Випадок важкої гіпертригліцеридемії та жирних кислот Омега-3

* Відповідний автор:

Анотація

4-річного хлопчика скерували до дитячого ендокринолога через важке ожиріння, загальну затримку розвитку та сімейний анамнез діабету та важку гіпертригліцеридемію. На той час рівень тригліцеридів у сироватці крові становив 137 мг/дл, але у віці 7 років він був значно вищим (410 мг/дл). Незважаючи на спроби модифікувати спосіб життя, рівень ТГ ще більше зростав, досягнувши 2312 мг/дл, а також розвинулася ідіопатична нефропатія з пауціальбумінурією. Потім було призначено доповнення риб’ячого жиру Омега-3 жирними кислотами (OM3FA), і через два місяці рівень ТГ знизився до 400 мг/дл, а через рік він був значно нижчим. Автори представляють цей випадок, коли він представляє терапевтичний виклик через співіснування важкої сімейної Гіпертригліцеридемії з дитячими проявами, ожирінням та загальною затримкою розвитку, а також нефропатією з пауціальбумінурією, що значно обмежило вибір методів лікування.

випадок

Ключові слова

Дисліпідемія; Сімейні; Гіпертригліцеридемія; Ожиріння, Омега-3 жирні кислоти

ВСТУП

Гіпертригліцеридемія у дітей означає збільшення концентрації ТГ у плазмі натще понад 95-го процентиля за віком та статтю [1,2]. Рівень TG, що перевищує або дорівнює 100 мг/дл для дітей у віці від 0 до 9 років, і рівень, що перевищує або дорівнює 130 мг/дл для дітей у віці від 10 до 19 років, вважається вище 95-го процентиля [3- 6]. Гіпертригліцеридемія може бути класифікована як легка до граничної високої (150-199 мг/дл), помірної до високої (200-499 мг/дл), дуже високої (500-999 мг/дл), важкої (1000-1999 мг/дл) і дуже важкий (> 2000 мг/дл) [5,7,8].

Гіпертригліцеридемія є загальним розладом, і полігенні фактори та фактори способу життя є основними етіологічними факторами; моногенна етіологія набагато рідше [9]. Це може бути наслідком або збільшення виробництва ТГ, або зменшення кліренсу. Класифікація Фредріксона описує основні причини гіпертригліцеридемії відповідно до структури підвищених ліпопротеїдів, як показано в таблиці 1 [10]. Всі, крім типу II a, демонструють підвищений рівень ТГ у сироватці крові. Сімейна гіпертригліцеридемія викликана надмірним синтезом TG, який може проявлятися як гіперліпопротеїнемія типу IV або типу V і, як вважають, вражає 1% населення.

Діагностика

Фенотип Фредріксона

Ліпопротеїн (и) підвищений

Концентрація холестерину в сироватці крові

Концентрація тригліцеридів у сироватці крові

Відносна частота (%)

Сімейна гіперхіломікронемія

2,> P97) та загальну затримку розвитку було направлено на консультацію дитячої ендокринології.

Минула історія хвороби: 38 тижнів вагітності, ускладнене гестаційним діабетом, доставка кесаревого розтину. Соматометрія при народженні відповідала терміну вагітності: Вага: 3310 г, довжина: 47,5 см, окружність голови: 34 см. Протягом періоду новонародженості новонародженого госпіталізували до відділення інтенсивної терапії новонароджених через підозру на неонатальний сепсис, тромбоцитопенію, гіпоглікемію, жовтяницю та невеликий міжшлуночковий зв’язок (повністю закритий у віці 6 місяців). Права орхідопексія проводилася у віці 3 років з метою корекції крипторхідії. Супутні захворювання: Глобальна затримка розвитку, обструктивне апное сну (OSA), непереносимість лактози, ністагм та гіперметропія (під офтальмологічним спостереженням).

Сімейні захворювання: У батька важка первинна гіпертригліцеридемія (TG

2450 мг/дл, під ліками з фібратами); мати хворий на діабет 2 типу (під прийомом ліків з інсуліном та пероральним антидіабетикам).

