Жирова печінка вагітності

Гостра жирова печінка вагітності (AFLP)

1. Що повинен знати кожен клініцист

Клінічні особливості та захворюваність

Гостра жирова печінка вагітності (AFLP) є рідкісним ускладненням (1 з 7 000-20 000 вагітностей) третього триместру вагітності. Відмітною ознакою цього розладу є свідчення гострої печінкової недостатності, що призводить до коагулопатії та ниркової недостатності. Печінкова недостатність зумовлена бета-окисленням жирних кислот мітохондрій, що призводить до жирової інфільтрації гепатоцитів. Найбільш поширеними симптомами є нудота, блювота, біль у животі в епігастральній ділянці, анорексія та жовтяниця. Прееклампсія зазвичай супроводжує AFLP (приблизно у половини пацієнтів), але не є необхідною для діагностики AFLP.

Фактори ризику

Розлад частіше розвивається у пацієнтів з недостатньою вагою, нуліпарами та з багатьма гестаціями. Добре описаний зв'язок між AFLP матері та аномальним окисленням жиру. Плоди, які є гомозиготними щодо дефіциту 3-гідроксиацил-КоА дегідрогенази (LCHAD), призведуть до того, що додаткові фетальні довголанцюгові жирні кислоти потраплять у кровообіг матері. Це навантаження може перевершити печінкову здатність матері (вона, за визначенням, гетерозиготна за того самого дефіциту LCHAD) і призвести до відкладення жиру та печінкової недостатності. У пацієнтів з діагнозом AFLP до 19% їх плодів матимуть дефіцит LCHAD.

2. Діагностика та диференціальна діагностика

Встановлення діагнозу

Пацієнти з AFLP зазвичай пропонують кілька тижнів загального нездужання, нудоти, блювоти, головного болю та болю в животі. Інші ознаки та симптоми включають докази коагулопатії з шлунково-кишковим трактом, хірургічним втручанням, кровотечами з тазової та IV ділянки, набряками, гіпертонією, олігурією та змінами психічного стану. Жовтяниця виявляється клінічно, коли білірубін перевищує 2-3 мг/дл. При клінічному підозрі у пацієнта з такими симптомами для підтвердження діагнозу показано лабораторне дослідження.

Діагноз підтверджується лабораторними дослідженнями, що підтверджують печінкову недостатність: гіпербілірубінемія, підвищений рівень трансаміназ, підвищений вміст аміаку в сироватці крові, важка гіпоглікемія, тривала ПТ/ПТТ, гіпофібриногенемія, дефіцит антитромбіну III та ниркова недостатність. Коагулопатія розвивається, оскільки печінка не виробляє достатню кількість вітамін K-залежних факторів згортання крові та фібриногену. ПТ стане ненормальним до подовження РТТ. Гіпоглікемія є наслідком порушення глікогенолізу в печінці. Початкові лабораторні тести повинні складатися з CBC, креатиніну та електролітів, AST, ALT та білірубіну. Якщо вони ненормальні, додаткове тестування повинно включати PT/PTT, фібриноген, антитромбін III, аміак, лактат у сироватці крові, амілазу та ліпазу.

Початкові лабораторні тести, які слід провести, повинні включати наступне:

Повний аналіз крові: виключити ПЕКЛО (гемоліз, підвищений рівень печінкових ферментів та низький рівень тромбоцитів); кількість білого може бути підвищеним.

Трансамінази: зазвичай менше 500 ОД/мл; Рівні AST, як правило, вищі, ніж рівні ALT.

Лужна фосфатаза: підвищена до 10 разів.

Електроліти: відхилення варіюються залежно від функції нирок та виснаження об’єму.

Білірубін: пряма гіпербілірубінемія, підвищений 3-15 мг/дл.

Цукор у крові: Помірна до важка гіпоглікемія.

Креатинін: підвищений рівень зазвичай перевищує 2 мг/дл

Серологія вірусного гепатиту: негативна щодо гепатитів А, В і С.

Нецукровий діабет повідомляється приблизно в 10% випадків. Якщо вони є, відзначаться гіпернатріємія та поліурія.

Комп’ютерна томографія, МРТ та УЗД печінки не є специфічними для підтвердження діагнозу AFLP. Однак візуалізація допомагає виключити інші потенційні причини печінкової недостатності, такі як обструкція, інфаркт або гематома. Опис жирової інфільтрації печінки не свідчить про AFLP. Жирова інфільтрація печінки (стеатоз) виявляється приблизно у третини загальної популяції, але може бути виявлена у 80% пацієнтів із ожирінням.

Біопсія печінки дозволить диференціювати AFLP від інших причин печінкової недостатності. Однак більшість випадків можна діагностувати клінічно без необхідності біопсії та потенційних ризиків, пов’язаних із цією процедурою. Звичайна біопсія печінки для підтвердження діагнозу не рекомендується. Якщо проводиться біопсія, то відмітною ознакою є наявність мікровезикулярної жирової інфільтрації. Додаткові дослідження (електронна мікроскопія або олійно-червоний O на замороженому зрізі) на зразку тканини також можуть допомогти в діагностиці, якщо початкова оцінка недіагностична.

Диференціальна діагностика

Коли у вагітної пацієнтки виявляють підвищені ферменти печінки, диференціальний діагноз повинен включати синдром HELLP, внутрішньопечінковий холестаз або не акушерський печінковий процес, такий як гепатит або обструкція. Гемолітично-уремічний синдром або тромбоцитопенічна пурпура також можуть враховуватися в диференційованому, але також рідкісні явища.

