Використання системи постановки ожиріння в Едмонтоні для прогнозування смертності в представницькій популяції когорти людей із зайвою вагою та ожирінням

Анотація

Передумови: Антропометричні схеми класифікації надмірного ожиріння не включають безпосередню оцінку супутньої патології та функціонального стану, пов'язаної з ожирінням, і, отже, мають обмежену клінічну корисність. Ми вивчили здатність Едмонтонської системи постановки ожиріння, 5-бальної систематичної класифікаційної системи, яка враховує супутню патологію та функціональний статус, передбачати смертність у національній репрезентативній вибірці США.

Методи: Ми проаналізували дані Національного обстеження здоров’я та харчування людей (NHANES) III (1988–1994) та NHANES 1999–2004, з подальшим спостереженням за смертністю до кінця 2006 року. Дорослі (вік ≥ 20 років) із зайвою вагою або ожиріння, яке було рандомізовано на ранкову сесію в пересувному оглядовому центрі, оцінювалося згідно з системою постановки ожиріння в Едмонтоні. Ми вивчили взаємозв'язок між показниками системи та смертністю, і моделі пропорційних ризиків Кокса були скориговані на наявність метаболічного синдрому або гіпертригліцеридемічної талії.

Результати: Понад 75% когорти з надмірною вагою або ожирінням отримали оцінки 1 або 2. Оцінки 4 неможливо було достовірно визначити, оскільки відсутні конкретні елементи даних. Криві виживання чітко розходилися при стратифікації за показниками 0–3, але не при стратифікації лише за класом ожиріння. За даними NHANES 1988–1994, оцінки 2 (коефіцієнт ризику [HR] 1,57; 95% довірчий інтервал [CI] 1,16-1,13) та 3 (HR 2,69; 95% CI 1,98-3,67) були пов’язані зі збільшенням смертності порівняно з оцінками 0 або 1, навіть після поправки на індекс маси тіла та метаболічний синдром. Ми виявили подібні результати після коригування для гіпертригліцеридемічної талії (тобто, обхват талії ≥ 90 см і рівень тригліцеридів ≥ 2 ммоль/л для чоловіків; відповідні значення для жінок були ≥ 85 см і ≥ 1,5 ммоль/л), а також когорта, яка має право на баріатричну хірургію.

Інтерпретація: Едмонтонська система постановки ожиріння незалежно передбачала збільшення смертності навіть після пристосування до сучасних методів класифікації ожиріння. Едмонтонська система постановки ожиріння може запропонувати поліпшену клінічну корисність при оцінці ризику ожиріння та визначенні пріоритетів лікування.

Індекс маси тіла (ІМТ) є найпоширенішим показником, що використовується для класифікації надмірного ожиріння. ІМТ 18,5–24,9 кг/м 2 вважається нормальним, ІМТ 25,0–29,9 кг/м 2 вважається надмірною вагою, а ІМТ понад 30 кг/м 2 вважається ожирінням. 1 Спостережні дослідження постійно повідомляли про шкідливі асоціації між підвищенням ІМТ та захворюваністю/смертністю.2 Кожне збільшення ІМТ на п’ять одиниць вище 25 кг/м 2 пов’язане із збільшенням на 29% загальної смертності, 41% судинної смертності та 210% смертності, пов’язаної з діабетом. центральне ожиріння, включаючи збільшену окружність талії, передбачають кардіометаболічний ризик незалежно від підвищеного ІМТ.4 Таким чином, вимірювання ІМТ та центрального ожиріння дозволяє класифікувати та кількісно визначити ризик ожиріння та оцінити доцільність таких методів лікування, як початок використання препаратів проти ожиріння або баріатрична хірургія рекомендується. 1, 5

ІМТ - корисний популяційний інструмент для класифікації ожиріння та оцінки його поширеності6. Однак ІМТ має добре відомі обмеження на індивідуальному рівні 7, включаючи неможливість безпосереднього розрізнення м’язової та жирової тканин. Таким чином, при даному ІМТ можуть спостерігатися суттєві зміни ожиріння.8 Крім того, ні ІМТ, ні обхват талії безпосередньо не відображають наявність супутньої захворюваності, пов’язаної з ожирінням, зниження якості життя або зниження функціонального стану - елементів, які широко вважаються критично важливими важливо для клінічної оцінки пацієнтів із надмірною масою тіла. Наприклад, в даний час пороги ІМТ використовуються для визначення придатності до баріатричної хірургії. Цей підхід був підданий критиці, і в якості альтернативи запропоновано рекомендації щодо бальних систем, що включають оцінку супутньої патології9.