З огляду на встановлення тяжкої сімейної гіпертригліцеридемії з дитячими проявами, ожирінням та загальною затримкою розвитку, був проведений початковий підхід з великою панеллю крові, що включала рівні інсуліну, функції печінки та нирок, сечову кислоту, ліпідну панель (на цей час рівень ТГ у сироватці крові був 137 мг/дл), гемограма та УЗД черевної порожнини, щоб виключити супутні супутні захворювання.

Потім було проведено подальше етіологічне дослідження: каріотип був нормальним (46 XY), а порівняльний масив геномної гібридизації виявив делецію в 15q26,1 і пацієнта направили на генетичну консультацію. Рівень амінокислот у сироватці крові, довголанцюгових жирних кислот, органічних кислот, кортизолу та гормонів щитовидної залози був нормальним. Були виключені захворювання дефектів глікозилювання та мукополісакарідоз, а також Х-тендітні мутації. Церебральна магнітно-резонансна томографія також була нормальною.

Ліпідна панель виявила у 7-річному віці значно високий рівень ТГ у сироватці крові: 410 мг/дл (нормальний діапазон з урахуванням віку: 28-129 мг/дл). Тому настійно рекомендували дієту та фізичні вправи, хоча дотримання цих норм було дуже поганим, і пацієнта направляли до клінічного дієтолога. Тим не менше, у віці 8 років вага збільшився (ІМТ 33,9 кг/м 2,> P97), а рівні ТГ також були значно вищими (2312 мг/дл - рівні в сироватці крові підтверджені в лабораторії методами розведення та титрування). Незабаром після цього розвинулася нефропатія невідомого походження з пауціальбумінурією (співвідношення альбумін/креатинін у сечі 55,3 мг/г).

Лікування

У цьому конкретному випадку, враховуючи педіатричну обстановку та співіснування гіпертригліцеридемії, ожиріння, ОСА, нефропатії з пауціальбумінурією та ризику гострого панкреатиту, був застосований наступний підхід:

  • Помірні до інтенсивних щоденних фізичних навантажень від 30 до 60
  • Дієта з обмеженим вмістом: менше 25% - 30% калорій від жиру, менше 7% калорій від насичених жирів і менше 200 мг на день холестерину.
  • Добавки до риб’ячого жиру OM3FA (рідина Equazen ®: вміст EPA та DHA на 15 мл: 556 мг та 174 мг відповідно).
  • Неінвазивна вентиляція (НІВ) під час сну: У цього пацієнта НІВ може відігравати певну роль у лікуванні та мати потенційну користь до тих пір, поки втрата ваги не буде достатньою для відновлення адекватної вентиляції, оскільки неадекватна вентиляція сприяє ожирінню та асоціюється з порушенням ліпідного профілю [17,18 ].

Через два місяці прийому риб’ячого жиру рівень ТГ знизився до 400 мг/дл, а через рік він був значно нижчим (168 мг/дл - таблиця 3).

4-річний

7-річний

8-річний

Через 2 місяці OM3FA

Через 1 рік OM3FA

Рівень тригліцеридів у сироватці крові (мг/дл)

Таблиця 3: Еволюція рівня тригліцеридів у сироватці крові.

Результати та подальші дії

Для досягнення належного управління була створена мультидисциплінарна команда, що складається з дитячої ендокринології, нефрології, генетики, пневмології, харчування та офтальмології. У віці 10 років рівень TG зріс до 500 мг/дл після припинення прийому добавок OM3FA (незважаючи на спроби дієтичних заходів) і повернувся до попередніх рівнів після відновлення прийому добавок. В даний час у віці 12 років у дитини підтримується стійкий рівень ТГ від 150 до 300 мг/дл, пауціальбумінурія та підвищений ІМТ (37,6 кг/м 2,> Р95), що все ще відповідає критеріям ожиріння. До цього часу не було зафіксовано жодних інших ускладнень, а саме гострого панкреатиту, який був найбільшим ризиком у цьому конкретному випадку.

