Алергічний проктоколіт, рефрактерний до гіпоалергенної дієти для матері, виключно на грудному вигодовуванні: клінічне спостереження

Анотація

Передумови

Алергічний проктоколіт (АПК) у немовлят, що вигодовуються виключно на грудному вигодовуванні, спричинений харчовими білками, що походять з материнської дієти, що передаються через лактацію. У більшості випадків безмолочна дієта на коров’ячих материнах призводить до швидкого усунення ректальних кровотеч, тоді як у деяких пацієнтів може виникати багаторазова харчова алергія. Метою цього дослідження було оцінити, чи може тест на пластир атопії (АПТ) бути корисним для виявлення цієї підгрупи пацієнтів, яким необхідно припинити грудне вигодовування через полісенсибілізацію. Крім того, ми оцінили ефективність формули на основі амінокислот (AAF) при підозрі на багаторазову харчову алергію. формула на основі амінокислот

Методи

Ми потенційно зарахували 14 немовлят виключно на грудному вигодовуванні з АПК, рефрактерними до уникнення материнських алергенів. Діагноз підтверджено ендоскопією з біопсією. Проводили шкірні тести та специфічний для сироватки IgE для звичайних продуктів харчування, а також АРТ для звичайних продуктів та грудного молока. Після 1 місячної терапії ААФ всі пацієнти пройшли контрольну ректосигмоїдоскопію.

Результати

Тести на укол та сироватковий IgE були негативними. АПТ були позитивними у 100% немовлят, із множинним позитивом у 50%. Сенсибілізацію виявлено для грудного молока у 100%, коров'ячого молока (50%), сої (28%), яєць (21%), рису (14%), пшениці (7%). Подальша ректосигмоїдоскопія підтвердила ремісію APC у всіх немовлят.

Висновки

Ці дані свідчать про те, що АПТ може стати корисним інструментом для виявлення підгруп немовлят з множинною шлунково-кишковою харчовою алергією із затримкою імуногенного механізму, з метою уникнення зайвих обмежень у харчуванні матері перед припиненням годування груддю.

Передумови

Алергічний проктоколіт (АПК) є причиною ректальної кровотечі виключно на грудному вигодовуванні немовлят у віці від 1 до 6 місяців [1]. В більшості випадків це пов’язано з білками коров’ячого молока, що передаються через грудне молоко [2]. Діагностика заснована на клінічних особливостях та відновлення після дієтотерапії [3]. Ректальна кровотеча зазвичай проходить протягом 72-96 годин після уникнення білка коров’ячого молока (КМ). Однак повідомляється, що приблизно в 7% випадків необхідно використовувати широко гідролізовану формулу (КВЧ), а 5% потребують формули на основі амінокислот (ААФ) [1]. Ендоскопічні біопсії демонструють поверхневі ерозії, еозинофільну інфільтрацію та часту лімфоїдну вузлувату гіперплазію (ЛНГ) [4–6]. Тести на укол та IgE, специфічні для сироватки крові, як правило, негативні, дійсно вважається, що задіяний патогенетичний механізм, не опосередкований IgE; в даний час відсутні доступні дані про використання тесту на атопію (APT) у немовлят з АРС [5]. У цьому дослідженні повідомляється про серію з 14 немовлят, що вигодовуються виключно на грудному вигодовуванні, із гістологічно задокументованим APC та стійкими кровотечами, стійкими до обмежень у харчуванні матері. Метою нашого дослідження було оцінити, чи може АРТ виявити опосередковану не IgE полісенсибілізацію до харчових білків, що передаються через грудне молоко; крім того, ми оцінили ефективність AAF при підозрі на багаторазову харчову алергію.