Нещодавно ми запропонували нову клінічну стадію, яка класифікує людей із надлишковим ожирінням за 5-бальною порядковою шкалою, включаючи супутні захворювання та функціональний статус, пов'язані з ожирінням, (Опис 1) .6 Едмонтонська система постановки ожиріння покликана доповнити антропометричні заходи, але це вимагає подальшої перевірки. У цьому дослідженні ми вивчаємо розподіл популяції в Едмонтоні показників системи ожиріння та оцінюємо здатність системи прогнозувати смертність незалежно від антропометричних показників у великій національній вибірці США.

Едмонтонська система постановки ожиріння

Методи

Збір даних

Раса/етнічна приналежність класифікувались на неіспаномовних білих, неіспаномовних чорношкірих, мексикансько-американських та інших. Статус куріння визначався як поточний курець, колишній курець (експозиція протягом життя ≥ 100 сигарет) або ніколи не палив. Коли респондент повідомив, що вживає алкоголь, середньорічне споживання алкоголю обчислювалося множенням кількості щодня вживаних напоїв на кількість днів, протягом яких алкоголь був вжитий.

Пересувний оглядовий центр складався з чотирьох великих причепів, що містили обладнання та персонал, необхідний для проведення фізичних та біохімічних оцінок. Підготовлені експерти використовували стандартизовані протоколи10 для вимірювання ваги, зросту стоячи та окружності талії. Надмірне ожиріння класифікували за ІМТ на категорії із надмірною вагою (25,0–29,9 кг/м 2) та ожирінням (≥ 30 кг/м 2). Ожиріння було додатково розподілено за класами I (30–34,9 кг/м 2), II (35,0–39,9 кг/м 2) та III (≥ 40 кг/м 2) .1

Організаційна рада з Університету штату Алабама в Бірмінгемі надала цьому дослідженню статус нелюдського дослідження.

Присвоєння балів за системою постановки ожиріння в Едмонтоні

Супутні захворювання, пов’язані з ожирінням

Спільними показниками супутньої патології, пов’язаних із ожирінням, були діабет, гіпертонія, дисліпідемія, остеоартроз, захворювання печінки, нирок, обмеження фізичного функціонування, метаболічний синдром та гіпертригліцеридемічна талія. Наявність кожного з них визначали, використовуючи визначення в Додатку 1.

Право на баріатричну хірургію

Прогностична здатність системи постановки ожиріння в Едмонтоні, незалежно від ІМТ та метаболічного синдрому або гіпертриглієридемічної талії, також вивчалася у підгрупі людей, які мають право на баріатричну хірургію. Право на участь визначалося згідно з чинними рекомендаціями та консенсусом експертів. 1, 5, 11 Критерії включали вік 20–64 років, ІМТ 40 кг/м 2 або більше, або ІМТ 35,0–39,9 кг/м 2 плюс один або більше з наступного: глюкоза натще 7,0 ммоль/л або більше; систолічний артеріальний тиск вище 140 мм рт. діастолічний артеріальний тиск вище 90 мм рт. рівень тригліцеридів більше 2,8 ммоль/л; загальний рівень холестерину більше 5,7 ммоль/л; рівень холестерину ліпопротеїнів високої щільності менше 0,9 ммоль/л; рівень холестерину ліпопротеїдів низької щільності вище 5,2 ммоль/л; та самостійне повідомлення про поточне використання інсуліну, пероральних гіпоглікемічних засобів або гіпотензивних засобів.

Статистичні методи

Ми проаналізували смертність, використовуючи оцінки кривої виживання Каплана – Мейєра та регресію пропорційних небезпек Кокса. Для даних NHANES 1999–2004 рр. Повідомляється лише про некореговані криві виживання через недостатню потужність та обмежені спостереження. Щоб усунути потенційно незрозумілий ефект куріння, ми проаналізували підгрупу людей, які повідомили, що ніколи не палили.

Вік використовували як часову шкалу12 для моделей Кокса, враховуючи також скорочення лівої частини, спричинене змінним віком на вихідному рівні. Інших коригувань за віком не проводилось.13 Припущення про пропорційну небезпеку оцінювали з використанням залишків Шенфельда.14 Стать, категорія ІМТ (надмірна вага та ожиріння класу I, II або III) та оцінка системи оцінки ожиріння в Едмонтоні (0–3) були включені як прогностичні моделі. Ми скоригували наявність метаболічного синдрому та гіпертригліцеридемічної талії в окремих моделях. Внаслідок доказів відхилення від пропорційних небезпек, окремі базові ризики відповідали кожному поєднанню раси/етнічної приналежності (білі, чорні та інші) та статусу куріння (нинішній, колишній та ніколи не палений). Крім того, ефект гіпертригліцеридемічної талії був змодельований як залежний від часу коваріат з різними коефіцієнтами для 60 років і молодше, 61–82 років та старше 82 років. Ці порогові значення базувалися на розподілі вікових діапазонів у наборі даних.