ОБГОВОРЕННЯ

Фармакотерапевтичні можливості для дітей з підвищеним TG обмежені. Основними втручаннями залишаються модифікація дієти (включаючи збільшення споживання риби або дієтичні добавки з риб'ячим жиром) та збільшення фізичної активності та втрати ваги [6,19].

Щодо модифікації способу життя, дітям та підліткам з первинною та вторинною гіпертригліцеридемією слід рекомендувати дотримуватися обмеженої дієти: менше 25% до 30% калорій від жиру, менше 7% калорій від насичених жирів, менше 200 мг на день холестерину та уникнення споживання трансжирів [19]. Рекомендується також заміна простих вуглеводів складними вуглеводами, а також обмеження споживання цукру та напоїв, підсолоджених цукром, та збільшення споживання риби з дієтою (для збільшення споживання OM3FA). Виконання помірних та інтенсивних фізичних навантажень протягом 30-60 хвилин щодня також може знизити рівень ТГ. Очікується, що втрата ваги покращить чутливість до інсуліну та призведе до кращого кліренсу ТГ [4,19].

Є дані, що скорочена тривалість сну або фрагментація сну і, як наслідок, неадекватна вентиляція сприяють ожирінню і пов’язані з порушенням ліпідного профілю та зниженням чутливості до інсуліну [17,18]. Основний механізм цієї асоціації може включати зміни рівня лептину та греліну в сироватці крові, які обидва були залучені до регуляції апетиту. Позбавлення сну також пов'язане з посиленням обробки нервових винагород, що може призвести до збільшення споживання їжі у сприйнятливих осіб [17,20]. Тому втрата ваги може покращити вентиляцію та загальний стан здоров’я [21,22].

Що стосується фармакологічного управління, то не існує затверджених FDA препаратів, що знижують рівень ТГ, для використання у віці до 18 років, і немає встановлених показань для їх застосування у дітей [7,19]. Тим не менше, екстраполяція рекомендацій для дорослих може бути розумно застосована в цьому сценарії [7,8,13]. Показаннями для фармакологічного лікування є [4,6]: Первинна гіпертригліцеридемія із середнім рівнем TG> 500 мг/дл [6,12,23,24] або одноразовим рівнем TG> 1000 мг/дл; діти з рівнем ТГ від 200 мг/дл до 499 мг/дл і не-ЛПВЩ ≥ 145 мг/дл можуть вимагати фармакологічного втручання, якщо зміни способу життя не вдаються [3,6,8,24]. Є кілька фармакологічних варіантів.

Фібрати, як правило, зарезервовані для дітей із серйозним підвищенням рівня ТГ (найбільш корисний для рівнів ТГ> 1000 мг/дл, але може враховуватися для рівнів ТГ від 600 до 1000 мг/дл і найчастіше застосовується у старших підлітків) [6]. Їх потрібно обережно застосовувати пацієнтам із легким та середнім ступенем захворювання нирок, і вони протипоказані при важкій нирковій недостатності [19].

Ніацин (нікотинова кислота) знижує рівень ТГ у плазмі крові на 5–40% [26]. Ніацин можна застосовувати лише дітям віком щонайменше 10 років, і він рідко застосовується через високий рівень побічних ефектів [6,26]. Поправки на порушення функції нирок у дітей не вивчались.

Статини не вважаються основним агентом для лікування гіпертригліцеридемії.

Інсулін є терапевтичним варіантом при гострому панкреатиті, спричиненому гіпертригліцеридемією, і розглядався у цьому випадку, якщо OM3FA виявився неефективним, оскільки він може знизити рівень ТГ до менш ніж 500 мг/дл протягом 3-4 днів. Застосування інсуліну сприяє утворенню внутрішньоклітинного ТГ в адипоцитах та метаболізму жирних кислот у чутливих до інсуліну клітинах, що повертає стрес, пов’язаний із вивільненням жирової кислоти з адипоцитів [27].

