Центри колін і плечей - ДРУКОВИЙ остеохондрит

Гора Лавр

Коротко: Ураження ОКР - рідкісні та погано вивчені дефекти поверхні суглобів, які найчастіше виявляються в колінах у дітей та молодих людей. Хоча деякі ураження ОКР заживають самі по собі, багато хто вимагає хірургічного лікування. Невилікувані або невдало вилікувані дефекти ОКР компрометують функцію "шарикопідшипника" ковзаючих поверхонь коліна (які зазвичай досить гладкі та майже без тертя), що призводить до передчасного артриту суглобів. Метою хірургічного лікування є збереження або відновлення нормально контурної, гладкої, твердої суглобової поверхні, яка буде нормально функціонувати в несучих протягом усього життя. Цю мету досягти далеко не просто.

Дисекантний остеохондрит - це незвичне ураження суглобів людини, яке є не рідкістю, але також не може вважатися поширеним явищем. коліно є найбільш часто ураженим суглобом в організмі. Цікаво, що в одному конкретному місці на медіальному виростку стегна (внутрішній аспект нижнього кінця стегнової кістки) виявляється більшість уражень ОКР колінного суглоба (див. РИСУНОК 1).

РИСУНОК 1 - Схематична ілюстрація анатомії виростка стегнової кістки, що демонструє найпоширеніші зони, уражені ОКР.

Наступним найпоширенішим місцем є задній аспект (задня частина) бічного (зовнішнього) виростка стегнової кістки (див. ФІГУРУ 1), за яким слідують рідкісні форми в надколінці (колінній чашці) та верхній гомілковій кістці («гомілка»). ОКР починається в дитинстві і тому найчастіше спостерігається у підлітків та молодих дорослих. Важкі (великі) ураження ОКР, які залишаються незагоєними, в кінцевому підсумку можуть спричинити хаос в колінному суглобі, що призведе до довготривалих артритних наслідків, що може вимагати хірургічної заміни суглоба.

Oseochondritis dissecans - це справді таємничий процес захворювання суглобів, який вивчали патологи 19 століття та дали свою назву, оскільки він вважався запальний ("ітіс" при остеохондриті означає запалення) стан суглобового (суглобової поверхні) хряща та підлеглої (субхондральної) кістки. (Примітка: "остео" стосується кістка а "хондро" означає хрящ). Хвороба змушує ділянку суглобової поверхневої хрящової тканини та кістки під ним розпушуватися та відокремлюватися (шляхом поступового процесу розсікання, отже, "розсікає" в назві OCD) від основної або "батьківської" кісткової структури, наприклад, виростка стегна. (див. РИСУНОК 2).

РИСУНОК 2 - Це МРТ-зображення, на якому зображено зріз коліна 13-річного пацієнта. Верхня кістка - це стегнова кістка, а тильна сторона коліна - до правої сторони малюнка. Стрілки вказують на великий фрагмент ОКР суглобового поверхневого хряща та підлеглої кістки, який розрізав себе пухким і майже повністю відокремився від материнського виростка стегнової кістки.

Природна історія та діагностика ОКР

Ураження ОКР можуть або не можуть спричинити симптоми на ранніх стадіях. Очевидно, вони вперше з’являються в ранній частині підліткового віку, задовго до досягнення скелетної зрілості, і «пластинки росту» дитини зливаються (закриваються). Пріор для плавлення ростових пластин, якщо ураження залишається неушкодженим (тобто не послаблюється і не відокремлюється), шанс на спонтанне загоєння шляхом природного возз’єднання аномальної субхондальної кісточки з материнською кісткою є досить високим. У пацієнтів віком від 10 до 13 років простого відпочинку та уникнення стресу в колінному суглобі протягом певного періоду може бути достатньо, щоб забезпечити таке природне загоєння. У міру наближення скелетної зрілості шанси на спонтанне загоєння зменшуються, і ймовірність необхідності хірургічного лікування певного типу зростає

Потенційні несприятливі наслідки остеохондриту можуть сильно залежати від розміру вогнища ураження, його локалізації та того, наскільки піддається "відновлювальному" лікуванню. Відновне лікування призводить до загоєння вогнища ураження зі збереженням важкої поверхні суглоба. Невеликі ураження в некритичних регіонах великогомілкової поверхня суглоба і колінної чашечки часто мають досить доброякісний клінічний перебіг, навіть коли єдиним можливим способом лікування є видалення пухкого остеохондрального фрагмента із суглоба, що залишає дефект на суглобовій поверхні. Не вдалося відновити пошкодження виростків стегнової кістки частіше викликають артрит з часом.

