Використання плазмаферезу в управлінні діагностичною дилемою симптоматичної гіпертригліцеридемії

1 Медичне відділення, лікарня Меннінг База, Тарі, штат Нью-Йорк 2430, Австралія

2 Відділення інтенсивної терапії, лікарня Меннінг База, Тарі, штат Новий Південний Уельс 2430, Австралія

Анотація

Ми представляємо тематичне дослідження 29-річного чоловіка, який страждав на болі в животі, типові для панкреатиту. Детальний анамнез та дослідження показали, що причина болю в животі була вторинною до підвищеного рівня тригліцеридів. Важко було розрізнити, чи страждає він на гіпертригліцеридемію, болі в животі, чи гострий панкреатит, враховуючи, що він мав лише незначно підвищену ліпазу та нормальну контрастну комп’ютерну томографію підшлункової залози. Біль у животі зникав із падінням рівня тригліцеридів після плазмаферезу. Плазмаферез - це недооцінений спосіб лікування гіпертригліцеридемії через його вартість та доступність.

1. Вступ

Відомо, що важка гіпертригліцеридемія спричиняє біль у животі та гострий панкреатит [1]. Рівні амілази та ліпази в сироватці крові, обидва діагностичні маркери панкреатиту [2], можуть бути помилково нормальними або лише незначно підвищеними в умовах гіпертригліцеридемії [3–5], затуляючи діагноз панкреатиту.

Лікування гіпертригліцеридемії, як правило, є консервативним, наприклад, дієтичні рекомендації, голодування, ліпідні препарати та некалорійні внутрішньовенні рідини [1, 3]. Плазмаферез виявився ефективною, але недооціненою методикою швидкого зниження рівня тригліцеридів, що допомагає запобігати та лікувати гострий панкреатит [6, 7]. Жоден звіт не зафіксував його застосування для симптоматичного лікування болю в животі, незалежно від панкреатиту, викликаного важкою гіпертригліцеридемією.

2. Звіт про справу

29-річний австралійський корінний чоловік, який потрапив до відділення невідкладної допомоги сільської лікарні, скаржився на біль у верхній частині живота, що іррадіював у спину. Частота серцевих скорочень становила 64 удари в хвилину, артеріальний тиск 138/83 мм рт.ст., частота дихання 11 в хвилину, насичуючи 99% повітря в приміщенні, і температура у нього була 36,5 ° С. Він мав 8 із 10 за візуальним аналоговим показником болю (VAS). Його минула історія хвороби включала астму, діабет II типу, ожиріння та гіпертригліцеридемію.

Три роки тому йому було діагностовано панкреатит, спричинений гіпертригліцеридемією, коли він страждав від сильних болів у животі. Тоді рівень його тригліцеридів становив 39 ммоль/л. Тоді комп’ютерна томографія (КТ) підтвердила діагноз вогнищевого панкреатиту разом з гепатоспленомегалією. Він був втрачений для подальшого подальшого, постконсервативного управління. Він був справжнім курцем і заперечував нещодавнє вживання алкоголю.

При надходженні він був клінічно дуже сухим. Його аналізи крові не можна було повністю аналізувати через надмірну ліпемію. Його реанімували трьома літрами кристалоїдної рідини, і при повторному дослідженні крові виявили тригліцериди 24,1 ммоль/л (

/ Л), коригований кальцій становив 2,29 ммоль/л (2,22-2,53 ммоль/л), а креатинін - 68

моль/л (63–111 моль/л). Випадкове дослідження рівня глюкози в крові показало 21,3 ммоль/л. КТ черевної порожнини, зроблене через 24 години після початку симптомів, виявило жирову печінку (рис. 1). Кетонурії не було. Електрокардіограма та тропонін були нормальними.

використання

Корональний зріз контрастної комп’ютерної томографії, що виявляє жирову печінку та нормальну підшлункову залозу.

Оскільки він не мав візуалізаційних особливостей панкреатиту або суттєво підвищеного рівня ліпази (більш ніж удвічі верхньої межі норми), вважалося, що біль у животі може бути обумовлений "гіперліпемічним черевним кризом" [1], хоча панкреатит не міг бути виключеним. Тим не менше, його гострий біль у животі пояснювали гіпертригліцеридемією. Йому тримали нуль через рот, вводили внутрішньовенно кристалоїдні рідини, гепарин, пантопразол, тіамін та інфузію інсуліну. Рівень його тригліцеридів залишався високим на другий день (20,7 ммоль/л).