У деяких випадках плазмаферез швидко знижує рівень ТГ у сироватці крові і може застосовуватися у пацієнтів із симптомами із важкою гіпертригліцеридемією та панкреатитом [19]. Слід також зазначити, що в даний час існують генетичні тести, здатні виявляти мутації, які можуть схилити до гіпертригліцеридемії [28], але в цьому випадку, зокрема, вони не проводились. На сьогоднішній день, і що стосується авторів, факти свідчать, що таке тестування не змінює управління або результату у цих пацієнтів.

У цьому випадку обраним методом лікування була спроба модифікації способу життя та OM3FA. Фібрати були протипоказані, оскільки розвинулася пауціальбумінурія та підозрювались порушення функції нирок, що є протипоказанням до його застосування. Ніацин також не був обраним засобом лікування, враховуючи частоту побічних ефектів. В даний час є кілька зареєстрованих випадків, коли такий підхід був визнаний ефективним, і тому його ще слід ретельно дослідити.

Візьміть домашні повідомлення:

  • Відсутність спеціальних педіатричних вказівок та затверджених FDA препаратів, що знижують рівень ТГ, ускладнює лікування гіпертригліцеридемії у педіатричних установах.
  • Обмеження у харчуванні та фізичні вправи залишаються головною опорою управління, доповненої ліками, що знижують рівень ТГ.
  • Наявні обмежені дані щодо ефективності OM3FA, але в цьому випадку вони показали свою ефективність при зниженні рівня ТГ.
  • Фібрати рекомендуються як фармакологічна терапія першого ряду у пацієнтів з важкою гіпертригліцеридемією з метою профілактики гострого панкреатиту.
  • Мультидисциплінарний підхід групи необхідний для оптимізації лікування та досягнення належного управління.