Синдром HELLP має низку особливостей, що перекриваються з AFLP. Особливості, спільні для обох діагнозів, включають підвищений рівень трансаміназ, підвищений рівень креатиніну, протеїнурію та гіпертонію. Гіпербілірубінемія можлива при синдромі HELLP внаслідок гемолізу; однак він рідко перевищує 2 мг/дл. Тромбоцитопенія, як правило, не спостерігається при AFLP, якщо у пацієнта не виникає крововилив. Коагулопатія є ознакою AFLP, але зазвичай не виникає при синдромі HELLP за відсутності крововиливу або відшарування. Гіпоглікемія та енцефалопатія властиві лише AFLP, а не синдрому HELLP. Обидва вони продемонструють роздільну здатність після доставки.

Внутрішньопечінковий холестаз - частіший діагноз під час вагітності. При цьому розладі можливі підвищені трансамінази та гіпербілірубінемія; однак характерного свербежу з холестазом не виявлено при AFLP. Коагулопатія та гіпоглікемія також не очікуються при холестазі.

Гемолітично-уремічний синдром (HUS) та тромботична тромбоцитопенічна пурпура (TTP) можуть проявлятися подібно до AFLP з нирковою недостатністю, тромбоцитопенією, змінами психічного стану та мікроангіопатією. У цьому випадку HUS та TTP відрізняються відсутністю коагулопатії, як це демонструється нормальним рівнем фібриногену, PT та антитромбіну III. Ступінь ниркової недостатності, як правило, важча у пацієнтів з HUS або TTP.

Також слід враховувати вірусний гепатит. У пацієнтів з гострим вірусним гепатитом на додаток до гіпербілірубінемії часто спостерігається рівень трансаміназ, який значно перевищує AFLP (перевищує 1000 ОД/л). Можлива коагулопатія, залежно від ступеня порушення функції печінки. Його легко відрізнити від AFLP після отримання вірусних серологічних досліджень.

Обструкція жовчних шляхів може призвести до симптомів болю, нудоти, блювоти, нездужання та підвищення рівня трансаміназ та гіпербілірубінемії. Зображення верхньої частини живота за допомогою УЗД або КТ повинно виявити обструктивний процес, найчастіше жовчнокам’яну хворобу. Це рідко призводить до порушення функції печінки до такої міри, що можна було б очікувати коагулопатію або гіпоглікемію.

При підозрі на діагноз рекомендується проконсультуватися з материнською фетальною медициною, а також із субспеціалістами гепатології та гастроентерології. Після встановлення діагнозу пацієнт може вимагати госпіталізації у відділення інтенсивної терапії.

3. Управління

Остаточне лікування AFLP невідомо. Початкове управління має зосереджуватися на стабілізації матері. Клініцистів можуть помилково заспокоїти лабораторні показники, які не відображають належним чином тяжкість захворювання, наприклад, незначно підвищений рівень трансаміназ. Слід розглянути можливість прийому пацієнта до відділення інтенсивної терапії залежно від її стану.

Лікування полягає в основному в пологах разом із підтримуючою терапією для матері. Стан є оборотним після пологів, але може пройти кілька тижнів до повного вирішення. Часта оцінка стану матері та життєвих показників є обов’язковою. Пацієнт ризикує погіршити психічний статус через важку гіпоглікемію та/або енцефалопатію, і йому може знадобитися підтримка дихання. Спочатку допоміжна допомога повинна бути зосереджена на корекції гіпоглікемії та корекції коагулопатії. Багатьом пацієнтам потрібна безперервна інфузія 10% розчину декстрози з періодичним болюсом D50, щоб підтримувати рівень глюкози в крові більше 60 мг%. Рекомендується частий контроль рівня глюкози.

Корегування коагулопатії може знадобитися при повторних вливаннях препаратів крові. Кріопреципітат та свіжозаморожену плазму слід вводити для корекції гіпофібриногенемії та подовження ПТ/ПТТ за необхідності, особливо якщо пацієнт потребує хірургічного втручання або має клінічні ознаки коагулопатії із кровотечею з слизової оболонки або хірургічного вузла.

Кесарів розтин слід зарезервувати за звичайними акушерськими показаннями, оскільки більшість геморагічних ускладнень виникає у пацієнтів, які проходять оперативні втручання. Однак кесарів розтин може бути найбільш розсудливим способом дій, якщо материнський статус швидко погіршується, а пацієнтка віддалена від пологів. Корекція коагулопатії повинна бути досягнута до операції. Якщо регіональна анестезія виключається через коагулопатію та загальну анестезію, слід уникати потенційно гепатотоксичних засобів для інгаляцій, таких як галотан,.

Інтраопераційно слід приділяти пильну увагу гемостазу та уникати зайвої дисекції, щоб мінімізувати ризик утворення післяопераційної гематоми. Слід розглянути питання про розміщення хірургічного дренажу в очеревинному просторі. Багато пацієнтів будуть приймати пологи та вагітно родити протягом 24 годин після прийому. Слід уникати епізіотомії через ризик розвитку вагінальної або вульвової гематоми у коагулопатичного пацієнта.

Рекомендується постійний моніторинг плода при життєздатності вагітності, оскільки порушення частоти серцевих скорочень плода є частими явищами. Лактатний ацидоз у матері може розвинутися внаслідок гепатотоксичності та порушення кліренсу лактату в сироватці крові, що призводить до ацидозу плода.

Розгляньте можливість прийому до відділення інтенсивної терапії.

Медицина плода матері, гастроентерологія, консультація наркозу.