку, і виною тому може бути серотонін. Однак статева дисфункція у пацієнтів, які застосовують антидепресанти, може спричинюватися наркотиками або симптомом депресії. Більш низька доза може полегшити ці ефекти, але також може призвести до зниження ефективності. Пацієнти можуть спробувати альтернативний антидепресант, такий як бупропіон або антисеротонінові засоби, але останні можуть сприяти поліфармації.

Суїцидальна поведінка та ідеї

Суїцид є можливим результатом недолікованої або недолікованої депресії, тоді як суїцидальні наміри задумуються про самогубство та можливий несприятливий ефект СІЗЗС. Думки про самогубство та сам вчинок нероздільні. У деяких випадках може бути важко розрізнити депресію та її лікування як причину таких наслідків. Суїцидальні думки та поведінка можуть бути викликані антидепресантами, але також можуть бути наслідком відсутності відповідної терапії.

Дослідники висунули теорію, що антидепресанти можуть призвести до суїцидальної поведінки, надаючи пацієнтам енергію діяти на свої думки. Таким чином, медичним працівникам слід зосередитись на цьому потенційному ефекті на ранніх фазах лікування, особливо для груп високого ризику, таких як підлітки та молоді дорослі.

Девід Ангаран, MS, FCCP, FASHP, професор Університету Флориди та засновник шкільного Центру комунікації та догляду за медикаментозною терапією (MTM), прокоментував, що “сексуальна дисфункція вас не вб’є; воля самогубства ". Як результат, університетська програма МТМ зосереджена на моніторингу суїцидальних намірів при запуску антидепресантів.

Майбутнє

Хоча лікування депресії може бути ефективним, багато пацієнтів не отримують полегшення. Це є серйозною проблемою охорони здоров'я, оскільки за оцінками Національного інституту психічного здоров'я кожен шостий чоловік зазнає депресії протягом свого життя.

Сучасна терапія має обмеження, які може бути важко розпізнати, наприклад, припинення лікування та синдроми серотоніну. На жаль, нових горизонтів на горизонті небагато. "Нові методи лікування, ймовірно, будуть значно відрізнятися від існуючих методів лікування", - зазначив ДеВейн. "Нові рецепторні мішені, такі як нікотинові рецептори, досліджуються, щоб з'ясувати, чи мають вони клінічну користь". Це можуть бути такі інноваційні зусилля, як "Мозкова ініціатива", які пропонують пацієнтам більшу допомогу з меншою кількістю побічних ефектів протягом наступних 25 років.

Ренді К. Хаттон, BSPharm, PharmD, FCCP, BCPS
Співавтор, Фармація сьогодні