Усі аналізи враховували складну структуру вибірки під час обстежень NHANES. Аналіз проводився з використанням версії 9.1.3 SAS (SAS Inc., Кері, Північна Кароліна) та пакету опитування15 для середовища статистичного обчислення R16.

Результати

Базові характеристики респондентів NHANES 1988–94 та NHANES 1999–2004 представлені в Додатку 2 (доступний за адресою www.cmaj.ca/lookup/suppl/doi:10.1503/cmaj.110387/-/DC1). Серед респондентів із надмірною вагою або ожирінням у NHANES 1988–94 рр. 77,2% отримали оцінки 1 або 2 за допомогою Едмонтонської системи постановки ожиріння; відповідний показник для когорти NHANES 1999–2004 рр. становив 90,3% (Додаток 2). З усіх респондентів 43,9% відповідали критеріям метаболічного синдрому, а 38,2% відповідали критеріям гіпертригліцеридемічної талії в обох дослідженнях. Близько 13,8% респондентів відповідали критеріям баріатричної хірургії. У всіх категоріях ІМТ більшість респондентів отримали оцінку 2; наступний найпоширеніший бал - 1 (Додаток 3, доступний за адресою www.cmaj.ca/lookup/suppl/doi:10.1503/cmaj.110387/-/DC1).

Діаграми Каплана – Мейєра, що вивчають смертність за шкалою оцінки ожиріння в Едмонтоні для загальної популяції, для підгрупи людей, які ніколи не курили, і в кожному класі ІМТ показали помітні відмінності між кривими виживання для кожної стадії ожиріння (рис. 1–3). На відміну від цього, коли смертність оцінювали лише за класом ІМТ, поділ кривих був набагато менш очевидним (рисунки 1 та 2).

Порівняння системи постановки та антропометричної схеми класифікації для прогнозування смертності від усіх причин серед людей із зайвою вагою та ожирінням. ІМТ = індекс маси тіла, EOSS = Едмонтонська система постановки ожиріння, NHANES = Національні обстеження здоров'я та харчування людини.

Аналіз підгруп людей, які ніколи не курили, порівняння стадійної системи та антропометричної схеми класифікації як предикторів смертності від усіх причин серед людей із зайвою вагою та ожирінням. ІМТ = індекс маси тіла, EOSS = Едмонтонська система постановки ожиріння, NHANES = Національні обстеження здоров'я та харчування людини.

Порівняння здатності схеми постановки прогнозувати смертність від усіх причин у категоріях ІМТ. ІМТ = індекс маси тіла, EOSS = Едмонтонська система постановки ожиріння, NHANES = Національні обстеження здоров’я та харчування людини.

Використовуючи дані NHANES 1988–94, багатоваріантне моделювання пропорційних небезпек Кокса показало, що скориговане співвідношення ризику (HR) для смерті зростало із вищими показниками в Едмонтонській системі ожиріння (через малу кількість спостережуваних смертей респондентів з оцінкою 0, оцінки 0 та 1 були зведені в одну категорію). Бали 2 (HR 1,57, 95% ДІ 1,16–2,13) та 3 (HR 2,69, 95% ДІ 1,98–3,67) були пов’язані з вищою скоригованою небезпекою смертності порівняно з оцінками 0 або 1 навіть після корекції метаболічного синдрому ( Таблиця 1). Результати були подібними після корекції на гіпертригліцеридемічну талію та в групі респондентів, які мають право на баріатричну хірургію (Таблиця 1).

Скориговані пропорційні коефіцієнти ризику Кокса, що показують здатність Едмонтонської системи постановки ожиріння прогнозувати смертність від усіх причин у загальній популяції та в підгрупі людей, які мають право на баріатричну хірургію *

Інтерпретація

Основні висновки

У національній репрезентативній когорті вищі показники системи постановки ожиріння в Едмонтоні були вагомим предиктором збільшення смертності як у загальній популяції, так і в когорті людей, які мають право на баріатричну хірургію. Ця здатність не залежала від ІМТ та наявності метаболічного синдрому або гіпертригліцеридемічної талії. Навіть у межах шарів категорій ІМТ було чітко відокремлено криві виживання за оцінками Едмонтонської системи ожиріння.

Едмонтонська система постановки ожиріння прямо чи опосередковано не вимірює ожиріння, тому її не можна використовувати для визначення надлишкової ожиріння. Навпаки, система призначена доповнювати антропометричні показники та надавати додаткову клінічно важливу прогностичну інформацію аналогічно системі «пухлина, вузол, метастази», яка широко використовується в онкології для визначення розміру та ступеня поширення раку.6. Поступовий внесок цієї постановочної системи в антропометричні показники та рівняння серцево-судинного ризику - це пряме вимірювання наявності та тяжкості основних супутніх захворювань, пов’язаних із ожирінням, що дає можливість більш всебічної та індивідуальної оцінки ризику.

