Випадок порушення функції нирок, спричинений випаданням органів малого тазу

Ай Міягі

1 відділення нефрології, лікарня Нагоя Екісакай, 4-66 Шоненчо, Накагаваку, місто Нагоя, префектура Айті, Японія

Юсуке Інагума

1 відділення нефрології, лікарня Нагоя Екісакай, 4-66 Шоненчо, Накагаваку, місто Нагоя, префектура Айті, Японія

Томоакі Токойода

1 відділення нефрології, лікарня Нагоя Екісакай, 4-66 Шоненчо, Накагаваку, місто Нагоя, префектура Айті, Японія

Такаші Накадзіма

1 відділення нефрології, лікарня Нагоя Екісакай, 4-66 Шоненчо, Накагаваку, місто Нагоя, префектура Айті, Японія

Ріозо Сезакі

1 відділення нефрології, лікарня Нагоя Екісакай, 4-66 Шоненчо, Накагаваку, місто Нагоя, префектура Айті, Японія

Тецуя Мацукава

2 Відділення акушерства та гінекології, лікарня Нагоя Екісакай, 4-66 Шоненчо, Накагаваку, місто Нагоя, префектура Айті, Японія

Анотація

Пролапс органів малого таза (POP) - це спуск органів малого тазу через піхву і іноді викликає гідронефроз. Хоча зв'язок між СОЗ та гідронефрозом давно визнаний, важкий гідронефроз та порушення функції нирок спостерігаються рідко. Ми повідомляємо про випадок, коли 66-річна жінка зродила вагінальні пологи із зовнішнім випаданням матки та сечового міхура протягом попередніх 2 років. У неї були 3-денна історія гіпофагії та блювоти, а лабораторний аналіз призвів до рівня креатиніну в сироватці 5,75 мг/дл та сечовини крові 78,1 мг/дл. Пацієнта терміново лікували вагінальним песарієм для повернення матки та сечового міхура в таз. Через 2 тижні рівень креатиніну в сироватці крові знизився до 3,66 мг/дл, але хронічна ниркова недостатність зберігалася. Гідронефроз, спричинений СОЗ, може призвести до порушення функції нирок і може перерости до незворотного ураження нирок, якщо його не лікувати. Важливою є рання оцінка функції нирок та зображень нирок та сечоводу.

Вступ

Пролапс органів малого таза (POP) - це спуск органів малого тазу (сечовий міхур, матка та пряма кишка) до тих пір, поки органи не виступають через піхву, і є поширеною проблемою у жінок похилого віку [1]. Повідомляється, що поширеність СОЗ, визначена як стадія II або більше, серед загальної популяції становить 37% і зростає до 64,8% у жінок похилого віку [2]. Хоча зв'язок між СОЗ та гідронефрозом давно визнаний, важкий гідронефроз та ниркова дисфункція спостерігаються рідко [3]. Ми повідомляємо про випадок двостороннього гідронефрозу та хронічної ниркової недостатності, спричиненої СОЗ.

Звіт про справу

66-річну жінку направили до нашої лікарні із зовнішнього закладу для оцінки триденної історії гіпофагії, блювоти та порушення функції нирок. У цієї пацієнтки були вагінальні пологи із зовнішнім випаданням матки та сечового міхура протягом попередніх 2 років. Креатинін у сироватці крові пацієнта становив 0,5 мг/дл за 3 роки до цього. У пацієнта в анамнезі не було операцій чи травм.

При надходженні зріст пацієнтки становив 150 см, а вона важила 52,8 кг. Температура пацієнта становила 36,4 ° C, а кров'яний тиск - 128/76 мм рт.ст. Частота її серцебиття становила 94 удари на хвилину регулярно, а насиченість киснем - 96%. Не було чутливості задньохребцевого кута, а при огляді таза виявлено випадання матки четвертого ступеня та цистоцеле.

Лабораторний аналіз дозволив отримати вміст креатиніну в сироватці крові 5,75 мг/дл, сечовини крові 78,1 мг/дл, калію 3,6 ммоль/л, кількості лейкоцитів 10 000/мм 3, гемоглобіну 6,4 г/дл та С-реактивного білка 10,07 мг/дл. Газ венозної крові становив рН 7,314, pCO2 27,7 мм рт.ст., а HCO3 - 13,8 ммоль/л, що вказує на розширення метаболічного ацидозу аніонної щілини з дихальною компенсацією. Аналіз сечі показав піурію, але в посівах сечі бактерій не виросло.

