ASTRAL: Немає значної або стійкої клінічної вигоди для функції нирок при реваскуляризації

Реваскуляризація не була пов'язана зі значним поліпшенням функції нирок у пацієнтів з атеросклеротичною реноваскулярною хворобою.

Ви успішно додали до своїх сповіщень. Ви отримаєте електронне повідомлення, коли буде опубліковано новий вміст.

Нам не вдалось обробити ваш запит. Будь-ласка спробуйте пізніше. Якщо проблема не зникає, зв’яжіться з [email protected].

Дослідники дослідження ASTRAL включили до дослідження 806 пацієнтів з атеросклеротичною реноваскулярною хворобою і випадковим чином призначили їх пройти реваскуляризацію за допомогою медикаментозної терапії (n = 403) або отримувати лише медичну терапію (n = 403). Первинним показником результату була функція нирок, виміряна зворотним рівнем рівня креатиніну в сироватці крові. Вони стежили за пацієнтами до п’яти років.

Спробу реваскуляризації було здійснено у 335 із 403 пацієнтів (83%), і технічним успіхом вона визнана у 317 з 335 пацієнтів (95%). Загальний середній нахил зворотного значення концентрації креатиніну в сироватці крові становив 0,07 × 10 ± 3 л/мкмоль на рік у групі реваскуляризації проти 0,13 × 10 ± 3 л/мкмоль на рік лише для медичної терапії група (P = .06). Середня реципрочна норма рівня креатиніну протягом п’яти років спостереження становила 0,09 × 10 ± 3 л/мкмоль вище у групі реваскуляризації порівняно з групою медичної терапії (95% ДІ, 0,02-0,20; P =. 10). В ході аналізу за протоколом дослідники не повідомили про різницю у первинному результаті між 317 пацієнтами, які пройшли реваскуляризацію, та 379 пацієнтами, які отримували лише медичну терапію. Не спостерігалось відмінностей середнього зниження систолічного АТ між досліджуваними групами (Р = .63), а про більше зниження середнього діастолічного АТ повідомлялося в групі медичної терапії (Р =. 03). Також не було суттєвих відмінностей між досліджуваними групами щодо ниркових та серцево-судинних ситуацій або смертності.

? Ми не виявили доказів вартих клінічних переваг у перші роки після реваскуляризації у пацієнтів із атеросклеротичним стенозом ниркових артерій, дослідники писали в дослідженні. Верхні межі довіри для вигоди від реваскуляризації щодо функції нирок були нижчими за рівні, які вважали б клінічно значущими.

Wheatley K. N Engl J Med. 2009; 361: 1953-1962.

Для цього дослідження слід зазначити дві важливі речі. По-перше, це відсутність серйозних уражень у популяції пацієнтів і той факт, що медична терапевтична група зробила набагато краще, ніж у них, де в історичному плані ви очікували б побачити певну кількість пацієнтів з нирковою недостатністю. У цьому дослідженні цього не сталося, оскільки ураження були більш м’якими, ніж передбачалося.

Вони також рандомізували 403 пацієнтів до інтервенційної групи. З цих 403 пацієнтів лише 83% насправді отримали стент. Потім вони аналізували випробування за наміром лікувати, а не за отриманим лікуванням. Вони не кажуть, чому 17% пацієнтів, які не отримували стенти, не отримували їх. Це послаблює інтервенційну сторону, тому що якщо ви вважаєте 17%, які ніколи не отримували стент, як такі, що отримали стент, важко вимагати там будь-якої вигоди.

Мені було б зручно сказати групі лікарів, що немає сенсу вкладати стент комусь без сильної блокади. Про це, по суті, говорить цей судовий процес, і в цьому ми погоджуємось. Однак, якщо ви прочитаєте резюме, це майже схоже на те, що ви ніколи не повинні вводити стент пацієнту, щоб врятувати свої нирки. Це не те, що вимірювало це випробування. Ці результати свідчать про те, що ніколи не слід ставити стент пацієнту з дуже легкою закупоркою, щоб зберегти свої нирки, і я б з цим погодився. Я б не погодився з тим, що ніколи не слід вводити стент пацієнту для збереження нирок, якщо у пацієнта є 99% блокада.

Важливо, щоб ці результати були розглянуті в перспективі. Якщо лікарі первинної медичної допомоги та лікарі внутрішньої медицини чують, що стенти не підходять для ниркової недостатності, то їм буде складніше провести дискримінацію пацієнтів, які дійсно могли б отримати вигоду, порівняно з тими, хто цього може не зробити. Легкі ураження не слід лікувати стентуванням, і саме на цьому слід наголосити тут. У той же час лікарі повинні розуміти, що інтервенційна терапія все ще відіграє роль у пацієнтів з найбільш критичними блокадами.

? Крістофер Дж. Уайт, доктор медицини

Голова відділення кардіології клініки Охснера, Новий Орлеан