ЛІТЕРАТУРА

  1. Brunzell JD (2007) Гіпертригліцеридемія. New England Journal of Medicine 357: 1009-1017.
  2. Schaefer E, Leung A, Kravarusic J, Stone N (2011) Лікування важкої гіпертригліцеридемії в лікарні: огляд. J Hosp Med 7: 431-438.
  3. Експертна група з виявлення, оцінки та лікування високого рівня холестерину в крові у дорослих (2001) Резюме третього звіту Національної програми освіти з холестерину (NCEP) Експертна група з виявлення, оцінки та лікування високого рівня холестерину в крові у дорослих (дорослий Панель лікування III). ДЖАМА 285: 2486-2497.
  4. Національний інститут серця, легенів та крові (2011) Експертна група з інтегрованих вказівок щодо здоров’я серцево-судинної системи та зменшення ризику у дітей та підлітків. Зведений звіт Педіатрія 128: 213-256.
  5. Miller M, Stone N, Ballantyne C, Bittner V, Criqui M, et al. (2011) Тригліцериди та серцево-судинні захворювання. Тираж 123: 2292-2333.
  6. Ferranti SD, Newburger JW (2019) Дисліпідемія у дітей: Менеджмент. UpToDate, Уолтем, США.
  7. Шах А, Вільсон Д (2015) Первинна гіпертригліцеридемія у дітей та підлітків. J Clin Lipidol 9: 20-28.
  8. Berglund L, Brunzell J, Goldberg A, Goldberg I, Sacks F, et al. (2012) Оцінка та лікування гіпертригліцеридемії: Керівництво клінічної практики ендокринного суспільства. J Clin Endocrinol Metab 97: 2969-2989.
  9. Oscarsson J, Hurt-Camejo E (2017) Омега-3 жирні кислоти ейкозапентаенова кислота та докозагексаєнова кислота та їх механізми дії на ліпопротеїни, що містять аполіпопротеїн В у людини: огляд. Здоров’я ліпідів Dis 16: 149.
  10. Fredrickson D, Lees R (1965) Система фенотипування гіперліпопротеїнемії. Тираж 31: 321-327.
  11. Hayden M, Liu M, Ma Y (2008) Взаємодія генного середовища та рівні тригліцеридів у плазмі крові: вирішальна роль ліпопротеїнової ліпази. Клін Генет 46: 15-18.
  12. Blackett P, Wilson D, McNeal C (2015) Вторинна гіпертригліцеридемія у дітей та підлітків. J Clin Lipidol 9: 29-40.
  13. Manlhiot C, Larsson P, Gurofsky R, Smith R, Fillingham C, et al. (2009) Спектр та лікування гіпертригліцеридемії серед дітей у клінічній практиці. Педіатрія 123: 458-465.
  14. Nordestgaard B, Varbo A (2014) Тригліцериди та серцево-судинні захворювання. Ланцет 384: 626-635.
  15. Olano-Martin E, Anil E, Caslake M, Packard C, Bedford D, ert al. (2010) Внесок генотипу аполіпопротеїну Е та докозагексаєнової кислоти у відповідь ЛПНЩ-холестерину на риб’ячий жир. Атеросклероз 209: 104-110.
  16. Yuan G, Al-Shali K, Hegele R (2007) Гіпертригліцеридемія: її етіологія, ефекти та лікування. CMAJ 176: 1113-1120.
  17. Klish WJ, Skelton JA (2019) Огляд наслідків ожиріння для здоров’я у дітей та підлітків. UpToDate, Уолтем, США.
  18. Cespedes Feliciano E, Quante M, Rifas-Shiman S, Redline S, Oken E та ін. (2018) Об’єктивні характеристики сну та серцево-метаболічний стан здоров’я у молодих підлітків. Педіатрія 142: 20174085.
  19. Valaiyapathi B, Sunil B, Ashraf A (2017) Підхід до гіпертригліцеридемії в дитячій популяції. Pediatr Rev 38: 424-434.
  20. Jensen C, Duraccio K, Barnett K, Carbine K, Stevens K, et al. (2019) Тривалість сну по-різному впливає на активацію мозку у відповідь на зображення їжі у підлітків із надмірною вагою/ожирінням порівняно з підлітками з нормальною вагою. Сон 42.
  21. Krebs N, Himes J, Jacobson D, Nicklas T, Guilday P, et al. (2007) Оцінка надмірної ваги у дітей та підлітків та ожиріння. Педіатрія 120: 193-228.
  22. Klish WJ, Skelton JA (2019) Визначення, епідеміологія та етіологія ожиріння у дітей та підлітків. UpToDate. Уолтем, США.
  23. Miller M, Wright C, Browne B (2015) Ліпідознижуючі препарати для дітей та підлітків. J Clin Lipidol 9: 67-76.
  24. Christian J, Juneja M, Meadowcroft A, Borden S, Lowe K (2011) Поширеність, характеристики та фактори ризику підвищеного рівня тригліцеридів у нас, дітей. Clin Pediatr (Phila) 50: 1103-1109.
  25. Chahal N, Manlhiot C, Wong H, McCrindle B (2014) Ефективність добавок поліненасичених жирних кислот омега-3 (риб'ячого жиру) для лікування гіпертригліцеридемії у дітей та підлітків. Клін Педіатр (Філа) 53: 645-651.
  26. Colletti R, Neufeld E, Roff N (1993) Лікування ніацином гіперхолестеринемії у дітей. Педіатрія 92: 78-82.
  27. Гелруд А, Віткомб, округ Колумбія (2019) Індукований гіпертригліцеридемією гострий панкреатит. UpToDate Уолтем, США.
  28. Шах А, Вільсон Д (2016) Генетичні розлади, що викликають гіпертригліцеридемію у дітей та підлітків. Ендотекст.

Цитування: Maia M, Castro C, Santos A, Afonso I, Santos P, et al. (2019) Випадок важкої гіпертригліцеридемії та жирних кислот Омега-3. J Neonatol Clin Pediatr 6: 037.