Виразки стопи при діабеті

Діабетні виразки стопи можна розділити на дві групи: ті, що перебувають на невропатичних стопах (так звані невропатичні виразки), і ті, що страждають на стопах з ішемією, часто пов’язаною з нейропатією (так звані нейроішемічні виразки). Невропатична стопа тепла і добре пронизується пальпуючими імпульсами; потовиділення зменшується, а шкіра може бути сухою і схильною до розтріскування. Нейроішемічна стопа - це холодна стопа без пульсу; шкіра тонка, блискуча і без волосся. Також спостерігається атрофія підшкірної клітковини, а періодична кульгавість і біль у спокої можуть бути відсутніми через нейропатії. Нейропатія.

Зліва: нейропатична стопа з видатними головками плеснової кістки та точками тиску над підошовною стопою. Праворуч: нейроішемічна стопа, що виявляє набряклість, що виникає внаслідок серцевої недостатності, а також вальгусний відділ та еритема від тиску щільного взуття на медіальний аспект першого плюснефалангового суглоба

Зліва: ручний допплер, що використовується за допомогою сфігмоманометра для вимірювання систолічного тиску в гомілковостопному суглобі. Праворуч: доплерівська форма хвилі від нормальної стопи, що показує нормальний трифазний малюнок (зверху), і від нейроішемічної стопи, що демонструє затухаючу картину (знизу)

Невропатична виразка стопи

Зліва: Невропатична стопа з підошовною виразкою, оточеною мозолем. Справа: Виразка над медіальним аспектом першого плюснефалангового суглоба нейроішемічної стопи

Невропатичні виразки зазвичай виникають на підошовному аспекті стопи під головками плеснової кістки або на підошовному аспекті пальців. Пальці ніг.

Зліва: Видалення мозолів різким зняттям тканин. Справа: Білувата, мацерована, волога тканина під поверхнею мозолі, що вказує на неминуче виразку

Найбільш поширеною причиною виразки є повторювані механічні сили ходи, які призводять до мозолі, найважливішого передулерозійного ураження невропатичної стопи. Якщо дозволити стати занадто товстим, мозоль буде тиснути на м’які тканини знизу і спричиняти виразку. Шар білуватої, мацерованої, вологої тканини, виявлений під поверхнею мозолі, вказує на те, що стопа близько до виразки, і необхідно термінове видалення мозолі. Якщо мозоль не видалити, під мозолем розвивається запальний автоліз та гематоми. Це призводить до некрозу тканин, в результаті чого невелика порожнина, заповнена серозною рідиною, видає пухир під мозолем. Видалення мозолі виявляє виразку. Виразка.

Зліва: Пухир під мозолем над першою плесновою головкою. Центр: дах пухиря захоплюється щипцями та відрізається разом із пов’язаною мозоллю. Справа: Виразка виявлена знизу

Це третя з серії 12 статей

Виразка стопи є ознакою системного захворювання і ніколи не повинна розглядатися як тривіальна

Нейроішемічна виразка стопи

Нейроішемічні виразки часто спостерігаються на краях стопи, особливо на медіальній поверхні першого плюснефалангового суглоба та над бічним аспектом п'ятого плюснефалангового суглоба. Вони також розвиваються на кінчиках пальців ніг і під будь-якими нігтями ніг, якщо вони стають надмірно товстими. Товстий.

Зверху: взуття без належного закріплення та з вузьким коробочкою (ліворуч); червоні сліди на пальцях ніг після носіння непридатного взуття (праворуч). Зліва: Нові ішемічні виразки, що виникають внаслідок бул на боковому краю стопи

Класичною ознакою предульцерації на нейроішемічній стопі є червоний слід на шкірі, який часто осідає тісним взуттям або накладкою, що призводить до сил тертя на вразливих краях стопи.

Першою ознакою ішемічної виразки є поверхневий пухир, зазвичай вторинний після тертя. Потім вона переростає в неглибоку виразку з основою з рідкісної блідо-грануляційної тканини або з жовтуватою, щільно прилягаючою гряззю.

Управління

Контроль ран

У невропатичній стопі вся мозоль, що оточує виразку, видаляється скальпелем, разом з борознистою та нежиттєздатною тканиною. Завжди важливо проаналізувати виразку, оскільки це може виявити синус, що поширюється на кістку (що передбачає остеомієліт) або підриває краї, куди зонд можна пропустити з виразки під навколишню цілу шкіру. Шкіри.

