Вроджені аномалії нирок

Резюме

Вроджені аномалії нирок та сечовивідних шляхів (КАКУТ) є одними з найпоширеніших вад розвитку, що діагностуються у новонароджених. Патогенез CAKUT є багатофакторним; як конкретні гени, так і фактори навколишнього середовища (наприклад, внутрішньоутробний вплив інгібіторів АПФ) були залучені до розвитку CAKUT. Незважаючи на те, що спочатку більшість випадків протікають безсимптомно, до 50% дітей із термінальною стадією ниркової недостатності мають основний CAKUT. З цієї причини раннє виявлення цих вад розвитку є важливим для запобігання пошкодженню нирок.

нирок

Огляд

Аномалії системи збору

  • Дуплексна система збору: повне або неповне дублювання збірної системи (тазова система та сечовід); має різні клінічні прояви залежно від ступеня зрощення
    • Найпоширеніша вроджена аномалія сечовивідних шляхів
    • Повне дублювання: утворюється додаткова нирка сечоводу, в результаті чого утворюються дві окремі нирки сечоводу, які взаємодіють з однією і тією ж метанефричною бластемою; уражена нирка має; дві окремі тазові системи та два сечоводи, які потрапляють в сечовий міхур у різних точках (подвійний сечовід).
    • Неповне дублювання: брунька сечоводу розщеплюється перед взаємодією з метанефричною бластемою; уражена нирка має дві системи збору, які зливаються між уретеро-тазовим з’єднанням та сечовим міхуром, в результаті чого в сечовому міхурі з’являється єдиний остій
      • Біфідний сечовід;: Уражена нирка має дві окремі тазові системи та два сечоводи, які зливаються та ділять один остій у сечовий міхур (Y-подібний сечовід).
      • Біфідний таз: уражена нирка має дві окремі тазові системи, які зливаються в єдиний сечовід у сечово-тазовому з’єднанні.
    • Пов’язаний з міхурово-сечовідним рефлюксом, стриктурою сечоводу, гідронефрозом та ІМП
    • Уретеро-сечовідний рефлюкс може виникнути через Y-подібний сечовід.
  • Ектопічний сечовід: отвір сечоводу розташований каудально до нормального місця введення на сечовому міхурі.
    • Пренатальний гідронефроз
    • Постнатальна ІМП
    • У особин жіночої статі сечовід може обходити зовнішній сфінктер і вставлятися безпосередньо у піхву, що призводить до нетримання сечі.
  • Уретероцеле: аномальне розширення кінцевої частини сечоводу, яка випинається в сечовий міхур або поширюється на шийку сечового міхура та уретру; часто з'являється балоноподібної форми при цистоскопії
    • Пренатальний гідронефроз
    • Постнатальна ІМП
  • Обструкція матково-тазових з’єднань: Див. Статтю „Обструкція сечовивідних шляхів”.

Пороки розвитку ниркової паренхіми

Ниркова дисгенезія

  • Агенезія нирок: відсутність нирки та сечоводу
    • ♂> ♀
    • Патофізіологія: брунька сечоводу не розвивається → повна відсутність стимулюючих сигналів для диференціації метанефричної бластеми → нирка не розвивається.
    • Односторонній агенез нирок;: зазвичай безсимптомно, залежно від стану іншої нирки (див. вроджена одиночна нирка)
    • Двосторонній нирковий агенезіс: c відстежує послідовність Поттера
  • Гіпоплазія нирок: недорозвинення нирок, що характеризується зменшенням кількості нефронів
  • Дисплазія нирок: аномальний розвиток нирок, що призводить до нефункціональної нирки з аномальними ознаками (наприклад, кісти, збільшена кількість сполучної тканини)
    • Патофізіологія: Брунька сечовиків неправильно стимулює диференціювання метанефричної бластеми → дезорганізовані нефрони, зменшена кількість нефронів та аномальні клітини
    • Одностороння дисплазія, як правило, протікає безсимптомно. (див. вроджена одиночна нирка)
    • Двостороння дисплазія призводить до ранньої ниркової недостатності та послідовності Поттера, якщо вона присутня у внутрішньоутробному періоді.
    • Приклади: полікістоз нирок, мультикістозна диспластична нирка, обструктивна кістозна дисплазія, медулярна губка нирки
    • Пов’язано з аномаліями системи збору, які схильні до ІМП