Незважаючи на агресивну реанімацію рідиною та адекватне знеболення, він продовжував відчувати біль у животі, а отже, його перевели у третій центр для плазмаферезу. При проведенні двох процедур плазмаферезу протягом наступних днів рівень його тригліцеридів знижувався до 7,4 ммоль/л. Зі зменшенням рівня тригліцеридів біль у животі вирішився. Його виписали додому з фенофібратом, аторвастатином та метформіном, і він залишався добре через 4 тижні після прийому.

3. Обговорення

Причина високого рівня тригліцеридів у сироватці крові може бути або генетичною, або набутою за походженням. Прибуті причини включають неконтрольований цукровий діабет, зловживання алкоголем, вагітність, ліки, гіпотиреоз, нефротичний синдром та дієти з високим вмістом вуглеводів [5, 6, 8, 9].

Ускладнення важкої гіпертригліцеридемії (> 22,6 ммоль/л) можуть призвести до гострого панкреатиту, хронічного або гострого болю в животі («гіперліпемічний криз живота»), гепатоспленомегалії, еруптивних ксантом, ліпемії сітківки, периферичної нейропатії, втрати пам'яті/деменції [і задишки. 1, 3, 8]. Поріг індукування панкреатиту може бути на нижчих рівнях (> 11,3 ммоль/л) [9]. Існує декілька запропонованих механізмів, що лежать в основі патогенезу панкреатиту, викликаного гіпертригліцеридемією. Перший полягає в тому, що підвищений рівень вільних жирних кислот і лізолецитину, що виділяються під дією ліпази підшлункової залози, токсичний для клітин підшлункової залози [4, 8]. Другий полягає в тому, що в кислому середовищі вільні жирні кислоти можуть активувати трипсиноген, який потім пошкоджує ендотелій підшлункової залози [4]. Крім того, підвищений вміст хіломікронів сприяє підвищенню в'язкості в капілярах підшлункової залози, що може призвести до ішемії [9]. Механізми болю в животі менш чіткі. Це може бути наслідком серозиту або швидкої гепатоспленомегалії, яка може розвинутися при гіпертригліцеридемії [1].

У той час як панкреатит зазвичай діагностується за типовими клінічними симптомами та підвищеними ферментами підшлункової залози, які принаймні вдвічі перевищують верхню межу норми [2], при гіпертригліцеридемії ці ферменти можуть бути помилково нормальними або лише незначно підвищеними [3–5, 10]. Ці ефекти були добре задокументовані для амілази, але є обмежені дані щодо рівня ліпази. Ліпаза є більш чутливим та специфічним маркером гострого панкреатиту порівняно з амілазою [11], і рівні ліпази можуть бути значно підвищені (більш ніж утричі перевищують норму), тоді як рівні амілази є нормальними в умовах гіпертригліцеридемії [12]. Крім того, одне дослідження індукованого гіпертригліцеридемією панкреатиту показало, що всі 9 пацієнтів, які мали як ліпазу, так і амілазу, реєстрували рівні ліпази щонайменше в чотири рази вище рівня амілази [13]. Це свідчить про те, що гіпертригліцеридемія може менше впливати на аналіз ліпази порівняно з амілазою, і є кращим діагностичним вибором при панкреатиті, спричиненому гіпертригліцеридемією. Іншим фактором є серійне розведення сироватки лактосу, щоб уникнути перешкод тригліцеридів під час проведення аналізу, що може викрити аномально високу амілазу [10].

Недавній огляд пропонує, спираючись на клінічні симптоми, рівень ліпази, що перевищує верхню межу, що перевищує три рази, та візуалізацію для підтвердження діагнозу панкреатиту, спричиненого гіпертригліцеридемією [9]. Дійсно, візуалізація, як правило, за допомогою УЗД або КТ, може допомогти діагностувати та виключити інші важливі диференціальні діагнози щодо болю в животі (наприклад, холецистит, апендицит, виразкова хвороба, інфаркт селезінки або печінки [1]).

Хоча зусилля з підтвердження гострого панкреатиту є розсудливими, варто також врахувати, що гіпертригліцеридемія може імітувати гострий панкреатит у його прояві, так званий «гіперліпемічний абдомінальний криз» [1]. Особливостями, що підтверджують цей діагноз у нашого пацієнта, були важка гіпертригліцеридемія (понад 22,6 ммоль/л), раніше відзначалася гепатоспленомегалія, нормальний контраст КТ підшлункової залози під час прийому та нормальний коригований кальцій при надходженні. І навпаки, особливостями на користь панкреатиту були незначно підвищений рівень білих клітин та попередня історія панкреатиту. Рівень ліпази, що перевищував нормальну межу, у цій ситуації був неоднозначним.