КТ показало, що у її нирок був двосторонній важкий гідронефроз, кортикальна втрата, а кінцеві сечоводи розширені з малого тазу (рис. 1, а, б). Пацієнтці терміново лікували вагінальний песарій для повернення матки та сечового міхура в малий таз (рис. 2). Введення внутрішньовенної рідини та бікарбонату натрію спостерігалося разом із лікуванням антибіотиками, що призвело до поліпшення її системних станів.

a День 1: При надходженні нирки мали двосторонній важкий гідронефроз та кортикальну втрату. b День 1: Кінцеві сечоводи розширені з малого тазу

День 9: Після введення песарію матку та сечовий міхур повернули в таз

Через 2 тижні її сироватковий креатинін знизився до 3,66 мг/дл, і її виписали на 16 день госпіталізації. Після виписки пацієнтка вела звичне повсякденне життя, а функція нирок поступово покращувалась. На 106-й день рівень креатиніну в сироватці крові становив 2,88 мг/дл і 2,57 мг/дл на 211. день. Переогляд КТ на 211-й день показав зникнення гідронефрозу та поширену атрофію нирок (рис. 3). У неї була незворотна дисфункція нирок.

День 211: Гідронефроз поліпшився та атрофія нирок прогресувала

Обговорення

Кількість пацієнтів з пролапсом тазових органів (СОЗ) зростає в суспільствах, що старіють, і потреба в поліпшенні якості життя пацієнта з цим симптомом зростає [4]. Фактори ризику СОЗ є багатофакторними, включаючи сімейний анамнез, вагінальні пологи, похилий вік, ожиріння, важке підняття, травмування нерва, попередню гістеректомію, швидке зниження міцності тканин та пошкодження м’яза підніжної ані [5, 6]. У нашому випадку були вагінальні пологи та грижа перерви, що може свідчити про крихкість тканин.

СОЗ спричиняє різні симптоми, такі як порушення функції (частота, нетримання), дисхезія (тенезми та запори), біль у боці та дискомфорт в області тазу [3]. Хоча багато пацієнтів із СОЗ протікають безсимптомно і не потребують лікування [5], у деяких пацієнтів спостерігаються серйозні ускладнення. Гідронефроз є одним з найсерйозніших ускладнень СОЗ і може призвести до порушення функції нирок або сечової інфекції [1, 3].

Система Бадена – Уокера або система кількісного визначення пролапсу органів малого таза (POP-Q) в основному використовується для визначення ступеня пролапсу органів малого таза (табл. 1). Частота гідронефрозу зростає із вираженістю пролапсу [7, 8]. Леанза та ін. повідомлялося, що у пацієнтів із СОЗ четвертого ступеня частота гідронефрозу становила 13,7%, а ниркова недостатність із сироватковим креатиніном 141–215 мкмоль/л (1,60–2,43 мг/дл) становила 3,3% [9].

Таблиця 1

Стадія випадіння органів малого тазу

Система Бадена – Уокера [10] Система POP-Q [11]GradeDescriptionStageDescription

0	Звичайне положення для кожної відповідної ділянки, без випадання	0	Відсутність пролапсу
1	Спуск на півдорозі до дівочої пліви	Я	> 1 см над дівочою плівою
2	Спуск до дівочої пліви	II	≤1 см проксимально або дистальніше площини дівочої пліви
3	Спуск на півдорозі пліви	III	> 1 см нижче площини дівочої пліви, але виступає не далі ніж на 2 см менше загальної довжини піхви
4	Максимально можливий спуск для кожної ділянки	IV	Еверзія нижніх статевих шляхів закінчена

Механізм гідронефрозу та гідроуретера, спричиненого СОЗ, не ясний, проте існує кілька гіпотез щодо механізму симптомів [12, 13]: (1) здавлення та закупорка сечоводів поза сечового міхура; (2) згинання сечоводів, спричинене матковою артерією або зв'язкою; та (3) застій у цистоцеле, спричинений дизурією.