  • Ниркова аплазія: нирка з лише рудиментарною нирковою паренхімою без залишкової функції

Вроджена одиночна нирка

  • Визначення: наявність єдиної функціонуючої нирки через відсутність або аномалії контралатеральної нирки
    • Анатомічна вроджена одиночна нирка: відсутність однієї нирки внаслідок агенезії нирок
    • Функціональна вроджена одиночна нирка: нефункціональна нирка внаслідок, наприклад, ниркової аплазії, важкої дисплазії нирок або гіпоплазії
  • Часто безсимптомно і діагностується під час пренатального ультразвукового скринінгу
  • Одиночна нирка зазвичай гіпертрофічна для компенсації контралатеральної нирки
  • Вища частота аномалій (наприклад, міхурово-сечовідний рефлюкс)
  • Підвищений ризик гіпертонії, ниркової недостатності та прогресування до термінальної стадії захворювання нирок

Аномалії міграції нирок

  • Підковоподібна нирка: Злиття лівого та правого нижніх ниркових полюсів
    • Нормальний підйом переривається, оскільки зрощена нирка потрапляє на нижню брижову артерію (IMA).
    • Збільшення захворюваності у пацієнтів з хромосоманеуплоїдією (наприклад, трисомії 13, 18, 21 та синдром Тернера)
    • Зазвичай безсимптомний; як правило, діагностується випадково на знімках черевної порожнини для не пов’язаних між собою станів
    • Рідко вимагає лікування
    • Підвищений ризик розвитку ниркових каменів, обструкції уретеро-тазових з’єднань, гідронефрозу, інфекцій та раку нирок
  • Ниркова дистопія та ниркова ектопія: зміщення нирки всередині заочеревини
  • Перехрещена дистопія: зміщення нирок; обидві нирки, розташовані з одного боку хребта
  • Мальротація: кручення ортотопічної нирки

Етіологія

  • Порушення розвитку ембріона
  • Фактори навколишнього середовища
  • Внутрішньоутробний вплив інгібіторів АПФ або блокаторів рецепторів ангіотензину II → юкстагломерулярна гіперплазія, відсутність проксимальних звивистих канальців або нирковий фіброз

Клінічні особливості

  • Більшість CAKUT є випадковими висновками, які не мають клінічного значення.
  • CAKUT вважаються клінічно значущими, якщо вони можуть призвести до хронічного захворювання нирок, міхурово-сечовідного рефлюксу, інфекцій сечовивідних шляхів, гідронефрозу або нетримання сечі .
  • Ознаки наявності клінічно значущого CAKUT можуть включати:
    • Гідронефроз на пренатальному УЗД
    • Інфекція сечовивідних шляхів у дітей вікового віку
    • Повторні інфекції сечовивідних шляхів у дітей будь-якого віку

Діагностика

  • Ультразвукове дослідження нирок та сечового міхура
    • Модальність зображення першої лінії
    • Виявляє анатомічні відхилення
    • УЗД нирок є гарантованим для всіх дітей з рецидивуючими ІМП або ІМП у дітей вікового віку.
  • Порожнення цистоуретрограми
    • Виявляє ретроградний рух сечі з сечового міхура в сечовивідні шляхи
    • Хоча тест є інвазивним і передбачає радіаційне опромінення, він є виправданим для пацієнтів з повторюваними ІМП або одиничними ІМП та аномальними даними на УЗД нирок.
  • Внутрішньовенна пієлограма: виявляє анатомічні відхилення; значною мірою замінено УЗД та КТ-урографією
  • КТ: виявляє анатомічні відхилення; може доповнювати УЗД нирок, якщо результати УЗД неоднозначні

Диференціальні діагнози

Плаваюча нирка

  • Опис
    • Зміщення нирки вниз через зменшення периренального жиру (худорляві особини, нервова анорексія)
    • Гіпермобільність нирки
  • Клінічні особливості
    • Біль у боці та внизу живота з загостренням у вертикальному положенні (нефроптоз викликає хворобливе напруження)
    • Послаблення болю в положенні на спині
  • Діагностика
    • УЗД нирок у вертикальному та лежачому положенні
    • Внутрішньовенна пієлограма у вертикальному та лежачому положенні
  • Лікування
    • Консервативний: тренування м’язів живота та стабілізація за допомогою зв’язувальних речовин для черевної стінки
    • Хірургічне: лапароскопічна нефропексія

Перелічені тут диференціальні діагнози не є вичерпними.