Зліва: ішемічна виразка з ореолом тонкої склоподібної мозолі. Справа: ореол відрізали, не завдаючи травм

Зліва: вакуумна губка насоса, прикріплена до підошовної частини стопи. Центр: Губка насоса знімається зі стопи. Справа: зажила рана

Механічне управління

Загальною метою нейропатичних ніг є перерозподіл підошовного тиску, тоді як при нейроішемічних стопах це захист вразливих країв стопи. Напівкомпресований клейовий повстяний прокладка може використовуватися для відволікання тиску, особливо від невеликих виразок на невропатичних стопах. Найефективніший спосіб перерозподілу підошовного тиску - використання загальної контактної гіпсової порожнини (вибір лікування нерожайних невропатичних виразок), збірного гіпсу, такого як Aircast, або черевика з скотчука.

Якщо методи лиття відсутні, можна поставити тимчасове взуття з амортизуючою устілкою. Коли невропатична виразка загоїться, пацієнту слід обладнати ущільнену устілку та спеціальне взуття, щоб запобігти рецидиву. Іноді може бути достатньо глибокого ортопедичного взуття «з полиці» з плоскими амортизуючими устілками за відсутності ділянок з дуже високим тиском. Тиску.

Зверху (зліва направо): загальна кількість контактів; Aircast збірний литий; Черевик із скотчем. Зліва: Підходяще взуття, куплене на головній вулиці, може бути досить містким, щоб уникнути тиску

Оскільки виразки на нейроішемічних стопах зазвичай розвиваються по краях стопи, взуття, придбане в магазині на вулиці, може бути достатнім за умови, що взуття досить довге, широке та глибоке і закріплюється мереживом або ремінцем високо на нозі. Як варіант, може підійти черевик із скотчука або взуття на полиці з широким кроєм.

Виразку слід очистити та одягнути відповідною пов’язкою (див. Дев’яту статтю цієї серії)

Виразка тиску в діабеті стопи

У всіх пацієнтів з нейропатичними або нейроішемічними стопами існує ризик виникнення виразки тиску, особливо п’ят. Тиск на п'яткову виразку можна розвантажити за допомогою "ортезів на стопи для зняття тиску". Цей ортез - це готовий пристрій, що має миється флісовий вкладиш з алюмінієвою та поліпропіленовою регульованою рамою та нековзну неопренову основу для ходьби. Застосовується для зняття тиску на задню частину п’яти та підтримання гомілковостопного суглоба у відповідному положенні, таким чином запобігаючи виразці тиску, сприяючи загоєнню та попереджаючи деформацію. Деформація.

Ортез на щиколотку/стопу для зняття тиску для використання при виразках п’ят

Судинний контроль

Якщо ішемічна виразка не показала прогресу в лікуванні, незважаючи на оптимальне лікування, можливо, можливо зробити дуплексне УЗД та ангіографію. Це слід робити, якщо є будь-яке або все з наступного: присутній:

Зліва: Ангіограма, що показує оклюзію передньої великогомілкової артерії та стеноз гомілково-стовбурового стовбура. Справа: Пост-ангіопластика переднього відділу великогомілкової кістки відновлена, а стеноз тібіоперонеального розширений

Ліворуч: некротичний п’ятий палець на нозі та некротичні верхівки першого, третього та четвертого пальців ніг, які перенесли подіатричне обрізання. Справа: Автоампутація через шість тижнів, після регулярної дебридації

Мікробіологічний контроль

Коли є виразка, є чіткий вхід для вторгнення бактерій. Інфекція може варіюватися від місцевого зараження виразки до вологої гангрени. Лише половина епізодів зараження мають ознаки зараження. За наявності невропатії та ішемії запальна реакція порушується, і ранні ознаки інфекції можуть бути слабкими. Тонкий. U

Зліва: Збільшення пухкої грануляційної тканини. Справа: Підстава виразки має ділянки тканин від жовтуватого до сірого кольору

Таблиця 1

Місцеві ознаки ранової інфекції

• Грануляційна тканина стає все більш пухкою

• Основа виразки стає вологою і змінюється від здорових рожевих грануляцій до жовтуватої або сірої тканини

• Виділення змінюються від прозорих до гнійних

• Неприємний запах присутній

Глибокі мазки та зразки тканин (не поверхневої мозолі) слід негайно відправити для посіву та антибіотики широкого спектра дії, щоб покрити грампозитивні, грамнегативні та анаеробні бактерії. За певних обставин необхідно термінове хірургічне втручання. Обставин. U