Основною причиною ниркової дисфункції нашого випадку була обструктивна нефропатія [14]. Тривала обструкція сечоводу індукує гідронефроз і супроводжується втратою тканин, атрофією клітин канальцевого епітелію та розвитком інтерстиціального фіброзу [15]. Про відновлення функції нирок після полегшення обструкції сечоводу відомо мало. В експерименті з собаками вказується, що незворотні ураження нирок сталися на 40-й день внаслідок односторонньої повної обструкції сечоводу [16]. Шокейр та ін. повідомляється до 8 тижнів, перш ніж нирка встановить нову базову функцію [17].

Креатинін у нашій пацієнтці становив 0,5 мг/дл 3 роки тому, і у неї був урогенітальний пролапс близько 2 років. Її ниркова функція могла бути порушена при прогресуванні СОЗ. Через тривалу обструкцію пацієнтка отримала лише часткове поліпшення стану. Костантіні та ін. повідомлялося, що один пацієнт із СОЗ з гідронефрозом мав високу концентрацію креатиніну в сироватці 220 мкмоль/л (2,49 мг/дл). Крім того, рівень креатиніну в сироватці крові зменшився до 170 мкмоль/л (1,92 мг/дл) через три місяці після операції [1].

Хірургічне полегшення (наприклад, наприклад, нефростомія за допомогою катетера Форлі) може бути призначене при обструктивній нефропатії, якщо поліпшення функції нирок представляється ймовірним [17]. Однак нирки нашого пацієнта виявили двобічну кортикальну втрату, що свідчить про хронічні зміни та незворотні пошкодження. Таким чином, ми управляли POP самостійно за інформованою згодою.

Варіанти управління СОЗ включають песарій та хірургічне втручання. Вагінальні песарії здавна використовувались для лікування СОЗ [18]. Ці пристрої вставляються у піхву для забезпечення підтримки суміжних тазових структур та для зняття тиску на сечовий міхур і кишечник [5]. Ускладненнями песаріїв є вагінальні виділення, запах, кровотечі, запори та уросепсис, а також міхурово-вагінальний та ректовагінальний свищ [5, 18]. Щоб уникнути цих побічних ефектів, важливо регулярне подальше лікування.

Хірургічними варіантами СОЗ раніше були кольпоклеїз, кольпосуспензія, вагінальна пангістеректомія та передня або задня кольпорафія. Однак останнім часом набори трансвагінальної синтетичної сітки в хірургії застосовуються для лікування СОЗ [19].

Жінки, яким діагностовано СОЗ, часто відчувають тривогу, сором і страх перед відмовою [9]. Через ці негативні емоції жінки із СОЗ іноді залишаються без лікування і виявляються з серйозними ускладненнями. Щоб зберегти ниркову функцію нашої пацієнтки, ми запропонували їй змінити спосіб життя, щоб уникнути факторів ризику СОЗ, таких як ожиріння та важке підняття [5]. Більше того, ми надали їй інформацію про ускладнення СОЗ та наказали користуватися песарієм. Ми також сказали їй важливість регулярного спостереження.

Повідомляється, що інгібітори ангіотензину можуть мати сприятливий ефект при односторонній обструкції сечоводу [20, 21]. Таким чином, ми використовували блокатор рецепторів ангіотензину для контролю її артеріального тиску.

На закінчення, гідронефроз, спричинений СОЗ, може призвести до незворотного ураження нирок, якщо його не лікувати. Жінки з важким СОЗ ускладнюються гідронефрозом з високою частотою. Гідронефроз, як правило, без симптомів на ранній стадії. Тому його часто виявляють на запущеній стадії з порушенням функції нирок. Важливою є рання оцінка функції нирок та зображень нирок та сечоводів, щоб запобігти незворотному пошкодженню нирок. Важливим є також надання пацієнтам інформації про ускладнення СОЗ та заохочення належних подальших візитів.

Конфлікт інтересів

Автори заявили, що конфлікту інтересів не існує.

Права людини та тварин

Ця стаття не містить жодного дослідження з учасниками-людьми, проведеного будь-яким із авторів.