Методи

Дослідження було схвалено Етичним комітетом досліджень університету "La Sapienza" у Римі (протокол № 343/07 від 26.04.07), а письмова інформована згода була отримана від батьків усіх пацієнтів. Це проспективне дослідження проводилось у відділенні дитячої гастроентерології лікарні Умберто I у Римі з 2007 по 2010 рік. Ми послідовно зарахували 14 немовлят виключно на грудному вигодовуванні (10 М: 4 F) у віці від 15 днів до 6 місяців із гематохезією. до ймовірного APC, який не вирішив з олігоантигенною материнською дієтою. Основним симптомом, наявним у всіх пацієнтів, були ректальні кровотечі, які пов'язані зі слизом у калі (64%), хронічна діарея (42%) та незначні шлунково-кишкові скарги, такі як шлунково-стравохідна рефлюксна хвороба (21%) та коліки (21%) . Сімейна історія атопії була у 64%. При надходженні всі пацієнти годувались виключно грудним вигодовуванням, а педіатри раніше вводили дієту без СМ. також сою, яйце або обидва вони були емпірично ліквідовані. Тривалість цієї гіпоалергенної дієти варіювала від 1 до 9 тижнів (в середньому 4 ± 2 тижні) (Таблиця 1).

Клініко-лабораторне обстеження

Усім немовлятам було проведено клінічну та ауксологічну оцінку, рутинну біохімію, параситологічне дослідження та дослідження природного випорожнення на наявність загальних патогенів.

Визначення сироваткових рівнів IgE

Концентрації сироваткових титрів IgE антитіл до звичайних харчових продуктів (КМ, соя, рис, пшениця, яйця) вимірювали за допомогою системи імуно-CAP з межею виявлення 0,35 кУ/л IgE [7].

Шкірні проби

Тести на прищі для звичайних харчових білків (СМ, соя, рис, пшениця, яйця) проводили на передпліччі ланцетом з наконечником 1 мм (Lofarma ®, Мілано, Італія) з використанням комерційних екстрактів (Lofarma ®, Milano, Італія). У кожному випадку ми проколювали краплю екстракту, який потім вбирався; використовували позитивний контроль гістаміну та негативного розчинника. Ми зафіксували найбільший діаметр крупиці (у міліметрах) через 15 хвилин; крупа на 3 мм більше негативного контролю вважалася позитивною реакцією [8].

Тест на виправлення атопії (APT)

Були зроблені АПТ для звичайних харчових білків (КМ, сої, рису, пшениці, яєць) та для материнського грудного молока. У день випробування на Великий Фін поміщали 2 г свіжих продуктів (коров’яче молоко, соєва суміш, рисові вершки, яйце) або сухий корм, змішаний з 2 мл ізотонічного сольового розчину (пшеничне борошно) та 2 мл материнського грудного молока. камер на Scanpor (Haye's Service ®, Нідерланди) [9]. До кожного APT застосовували негативний (вазеліновий) контроль транспортного засобу. Пластир приклеївся до спини пацієнта і був видалений через 48 годин; результати зчитували через 20 хвилин та через 72 години [10]. Відповідно до консенсусу ETFAD, реакції АРТ оцінювались наступним чином: + (еритема плюс незначна інфільтрація); ++ (еритема плюс ≤ 3 папули); +++ (еритема плюс> 4 папули); ++++ (еритема плюс везикули [11].

Ендоскопія та гістологія

Пацієнтам зробили ілео-колоноскопію (або ректосигмоїдоскопію у 4 пацієнтів відповідно до віку) для підтвердження діагнозу та виключення інших джерел ректальної кровотечі. Ендоскопічну оцінку проводив один дитячий гастроентеролог з неонатальними відеоколоноскопами (Olympus ®) після глибокої седації пропофолом (індукційна доза: 1-2 мг/кг; повторна доза: 0,5-1 мг/кг) або легкої седації мідазоламом (0,2 мг/кг) до ілео-колоноскопії або ректосигмоїдоскопії відповідно. Патологічні знахідки були відзначені та зафіксовані фотографіями. Зразки біопсії були взяті з кінцевої клубової кишки, з кожного сегмента товстої кишки та з ділянок, де були відзначені ураження. Гістологічне дослідження проводив патолог, не знаючи клінічних та лабораторних даних пацієнтів.