Ліворуч: глибока виразка з видимими підшкірними розшаруваннями. Центр: Ступінь обробки, необхідний для видалення всієї некротичної тканини до здорової кровотечі. Справа: рана зажила через 10 тижнів

Таблиця 2

Показання до термінового хірургічного втручання

• Велика площа інфікованої неглибокої тканини

• Локалізована флуктуація та вираз гною

• Крепіт з газом у м’яких тканинах при рентгенологічному дослідженні

• Пурпурне забарвлення шкіри, що свідчить про підшкірний некроз

У нейропатичних стопах гангрена майже незмінно мокра і спричинена інфікуванням виразки пальців, плеснової кістки або п’ят, що призводить до септичного васкуліту цифрових та дрібних артерій стопи. Стінки цих артерій просочуються поліморфами, що призводить до закупорки просвіту септичним тромбом. Мокра гангрена може потребувати хірургічного втручання. Втручання.

Зліва: венозний шунтування, яке проходить через щиколотку до артерії спинки. Центр: Заражена виразка целюлітом. Справа: вологий некроз від інфікованої виразки пальця стопи

Мокра гангрена, спричинена септичним васкулітом, може також виникати при нейроішемічних стопах, хоча зниження артеріальної перфузії через атеросклеротичну оклюзійну хворобу є важливим фактором, що схильний. Гангренозну тканину слід видалити хірургічним шляхом і, якщо це можливо, провести реваскуляцію стопи. Можливо.

Зліва: підошовний вигляд інфекції після прокольної рани, яка призвела до мокрого некрозу передньої частини стопи, що вимагає ампутації чотирьох пальців та прилеглих до них плеснових головок. Справа: Повне загоєння великого післяопераційного дефекту тканини зайняло шість місяців

Метаболічний контроль

Гіперглікемія погіршує загоєння ран та функцію нейтрофілів, тому жорсткий контроль глікемії має важливе значення. Пацієнтам із діабетом 2 типу, недостатньо керованим пероральними гіпоглікемічними препаратами, слід призначати інсулін. Слід лікувати гіперліпідемію та гіпертонію. Пацієнтам слід кинути палити. Ті, хто страждає невроішемічною виразкою, повинні приймати статини та антитромбоцити. Хворі на діабет із захворюваннями периферичних судин можуть також отримати користь від інгібітора ангіотензинперетворюючого ферменту для запобігання подальшим судинним епізодам. Епізоди. U

Пероральний гіпоглікемічний засіб, виявлений у взутті пацієнта під час щорічного огляду

Таблиця 3

Члени мультидисциплінарної команди

• Лікар	• Дієтолог
• Подіатр	• Рентгенолог
• Медсестра-спеціаліст	• Судинний хірург
• Ортопед	• хірург-ортопед

Освіта

Пацієнтам, які втратили захисне відчуття болю, потрібна порада, як захистити ноги від механічних, термічних та хімічних травм. Пацієнтів слід проінструктувати про принципи лікування виразки, наголошуючи на важливості відпочинку, взуття, регулярних перев’язок та частого спостереження щодо наявності ознак інфекції. Їх слід навчати чотирьом ознакам небезпеки: набряку, болю, зміні кольору та переломам шкіри. Шкіри.

Зліва: Теплова травма від конвекційного нагрівача. Справа: Виразка після використання спа-процедур для ніг

Для успішного ведення діабетичних стоп потрібен досвід мультидисциплінарної групи, яка забезпечує комплексну допомогу, клініки швидкого доступу, ранню діагностику та оперативне лікування. Пацієнти потребуватимуть ретельного спостереження протягом усього життя

Примітки

ABC з загоєння ран редагується Джозефом Е Грей (ku.oc.evreseerf.erovartep@gej), лікарем-консультантом Університетської лікарні Уельсу, Кардіфф, і почесним консультантом з питань загоєння ран у відділі зцілення ран Кардіфського університету; і Кіт Г. Гардінг, директор дослідницького відділу зцілення ран Кардіффського університету та професор реабілітаційної медицини (загоєння ран) в Кардіффі та Вейл NHS Trust. Серія буде видана як книга влітку 2006 року.

Конкуруючі інтереси: Про конкуруючі інтереси редакторів серій дивіться першу статтю цієї серії.