Незважаючи на діагностичну дилему, у такому клінічному стані метою є зменшення ендогенних та екзогенних джерел тригліцеридів та сприяння їх очищенню. Екзогенні джерела можна зменшити за допомогою дієти з низьким вмістом жиру та голодування; ендогенні джерела можна зменшити за рахунок зниження рівня ліпідів та обмеженого споживання алкоголю [1, 3]; кліренс може сприяти посиленню активності ліпопротеїнової ліпази інсуліном та гепарином [8, 9], хоча використання гепарину залишається суперечливим [9].

Плазмаферез виявився ефективною методикою швидкого зниження рівня тригліцеридів у сироватці крові та сприяння лікуванню та профілактиці панкреатиту, спричиненого гіпертригліцеридемією [6, 7]. Хоча плазмаферез як спосіб лікування гіпертригліцеридемії вперше був описаний в 1978 р. Betteridge et al. [14], він залишається погано оціненим у літературі, швидше за все, через його вартість та доступність [9]. Жодної рандомізованої контрольованої проби в англійській літературі не публікувалось на цю конкретну тему. Керівні принципи Американського товариства аферезу стосуються лише плазмаферезу при гіпертригліцеридемії в контексті панкреатиту, для чого йому надано доказовість категорії III [8], що передбачає «припущення про користь» [15].

Плазмаферез передбачає відділення плазми від крові за допомогою мембрани для фільтрації та заміну її або ізоволюметричним розчином альбуміну, або свіжозамороженою плазмою [16, 17]. Він вимагає доступу до центральної вени або діалізного катетера і виконується під тимчасовою антикоагуляцією [9, 17]. Ризики плазмаферезу включають інфекцію, алергічну реакцію та кровотечі [9]. Показано, що рівень тригліцеридів знижує в середньому на 61% після 1 сеансу [6] та забезпечує швидке вирішення симптомів панкреатиту [6, 7].

Хоча консервативне лікування було ефективним у боротьбі з болями в животі, спричиненими гіпертригліцеридемією [1], ми ілюструємо, що плазмаферез може бути ефективно використаний для полегшення цих симптомів, особливо у пацієнтів, таких як наш, які можуть переживати «гіперліпемічний абдомінальний криз», мали таємні панкреатит, здається, що існує безпосередній ризик розвитку фульмінантного панкреатиту, або які не відповідають умовам консервативного лікування [18]. Терміни плазмаферезу при лікуванні гіпертригліцеридемії залишаються неоціненими. В контексті панкреатиту, викликаного гіпертригліцеридемією, раннє втручання, принаймні протягом 48 годин, швидше за все, буде важливим та корисним [7, 9, 17].

На закінчення ця стаття підкреслює потенційну користь плазмаферезу у вирішенні гострого болю в животі, вторинного внаслідок гіпертригліцеридемії, у пацієнтів, які не відповідають на захворювання та мають ризик розвитку фульмінантного панкреатиту. Клініцисти повинні бути уважними до змін у біохімії, спричинених гіпертригліцеридемією, які можуть вплинути на діагностику панкреатиту. Потрібні додаткові дослідження для з'ясування чутливості та специфічності ліпази в умовах гіпертригліцеридемії. Потрібні також подальші дослідження, щоб з'ясувати ефективність, терміни, співвідношення витрат і вигод та необхідність плазмаферезу в умовах індукованої гіпертригліцеридемією болю в животі, де остаточний діагноз залишається незрозумілим.

Подяка

Автори хотіли б відзначити послуги лікарів з гематології та інтенсивної терапії лікарні Принца Уельського, Сідней, Австралія, за надання можливості плазмаферезу.