Дієтотерапія та спостереження

Грудне вигодовування було припинено і розпочато ексклюзивне годування ААФ. Після одномісячної елементарної дієти пацієнти пройшли контрольну ректосигмоїдоскопію. Якщо кровотеча з прямої кишки зупинилась і було підтверджено загоєння слизової, елементарна дієта продовжувалась від 4 до 6 місяців залежно від віку. Олігоантигенна дієта на основі баранини та рису або кукурудзи та оливкової олії [12] була запроваджена строком на 2 місяці. Згодом вони зазнали відкритих проблем з харчовими продуктами, щоб оцінити розвиток толерантності до харчових алергенів: овочів, фруктів та зерен у 6 місяців; яловичина і птиця в 7 місяців; білки коров’ячого молока, яйця, риба та тропічні фрукти у 12 місяців. Горіхи та арахіс завжди виключали, поки дитині не виповнилося 3 роки. Додаткові продукти харчування можуть бути оскаржені кожні 15 днів, якби не відбулася затримка реакції. Немовлята проходили щомісячне або двомісячне клінічне спостереження, поки вони не змогли переносити безкоштовну дієту.

Результати

Ендоскопічні висновки, що показують виразки товстої кишки (A), клубової кишки (B) та афтоїдні виразки прямої кишки (C) у дитини з алергічним проктоколітом, спричиненим дієтичним білком.

Значна (> 60/10 HPF) еозинофільна інфільтрація слизової оболонки товстої кишки у дитини з індукованим білком дієтичним алергічним проктоколітом.

Немовлята продемонстрували прогресивне розсмоктування ректальної кровотечі протягом 72 годин після ексклюзивного годування ААФ і були виписані у загальному стані. Повторна ректосигмоїдоскопія показала повну нормалізацію слизової оболонки у всіх пацієнтів; лише у 50% немовлят із ЛНГ товстої кишки зберігалася лише легка вузликовість. Олігоантигенна дієта переносилась добре; вся їжа була успішно введена у віці 15 місяців у п’яти пацієнтів, у 2 роки у двох та у 3 роки у одного, тоді як в даний час 6 пацієнтів досі перебувають на гіпоалергенній дієті.

Обговорення

Діагноз APC, як правило, базується на клінічних особливостях та реакції на ухилення матері від білків-порушників. У рефрактерних випадках ми пропонуємо провести ендоскопічне обстеження з метою виключити будь-яку можливу причину ректальної кровотечі, крім APC, яка може пояснити стійкість симптомів [2]. Клінічна підозра на APC була підтверджена у наших пацієнтів колоноскопічними ознаками та біопсіями, які показали еозинофільне запалення та LNH, що є загальною знахідкою при харчовій алергії [13, 25, 26]. Після місячного елементарного харчування ЛНГ значно зменшився або повністю зник, а слизова оболонка товстої кишки була нормальною. Позитивна реакція на AAF також передбачає наявність харчової алергії як можливої причини шлунково-кишкових скарг. Однак у наших серіях діагностичний тест на провокацію порожнини рота не проводився з етичних міркувань через важкість клінічних висновків. Ректосигмоїдоскопічне спостереження вважалося більш етично правильним для підтвердження загоєння слизової.

Висновки

На закінчення, APC, індукований харчовими білками, завжди слід враховувати при диференціальній діагностиці гематохезії, особливо у немовлят, що вигодовуються виключно на грудному вигодовуванні. Діагностичну ендоскопію з біопсією слід проводити лише у деяких випадках, рефрактерних до гіпоалергенної дієти для матері. Найбільш підходящим алергологічним тестом при уповільнених шлунково-кишкових реакціях є APT. Ми припускаємо, що тестування на патчі для харчових продуктів може стати важливим діагностичним інструментом для виявлення полісенсибілізації з потенційною метою правильного вирішення материнської дієти. Патч-тестування на грудне молоко, здається, може продемонструвати проходження харчових білків, що походять з материнської дієти, виключно на грудному вигодовуванні. Ми припускаємо, що тестування патчів на продукти може стати важливим діагностичним інструментом для виявлення полісенсибілізації, коли-небудь у немовлят, які годуються грудьми. У наших випадках точність APT була перевірена шляхом ендоскопічної роздільної здатності після дієти AAF замість перорального прийому. AAF слід призначати лише у деяких випадках, особливо якщо ректальна кровотеча сильна, як у наших серіях.

Декларація

Всі пацієнти отримували звичайну допомогу під час дослідження.