Частота побічних явищ у пацієнтів з поганою антикоагуляцією: мета-аналіз

Анотація

Передумови

Пацієнти, які приймають антикоагулянти перорально протягом тривалого періоду, мають міжнародні нормовані співвідношення (МНО), що виходять за межі індивідуального терапевтичного діапазону більше, ніж на третину часу. Покращений контроль антикоагуляції зменшить рівень геморагічних та тромбоемболічних подій. Для оцінки потенційного ефекту вдосконаленого контролю антикоагулянтів ми взяли на себе визначення частки асоційованих з антикоагулянтами подій, які виникають, коли МНН виходять за межі терапевтичного діапазону.

побічних

Методи

Ми провели мета-аналіз усіх досліджень, які призначали геморагічні та тромбоемболічні події у пацієнтів, які приймали антикоагулянти, для дискретних діапазонів INR. Ми визначили дослідження, використовуючи бази даних MEDLINE (1966–2006) та EMBASE (1980–2006). Ми включили дослідження, про які повідомляється англійською мовою, якщо у більшості пацієнтів, які приймали пероральні антикоагулянти, діапазон INR з нижньою межею між 1,8 і 2 і верхньою межею між 3 і 3,5, і їх INR на момент геморагічної або тромбоемболічної події реєструвались.

Результати

Методи

З кожного дослідження ми абстрагували загальну кількість основних крововиливів та тромбоемболів, які можна було віднести до певних діапазонів INR. Деякі дослідження призначали події для INR на основі вимірювань, зроблених під час події або під час госпіталізації, тоді як інші використовували виміри, зроблені заздалегідь, для наближення INR на момент події. Ми поділили події на 3 діапазони INR: нижче, в межах та вище терапевтичного діапазону. Потім для кожного дослідження ми розрахували частку основних крововиливів, які сталися, коли МНН перевищували терапевтичний діапазон, і частку тромбоемболів, коли МНН падали нижче його.

Ми використовували модель випадкових ефектів, щоб об'єднати оцінки індивідуальних досліджень у загальну середню частку крововиливів, які сталися вище терапевтичного діапазону, і загальну середню частку тромбоемболій, які сталися нижче терапевтичного діапазону. В обох моделях окремі дослідження зважувались за оберненою до їх дисперсії. 14

Наш огляд показав, що менший середній час спостереження був пов’язаний з більшою часткою подій поза межами дальності. Це може бути пов’язано з інцидентами, які мають гірший антикоагуляційний контроль, ніж користувачі, що переважають. 64 Щоб врахувати цю різницю у пацієнтів у різних дослідженнях, ми стратифікували мета-аналізи середнім періодом подальшого спостереження на 1 рік. Незважаючи на це, між дослідженнями зберігалася значна гетерогенність. Це не дивно, оскільки неоднорідність висока, коли об’єднані результати спостережних досліджень. 65 Більше того, статистична сила пояснення неоднорідності за допомогою змінних рівня дослідження була обмеженою. Більше інформації про фактори на рівні пацієнта, пов’язані з часткою часу, проведеного з пацієнтом у терапевтичному діапазоні INR 66, швидше за все, краще пояснить неоднорідність між дослідженнями.

Ми виявили, що частка тромбоемболів, що спостерігаються нижче терапевтичного діапазону, була значно більшою, коли час, проведений нижче діапазону, збільшувався. Цей результат підсилює висновки Вегера та його колег2, які повідомили про значно вищі показники тромбоемболічних подій із збільшенням часу, проведеного поза терапевтичним діапазоном INR. Однак, на відміну від групи Вігера, ми не виявили, що частка крововиливів, що трапляються вище діапазону, зростала із часткою часу, проведеного вище діапазону.

Наше дослідження має важливе значення, оскільки воно систематично вимірювало частку крововиливів та тромбоемболій, які виникають, коли МНН вище і нижче терапевтичного діапазону, відповідно. Наші результати повинні заохотити лікарів та політиків до оцінки та впровадження заходів, таких як антикоагуляційні клініки 1, 67 та самоконтроль пацієнтів, 68, 69, що покращують контроль антикоагуляції.

Наше дослідження не позбавлене обмежень. Можливо, дослідження були пропущені, незважаючи на наш всебічний пошук. Кількість подій, присвоєних рівням INR у дослідженнях, може бути необ'єктивною, оскільки одна третина досліджень не віднесла всі події до діапазонів INR, а 28% досліджень використовували раніше виміряні INR для наближення рівня антикоагуляції на той час подій. Дослідження повідомляли про незначні коливання цільового терапевтичного діапазону. І нарешті, ми не змогли вивчити різницю у частці подій, що відбулися поза терапевтичним діапазоном INR, за показаннями антикоагуляції, оскільки більше половини досліджень включали пацієнтів з різними показаннями до прийому антикоагулянтів. Потрібні подальші дослідження (в ідеалі - з урахуванням даних окремих пацієнтів), щоб визначити, чи змінюється частка подій, пов’язаних з антикоагулянтами, які відбуваються поза терапевтичним діапазоном МНВ, залежно від показань до застосування антикоагулянтів.

На закінчення ми виявили, що покращений контроль антикоагулянтів може зменшити ймовірність майже половини всіх побічних явищ, пов'язаних з антикоагулянтами, що приймаються всередину.