Список літератури

  1. А. Міллер, Р. С. Ліс, М. А. Мак-Класкі та А. Л. Варшоу, “Природна історія та хірургічне значення гіперліпемічного черевного кризу”, Літопис хірургії, вип. 190, ні. 3, с. 401–408, 1979 р. Перегляд за адресою: Google Scholar
  2. T. L. Bollen, H. C. Van Santvoort, M. G. Besselink et al., "Переглянута Атлантська класифікація гострого панкреатиту", Британський журнал хірургії, вип. 95, ні. 1, с. 6–21, 2008. Переглянути на: Сайт видавця | Google Scholar
  3. Д. Ядав та С. С. Пітчумоні, “Захворювання підшлункової залози та жовчовивідних шляхів: проблеми при гіперліпідемічному панкреатиті”, Журнал клінічної гастроентерології, вип. 36, ні. 1, с. 54–62, 2003. Переглянути на: Сайт видавця | Google Scholar
  4. Ю. Окура, К. Хаясі, Т. Шингу, Г. Каджіяма, Ю. Накашима та К. Саку, “Діагностична оцінка гострого панкреатиту у двох пацієнтів з гіпертригліцеридемією” Світовий журнал гастроентерології, вип. 10, № 24, с. 3691–3695, 2004. Перегляд за адресою: Google Scholar
  5. С. Б. Іскандар та К. Е. Олив, “Плазмаферез як допоміжна терапія панкреатиту, спричиненого гіпертригліцеридемією”, Американський журнал медичних наук, вип. 328, ні. 5, с. 290–294, 2004. Переглянути на: Сайт видавця | Google Scholar
  6. C. Stefanutti, S. Di Giacomo, A. Vivenzio et al., "Терапевтичний плазмообмін у пацієнтів з важкою гіпертригліцеридемією: багатоцентрове дослідження" Штучні органи, вип. 33, ні. 12, с. 1096–1102, 2009. Переглянути на: Сайт видавця | Google Scholar
  7. А. В. Кирякідіс, Б. Райціу, А. Сакагіані та ін., “Лікування гострого важкого гіперліпідемічного панкреатиту”, Травлення, вип. 73, No 4, с. 259–264, 2006. Переглянути на: Сайт видавця | Google Scholar
  8. Z. M. Szczepiorkowski, N. Bandarenko, H. C. Kim et al., "Керівні принципи щодо використання терапевтичного аферезу в клінічній практиці, що базується на фактичних даних, Комітет з питань аферезу Американського товариства з питань аферезу" Журнал клінічного аферезу, вип. 22, ні. 3, с. 106–175, 2007. Переглянути на: Сайт видавця | Google Scholar
  9. В. Цуанг, У. Наванеетан, Л. Руїс, Дж. Б. Паласкак та А. Гелруд, “Гіпертригліцеридемічний панкреатит: представлення та лікування” Американський журнал гастроентерології, вип. 104, ні. 4, с. 984–991, 2009. Переглянути на: Сайт видавця | Google Scholar
  10. П. Б. Лессер та А. Л. Варшоу, “Діагностика панкреатиту, замаскованого гіперліпемією”, Аннали внутрішньої медицини, вип. 82, ні. 6, с. 795–798, 1975 р. Перегляд за адресою: Google Scholar
  11. J. Treacy, A. Williams, R. Bais et al., "Оцінка амілази та ліпази в діагностиці гострого панкреатиту" Журнал хірургії ANZ, вип. 71, ні. 10, с. 577–582, 2001. Переглянути на: Сайт видавця | Google Scholar
  12. Б. Франк та К. Готліб, “Амілаза в нормі, ліпаза підвищена: це панкреатит? Серія справ та огляд літератури ” Американський журнал гастроентерології, вип. 94, ні. 2, с. 463–469, 1999. Переглянути на: Сайт видавця | Google Scholar
  13. J. H. Yeh, J. H. Chen, H. C. Chiu, "Плазмаферез при гіперліпідемічному панкреатиті", Журнал клінічного аферезу, вип. 18, № 4, с. 181–185, 2003. Переглянути за адресою: Сайт видавця | Google Scholar
  14. Д. J. Betteridge, M. Bakowski, K. G. Taylor, J. P. Reckless, S. R. de Silva та D. J. Galton, “Лікування важкої діабетичної гіпертригліцеридемії шляхом плазмообміну”, Ланцет, вип. 1, № 8078, с. 1368, 1978 р. Перегляд за адресою: Google Scholar
  15. З. М. Щепйорковський, Б. Х. Шаз, Н. Бандаренко та Дж. Л. Вінтерс, “Новий підхід до присвоєння категорій АСФА - вступ до четвертого спеціального випуску: клінічне застосування терапевтичного аферезу” Журнал клінічного аферезу, вип. 22, ні. 3, с. 96–105, 2007. Переглянути на: Сайт видавця | Google Scholar
  16. J. H. Yeh, M. F. Lee та H. C. Chiu, "Плазмаферез при важкій ліпемії: порівняння показників кліренсу сироватки та ліпідів для варіантів плазмообмінного та подвійного фільтрування" Журнал клінічного аферезу, вип. 18, № 1, с. 32–36, 2003. Переглянути на: Сайт видавця | Google Scholar
  17. J. H. Chen, J. H. Yeh, H. W. Lai і C. S. Liao, "Терапевтичний плазмообмін у пацієнтів з гіперліпідемічним панкреатитом", Світовий журнал гастроентерології, вип. 10, № 15, с. 2272–2274, 2004. Перегляд за адресою: Google Scholar
  18. А. Піоло, Ф. Надлер, Е. Каваллеро, Дж. Л. Кокард та Б. Якото, “Профілактика рецидивуючого гострого панкреатиту у пацієнтів з важкою формою гіпертригліцеридемії: значення регулярного плазмаферезу” Підшлункова залоза, вип. 13, № 1, с. 96–99, 1996. Перегляд за адресою: Google Scholar