Великі, запущені ураження виростків стегнової кістки, які фрагментовані або не піддаються відновлювальному лікуванню, залишають суттєві, подібні до кратерів дефекти основної важкої поверхні колінного суглоба, з майже рівномірно поганими довгостроковими результатами. Таке коліно поводиться як шарикопідшипник з великим шарніром на поверхні, по суті передчасно зношуючись. Деякі різновиди дисекантів остеохондриту стегнової кістки охоплюють досить велику зону аномальних, що лежать в основі субхондральної кістки. Вони залишають глибокий кратер, якщо вогнище ослаблення та відокремлення. Інші різновиди ОКР лише поверхнево поширюються на підшкірну підшкірну кістку. У всіх випадках, які не заживають спонтанно, тіло пацієнта утворює зону фіброзної тканини між материнською кісткою та фрагментом ОКР. Це волокнистий шар інтерфейсу є відносно інертною (неактивною) тканиною. Нечисленні живі клітини цієї фіброзної тканини намагаються поглинути мертву кістку у верхньому фрагменті ОКР, який потовщує шар фіброзної тканини в міру розчинення сусідньої кістки. Оскільки волокниста тканина м’яка, це призводить до втрати структурної опори під ураженням OCD (див. МАЛЮНОК 3).

Ця відсутність основної опори дозволяє хрящовій суглобовій поверхні неодноразово згинатися під дією напружень, що несуть вагу, подібно до дощок підлоги зі слабкою опорою під ними. Таке повторюване, ненормальне мікрорух викликає стомлювальне руйнування суглобового (поверхневого) хряща по периметру ураження (прикордонна межа між фрагментом ОКР та навколишньою, структурно стійкою поверхнею стегна), що завершується відкритою тріщиною або тріщиною, що обмежує деякі або всі ураження. Як зазначалося раніше, це процес "розтинання", який дав ОКР останню частину назви.

Якщо ядро кості (кісткової тканини) ураження ОКР суттєво зменшується в розмірах, ціле ураження може ослабнути і розпастися (див. РИСУНОК 4), тим самим виключаючи будь-які спроби безпосереднього хірургічного відновлення та возз’єднання (загоєння шляхом включення назад у батьківська кістка).

Хірургічне лікування ОКР стегнової кістки

При формуванні плану лікування пацієнта з ураженням ОКР підхід коліна спеціаліста спочатку спрямований на встановлення того, чи є ураження механічно стійкий або нестабільний (тобто все ще міцний і добре зафіксований на місці порівняно з уже вільним або відверто мобільним). Іноді очевидні клінічні симптоми або первинні рентгенологічні дані (наприклад, пухкий шматочок кістки в суглобі) є "віддачею" в цьому плані. У менш очевидних випадках, комбінація рентгенівських променів, сканування кісток та МРТ може передбачити ймовірність стабільності порівняно з нестабільністю з точністю 75-80%. (Для отримання додаткової інформації щодо значення таких діагностичних скринінгових тестів у випадках розсіювання остеохондриту, перевидання моїх опублікованих досліджень у цій галузі можна отримати, написавши електронною поштою Центр колін і плечей). Беручи до уваги вік пацієнта та клінічні симптоми, хірург інтерпретує результати цих неінвазивних діагностичних тестів та визначає, чи є обгрунтована спроба неоперативного лікування порівняно з рекомендацією оперативного лікування.

Першим кроком в оперативному лікуванні нестабільних уражень або стабільних уражень, які, як вважають, малоймовірними, що заживають самі по собі, є пряме артроскопічне обстеження. Незважаючи на те, що ураження може бути очевидним при проведенні МРТ або рентгенівських знімків, виявити його в суглобі може бути складно, якщо воно ще не стало мобільним. Суглобовий поверхневий хрящ, що лежить вище, може здаватися цілком нормальним, за винятком одинокого винятку надзвичайно тонкої нерівності контуру по периметру ураження. Візуально це дуже важко оцінити за допомогою артроскопа (див. МАЛЮНОК 5) . Зондування поверхні суглоба при сильному тиску, що здійснюється тупим інструментом, може допомогти хірургу локалізувати вогнище, виявивши мікрорух основного фрагмента кістки.

РИСУНОК 5 - Якщо дивитись на артроскоп (виросток стегнової кістки вгорі та суглобова поверхня гомілки внизу), ураження ОКР, які не були явно послабленими або відокремленими, насправді може бути важко знайти. Стрілки тут вказують на невелику опуклість нормальної кривизни мигдаликової поверхні стегнової кістки, що у цього пацієнта було єдиним видимим ознакою дуже великого пошкодження ОКР, що було цілком очевидним при дослідженні МРТ. Цей пацієнт продовжив процедуру ретроградної трансплантації кістки та фіксації гвинтами (див. Малюнки 6 та 7), що призвело до повного загоєння ураження, перш ніж він коли-небудь мав можливість сильно послабити або відокремити.