Така розширена оцінка ризику може дати можливість краще зрозуміти прогноз ожиріння, а також може допомогти визначити терміновість втручання. Це може бути особливо корисно як засіб для визначення пріоритетів пацієнтів для баріатричної хірургії. Широко вважається, що хірургічне втручання є ефективним методом лікування важкого ожиріння.1 Однак у Канаді важко отримати доступ до хірургічного втручання через високий попит та обмежені можливості, що призвело до появи тривалих багаторічних періодів очікування. 17, 18 В даний час більшість пацієнти відбираються для хірургічного втручання лише на основі порогових значень ІМТ і мають мало супутніх захворювань, пов’язаних із ожирінням. Практика відбору пацієнтів, що використовують ІМТ, була розкритикована як неточна і довільна і може призвести до відбору пацієнтів, яким найменш вигідно зменшення ваги.9 Приоритетність пацієнтів з вищими показниками системи постановки ожиріння в Едмонтоні - і, отже, більшим супутнім захворюванням та ризику смерті - може допомогти максимізувати переваги хірургічного втручання. Потрібні подальші дослідження, включаючи повну характеристику ризиків та переваг, особливо для пацієнтів з найвищими балами.

Обмеження

Супутні захворювання в системі постановки ожиріння в Едмонтоні, такі як діабет та остеоартроз, були довільно визначені рівноцінними з точки зору тягаря хвороби. Поки незрозуміло, чи певні супутні захворювання повинні отримувати вищу вагу.

Оскільки це дослідження було ретроспективним аналізом вже існуючих даних, певні відповідні дані для присвоєння оцінок системі постановки ожиріння в Едмонтоні, такі як психологічне функціонування респондентів, були недоступні. Крім того, деякі супутні захворювання базувались на власних звітах або були виведені як наявні на основі відсутності інших загальних причин (наприклад, жирова хвороба печінки), отже, вони можуть піддаватися вищому ризику упередженості, ніж прямі вимірювання.

Ми досліджували лише загальну смертність; інші кінцеві точки, такі як якість життя та оцінка заслуг.

Неможливо провести диференціацію між типами діабету (у американців із діабетом 90% -95% страждають на цукровий діабет 2 типу) .19. Однак обидва підтипи потребували б лікування у когорті із зайвою вагою або ожирінням, і, таким чином, були визнані відповідними для включення.

Остаточним потенційним обмеженням є те, що останнє спостереження за смертністю було з 2006 року. Хоча це не одночасно, ми вважаємо, що результати цього дослідження залишаються актуальними для людей, які в даний час мають надмірну вагу або ожиріння. Однак ми визнаємо необхідність додаткових подальших аналізів.

Висновок

Едмонтонська система ожиріння є сильним предиктором збільшення смертності, незалежно від ІМТ, метаболічного синдрому та гіпертригліцеридемічної талії. Ми пропонуємо вважати цю систему додатковою до існуючих антропометричних систем класифікації при оцінці ризику ожиріння, визначенні прогнозу та керівництві лікуванням. Подальше вдосконалення системи постановки допомогло б визначити найкращий спосіб включення її в клінічну допомогу.

Подяки

Автори вдячні доктору Рене Десмонду з Університету Алабами в Бірмінгемі за поради щодо деяких статистичних аспектів. Реферат статті був представлений на Національній конференції з питань ожиріння в Монреалі, Квебек, травень 2011 року.

Виноски

Конкуруючі інтереси: Радж Падвал та Арья Шарма підтримуються альтернативним планом фінансування від уряду Альберти та Альбертського університету. Девід Еллісон отримував гранти, гонорари, пожертви та консалтингові внески від багатьох інших комерційних та некомерційних організацій, які зацікавлені в ожирінні. Інших конкуруючих інтересів не оголошено.

Ця стаття була рецензована.

Учасники: Ар'я Шарма та Радж Падваль запропонували початкову ідею дослідження, і всі автори внесли свій внесок у розвиток та подальше вдосконалення проекту. Ніколас Паєвський мав повний доступ до всіх даних дослідження та несе відповідальність за цілісність даних та точність їх аналізу. Радж Падвал та Ніколас Паєвскі написали початковий проект рукопису. Подальші перегляди містили вказівки всіх авторів, і всі автори схвалили остаточну версію, подану до публікації. Під час написання цього рукопису не було використано жодної допомоги.

Фінансування: Це дослідження було частково підтримано грантом Національної організації з імпорту здоров'я T32 HL072757. Спонсори не мали жодної ролі в розробці та проведенні дослідження; збір, управління, аналіз та інтерпретація даних; і підготовка, перегляд або затвердження рукопису.