Федеральна програма співробітників BCBS та Флорида Блю - Вимоги до хірургії для схуднення

Федеральна програма співробітників Blue Cross Blue Shield та Blue Cross Blue Shield Florida охоплюють хірургічні операції щодо схуднення.

ObesityCoverage твердо відчуває, що хворобливе ожиріння є хворобою, і кожна страхова компанія повинна охоплювати ці порятунки життя. Тож ми раді повідомити, що BCBS Florida та BCBS Federal охоплюють операції зі зниження ваги. Насправді, більшість мереж Blue Cross Blue Shield має якесь покриття для операцій зі зниження ваги.

Важливо знати, що ваш роботодавець, як правило, може відмовитися від страхового покриття хірургічного втручання для своїх працівників. Це зазвичай економить гроші компанії на їх преміях. Контактна інформація для BCBS Federal та BCBS Florida наведена нижче.

Навіть якщо ваша політика виключає хірургічне втручання, оскільки BCBS показала, що подібні оперативні втручання є медично необхідними, ви можете оскаржити їх виключення. Перш ніж телефонувати, переконайтеся, що ви бачите наші запитання, перш ніж зателефонувати до розділу вашої страхової компанії.

Вимоги до схвалення Федеральної програми співробітників BCBS

Наведені нижче елементи є мінімально необхідними для затвердження Вашої операції зі зниження ваги.

Індекс маси тіла 40 або більше АБІ ІМТ 35 і більше із супутніми захворюваннями.
Документування невдалих дієт консервативним лікуванням.
Лист підтримки від лікаря первинної медичної допомоги.
18 років.
Охоплюються процедури шлункового шунтування та пропускної смуги. Шлунковий рукав, як правило, також покритий.

Вимоги до затвердження BCBS у Флориді

ІМТ 35 і більше
Діагностовано як хворобливе ожиріння принаймні 5 років
Документація лікарської програми, що контролює нехірургічну програму схуднення (наприклад, дієта, фізичні вправи, ліки) принаймні 6 місяців поспіль
Відсутність порушень роботи щитовидної залози та ендокринної системи
Психологічна оцінка
Лист від PCP, що підтверджує медичну необхідність хірургічного втручання для схуднення
Охоплюються процедури шлункового шунтування, діапазону пропускання та BPD/DS. Гастректомія рукава може бути покрита.
Виправлення: охоплюється одним із наступних станів та/або діагнозів:
- втрата ваги на 20% і більше нижче ідеальної маси тіла,
- езофагіт, крововилив або гематома, що ускладнює процедуру,
- блювота після шлунково-кишкової операції,
- шлунково-кишкові ускладнення (тобто ускладнення кишкового анастомозу та шунтування),
- розтягнення зубів (задокументоване ендоскопією, а не UGI),
- Розширення мішечка, задокументоване при обстеженні верхніх відділів шлунково-кишкового тракту або ендоскопії, що призводить до збільшення ваги на 20% і більше,
- стоматологічний стеноз після вертикального перев'язування, задокументованого ендоскопією, що викликає блювоту або втрату ваги на 20% і більше,
- інші та неуточнені післяопераційні невсмоктування, інші післяопераційні функціональні розлади,
- сильний демпінг-синдром,
- синдроми післяшлункової хірургії,
- порушення операційної рани,
- збій основної лінії, задокументований при обстеженні верхніх відділів шлунково-кишкового тракту,
- порушена основна лінія за умови попередньої втрати ваги

Зі сторінки 70 в їх керівництві:

Види операцій для схуднення, що охоплюються BCBS FEP та BCBS Florida

Нещодавно шлункові рукава почали охоплювати деякі великі страхові компанії як основну операцію з втрати ваги. В даний час шлункові рукави, як правило, охоплюються обома цими правилами.

Охоплені процедури хірургічного втручання

Лапароскопічний шлунковий шунтування
Шлунковий рукав
Відкрита шлункова шунтування
Шлунковий діапазон - включаючи діапазон колін та діапазон реалізації
Дуоденальний перемикач, також відомий як біліопанкреатична диверсія

Покрита група заповнювачів кола?

BCBS вважає, що стрічка на колах заповнює медичну необхідність, коли вона потрібна для досягнення належного рівня схуднення. Це справедливо лише у тому випадку, якщо у вас була попередня регульована процедура перев’язування шлунка, яка відповідала всім критеріям, викладеним для цієї процедури. Як правило, якщо ви заплатили готівкою за процедуру, поточне заповнення гуртків кола не покриватиметься страховкою.

Чи охоплюється друга операція щодо схуднення, якщо перев’язка шлунка не спрацювала?

Хірургічні процедури після попередньої операції по зниженню ваги, яка не призвела до адекватної втрати ваги, такі як стрічка на колінах або стрічка до шлункового шунтування, шлунковий рукав або перемикач дванадцятипалої кишки, охоплюються страховкою, якщо виконуються наступні критерії:

Пацієнт продовжує відповідати всім медичним критеріям для проведення баріатричної хірургії, і
Повинна бути документація про те, що пацієнт дотримувався оригінальної післяопераційної дієтичної програми та вправ, а також
Через 2 роки після початкової операції з втрати ваги втрата ваги все ще становить менше 50% від передопераційної надлишкової маси тіла, а вага залишається щонайменше 30% ідеальної маси тіла пацієнтів на ІМТ.

Поправки

Виправлення охоплюються, якщо є документація про збій, вторинний внаслідок хірургічного ускладнення. Ускладнення можуть включати, але не обмежуючись цим, свищ, непрохідність або порушення шва/основної лінії.

Чи вимагає BCBS Federal та BCBS Florida хірургічне втручання у центрі передового досвіду?

Так, операцію для схуднення потрібно робити в Центрі передового досвіду. Вони називаються центрами синього розрізнення і їх можна знайти на веб-сайті BCBS.

Контактна інформація BCBS FEP та BCBS Florida, щоб дізнатись про хірургію

Федеральну програму співробітників BCBS можна знайти тут.

Контактну інформацію BCBS Florida можна знайти тут.