РИСУНОК 6 - Цей флюороскопічний рентген, зроблений під час хірургічного втручання, демонструє вид збоку того самого коліна того самого пацієнта, як показано на малюнку 5. Розташувавши ураження ОКР всередині виростка стегна, спеціальні маркери контрольної точки та рентгенівське наведення використовувались для свердління тунель у задню сторону ураження ОКР з віддаленого місця далеко від суглобової поверхні. Рентген демонструє найдальший ступінь встановлення свердла. Після того, як свердло було вилучено, прямий огляд артероскопом вниз по кістковому тунелі підтвердив, що тунель перетнув волокнистий шар розділу та потрапив у осифічне ядро ураження OCD. Потім кістковий тунель був упакований кістковим трансплантатом, щоб стимулювати загоєння ураження OCD назад до батьківського виростка стегна.

Потім невелику кількість місцевого трансплантата стегнової кістки забирають із зони біля входу в тунель і виштовхують на дно тунелю. Він упакований в область, де раніше існував шар волокнистої тканини. Це створює місток кісткової тканини між осифіковим ядром ураження та батьківською стегновою кісткою, сподіваючись, дозволить жорстке, місцеве загоєння кістки до кістки, яке пошириться і в кінцевому підсумку призведе до возз’єднання цілого ядро-осифіка з батьківською стегновою кішкою, ніколи не порушуючи верхню суглобову хрящову шапку.

У випадках, коли ураження ОКР явно нестабільне і верхній суглобовий хрящовий ковпак почав відокремлюватися по периметру по периметру по периметру, може бути застосована дещо простіша (але все ще складна у виконанні) техніка трансплантації кістки, при якій тканина кісткового трансплантата вводиться артроскопічно в дефект ОКР спереду, на відміну від непрямого підходу ззаду ураження. Такі ураження часто виявляються не повністю відокремленими, звисаючи на одній ділянці суглобового хряща або фіброзної тканини поблизу міжсерцевої вирізки (центральної, відкритої увігнутості в кінці стегнової кістки). Це діє як шарнір, дозволяючи пошкодити відкрите вогнище, як би люк, тим самим оголюючи основу кратера в материнській стегновій кістці та нижню поверхню нез’єднаної кісткової кісточки або ковпачка хряща (див. РИСУНОК 8).

РИСУНОК 8 - Артроскопічна фотографія іншого пацієнта, у якого ураження ОКР стегнової кістки вже зазнало тріщин по периметру і стало сильно розкутим. Підстилаюча кісткова кісточка повністю повторно поглинулася, залишивши лише товсту хрящову «шапку». Ковпачок хряща тут відкривається на невидимій петлі частково цілої поверхневої хрящової тканини, подібно до "пастки".

Хірург обережно триматиме пошкодження відкритим, вишкрібає будь-яку волокнисту тканину (див. МАЛЮНОК 9), а потім вводить у кратер свіжий місцевий кістковий трансплантат (див. МАЛЮНК 10). Цей кістковий трансплантат повинен бути дуже обережно вставлений, щоб заповнити (але не переповнити) порожній простір, створений видаленням фіброзної тканини. Потім кришку OCD слід закрити назад і утримувати на місці гвинтами або шпильками для внутрішньої фіксації перед тим, як будь-який матеріал кісткового трансплантата вийде (див. МАЛЮНОК 11). Чим більший ступінь попередньої реабсорбції мертвого окостенелого ядра, тим більше волокнистої тканини потрібно видалити і тим більша кількість кісткового трансплантата необхідна для заповнення порожнечі. Потрібно бути дуже обережним, щоб не переповнити кратер кістковим трансплантатом, інакше ковпачок повністю не закриється назад, що призведе до його випинання за нормальний контур поверхні суглоба.

РИСУНОК 11 - Це був остаточний вигляд ураженого ОКР кістково-трансплантатом, показаного на малюнку 10, який тепер міцно утримується двома гвинтами з нержавіючої сталі. Коли гвинти були видалені артроскопічно через 10 тижнів, ураження ОКР зажило і стало стабільним. Через шість місяців пацієнт міг бігати та виконувати важку атлетику без будь-яких симптомів.

У своєму досвіді я зіткнувся з двома незвичними ураженнями ОКР (одне з яких показано вище на ФІГУРАХ 8-11), де цілий Осифічне ядро було реабсорбується, залишивши лише товсту шапку суглобового хряща. В обох випадках трансплантація кістки та внутрішня фіксація все ще успішно привели до міцного з’єднання суглобової хрящової шапки з материнською стегновою кісткою та остаточного клінічного успіху. На момент написання цієї статті, Я ніколи не стикався з ураженням ОКР, яке не вдалося об’єднати при застосуванні методів кісткової пластики, із внутрішньою гвинтовою фіксацією вогнища або без неї, за потреби. Після того, як особа з принаймні частково нестійким ураженням досягла скелетної зрілості шляхом закриття своїх ростових пластинок, я вважаю, що неоперативне лікування або менш задіяні хірургічні підходи (наприклад, просте буріння) є менше ефективний, ніж складніші методи, що використовують артроскопічне пересадження кісток.

Я також ще не стикався з випадком, коли не можна було б робити трансплантацію кістки та фіксацію ураження гвинтом артроскопічно, на відміну від розкриття коліна шляхом великого розрізу, відомого як артротомія. Такі артроскопічні процедури можуть бути тривалими і нудними і дещо подібні до побудови модельного корабля в пляшці, але післяопераційна захворюваність пацієнта (біль, набряк, скутість і рубці) зазвичай значно менша, а косметичні результати мають бути отримані перевершують будь-яку процедуру, що включає артротомію (важливий фактор для багатьох жінок-підлітків).

Якщо ураження ОКР повністю розпушене, утворюючи вільний фрагмент в колінному суглобі, фрагмент слід ретельно перевірити за допомогою артроскопа, щоб перевірити, чи все ще він має належний розмір і форму, щоб вписатись назад у свій кратер у виростку стегна. Якщо так, тоді слід застосувати методи кісткової пластики та внутрішньої фіксації, щоб спробувати замінити уламок у його руслі та зцілити. Якщо це неможливо, то його слід видалити із суглоба. Основа порожнього кратера може бути дещо зітертою, щоб з нього витекла кров, і тим самим забезпечити подальше заповнення тканиною фіброзно-хрящової тканини (хрящового рубця), але це майже ніколи не забезпечує хорошої поверхні, що несе вагу, і в кінцевому підсумку виникне дегенеративний артрит суглоба. Можливим варіантом порятунку в цій ситуації є упакування матеріалу кісткового трансплантата у такий відкритий кратер до рівня трохи нижче рівня навколишнього поверхневого суглобового хряща, сподіваючись, що поверхневий шар хряща сформується над затверділим кістковим трансплантатом. Іншим можливим варіантом порятунку за таких обставин є проведення процедури "OATS" (операція з трансплантації кістково-суглобової операції) (див. МАЛЮНКИ 12a-12d) .

МАЛЮНКИ 12a-12d - Артроскопічна фотосерія, що демонструє, як дефект суглобової поверхні можна лікувати за допомогою хірургії остео-суглобової трансплантації (OATS). Тут пошкоджену зону поверхневого хряща стегнової кістки та пробку кістки під нею видаляють та замінюють однаковою за розміром пробкою здорового поверхневого хряща та підлеглої кістки, зібраної з неушкодженої донорської (некритичної) ділянки в іншому місці того ж коліна. Фінальна фотографія демонструє круглу, трансплантовану пробку, щільно прилягає до місця, ідеально підходить. Якщо трансплантація "приймає", оброблену ділянку суглобової поверхні ефективно оновлено.

Під час такої операції є одна або кілька пробок здорового суглобового хряща та підлеглої підхондральної кістки пересаджують від менш важливих ділянок суглобової поверхні в коліні (донорські зони) до відкритого кратера, залишеного остеохондритом, розсікає ураження, яке зазвичай займає більш критичну зону суглобової поверхні, що несе вагу. Деякі хірурги також використовують одну або кілька невеликих передач заглушок OATS як заміну множинним процедурам свердління або ретроградної трансплантації кісткової тканини, згаданих раніше, для лікування стабільних уражень OCD на місці.

Про це варто пам’ятати метою кожного лікування проти остеохондриту є збереження або відновлення нормального контуру, добре підтримуваного, важкого шарнірного суглобового хряща, щоб функція ковзання/несучої функції суглобової поверхні не була порушена. В даний час вважається, що успіх у цьому плані зведе до мінімуму довгостроковий розвиток дегенеративного артриту.

Нью Джерсі
1288 Шлях 73 на південь
Люкс 100
Гора Лорел, Нью-Джерсі 08054
Телефон: 856.273.8900
Факс: 856.802.9772

Пенсільванія
Будівля оздоровчого центру
2010 Вест Честер Пайк
Гавертаун, Пенсільванія, 19083 рік
Телефон: 610449 5565
Факс: 856.802.9772