Серв’є - флеболімфологія

Флеболімфологія - це міжнародний науковий журнал, повністю присвячений венозним та лімфатичним захворюванням

  • Додому
  • Редакційна колегія

  • Поточне питання
  • Архіви
    • Випуски за темами
    • Спеціальні випуски
    • Попередні випуски
    • VEINews
  • Події
  • РКИ/Оперативні методи лікування
    • Пошук за темами
    • Пошук за авторами
  • ПОПЕРЕДНІ
    • Пошук за темами
    • Пошук за авторами
Додому

Венозний набряк нижніх кінцівок

Хронічні венозні розлади нижніх кінцівок проявляються багатьма помітними, але мало специфічними, клінічними ознаками. У Франції близько 18 мільйонів людей страждають від болю в ногах, а у 12 мільйонів може бути варикозне розширення вен. Понад 200 000 госпіталізацій на рік можуть включати захворювання вен, дві третини з яких потребують хірургічного лікування. Трохи більше 5% випадків лікарняних з роботи можуть бути пов'язані із захворюваннями вен і функціональними ознаками, що супроводжують його, що становить мільйони втрачених робочих днів. Отже, без сумніву, хвороби вен є проблемою охорони здоров’я.

кінцівок

ВЕНОЗНА ЕДЕМА НИЖНИХ КОНІЦЕВ - ЯКИЙ МЕХАНІЗМ ЗАДАННИЙ?

Набряк - це скупчення рідини у позаклітинному відділі, що призводить до збільшення об’єму інтерстиціальної рідини. Фізіологічно існує баланс між внутрішньосудинним гідростатичним тиском та онкотиком, з одного боку, та інтерстиціальним тиском, з іншого. Транскапілярний гідростатичний тиск має тенденцію відводити рідину з судин, тоді як онкотичний тиск, який пов'язаний з концентрацією білка, має тенденцію до затримки рідини в судинах. Зниження онкотичного тиску (гіпоальбумінемія) та/або підвищення гідростатичного тиску (серцева недостатність) призводять до збільшення солі та води в інтерстиціальному відділі. Білки проходять крізь стінку судини, коли порушується венозна та лімфатична мікроциркуляція. 1

ПРИЧИНИ набряку нижньої кінцівки

Як правило, причини набряків нижніх кінцівок пропонуються під час клінічного обстеження пацієнта. Клінічне опитування повинно мати на меті виявити попередній анамнез захворювання, оцінити гостру або хронічну ознаку набряку та виявити можливі фактори, що викликають виклик. Клінічно під час обстеження слід виявити, набряк поодинокий чи дифузний, болючий чи не болючий, його консистенцію, наявність уртикарієподібних уражень, що свідчать про ангіоневротичний набряк, наявність серозного випоту (очеревини, плеври), ознаки тромбоемболічної хвороби та клінічні дані про захворювання внутрішніх органів (серця, нирок, печінки). 1,2

Дифузний набряк

При серцевій недостатності, існує підвищений тиск наповнення шлуночків, а також підвищений тиск у всьому відділі плазми, що знаходиться вище за течією. Крім того, зменшення серцевого викиду викликає гіпоперфузію нирок, що погіршує затримку солі та води. Набряк серця пов'язаний з недостатністю правого шлуночка. Останнє може ускладнити лівошлуночкову недостатність, захворювання легенів або захворювання перикарда. Першими ознаками затримки солі та води є збільшення ваги та олігурія. Згодом виникає набряк, який в результаті ортостатичної постави найчастіше залишається обмеженим нижніми кінцівками. Набряк може також локалізуватися на спині пацієнта у разі постільного режиму. Іншими ознаками правошлуночкової недостатності є болісна гепатомегалія з гепато-яремним рефлюксом і здуття яремних вен.

При цирозі печінки, механізм, відповідальний за набряки, є багатофакторним. Зниження онкотичного тиску, пов’язане з гіпоальбумінемією, що виникає внаслідок відсутності синтезу білка внаслідок гепатоцелюлярної недостатності, є початковою причиною затримки солі та води. Його асоціація з асцитом, пов’язаним з портальною гіпертензією, посилює процес, створюючи перешкоду для венозного повернення. Існування хвороба печінки також сприяє утворенню набряків. Клінічно цей тип набряку має ті ж особливості, що і серцевий набряк, і пов'язаний з ознаками гепатоцелюлярної недостатності та портальної гіпертензії.

Основними причинами набряків нижніх кінцівок, пов’язаних із захворюваннями нирок, є нефритичний синдром, нефрит та хронічна ниркова недостатність.

• Нефритичний синдром визначається як протеїнурія більше 3 г/24 год, гіпоальбумінемія менше 30 г/л та гіпопротеїнемія менше 60 г/л. Втрата альбуміну через нирку відповідає за зниження онкотичного тиску із затримкою солі та води. Ця форма набряку охоплює нижні кінцівки, а також верхні кінцівки та обличчя.
• Нефрит характеризується первинною патологією в нефроні, яка спричиняє затримку рідини, і головним чином пов’язана із захворюваннями нирок. Підвищений внутрішньосудинний гідростатичний тиск викликає проходження рідини в інтерстиціальний відділ. Як правило, протеїнурія залишається помірною, і можуть виникати гематурія, гіпертонія та органічна ниркова недостатність. Цей набряк має ті ж особливості, що і набряк, пов’язаний з нефритичним синдромом.
• В разі хронічна ниркова недостатність, існування набряків відображає надходження солі та води, що перевищує втрати. Розвивається на пізній стадії в процесі ниркової недостатності.

Набряки, що виникають у контексті шлунково-кишкові захворювання асоціюється з гіпоальбумінемією, яка може бути пов’язана або з недостатнім споживанням білка внаслідок недоїдання (Квашиоркор, маразми), або з надмірними втратами внаслідок порушення всмоктування (запальні захворювання кишечника, хірургічна резекція, екзокринна недостатність підшлункової залози), або через посилення венозної лімфатичний тиск на тлі ексудативної ентеропатії. У разі порушення всмоктування гіпоальбумінемія пов’язана з дефіцитом заліза, гіпокальціємією та дефіцитом вітаміну B, D та K. Корисні лабораторні тести включають вимірювання стеатореї, d-ксилозний тест та тест Шиллінга. Підвищений кліренс _1-антитрипсину встановлює діагноз ексудативної ентеропатії.

Ідіопатичний циклічний набряк, суб'єкт, який впливає на молодих жінок дітородного віку, виробляє набряки на обличчі та верхніх кінцівках вранці і згодом вражає нижні кінцівки пізніше дня. Патофізіологія цього розладу не з’ясована, однак капілярна гіперпроникність існує.

Спадковий ангіоневротичний набряк, асоційований з інгібітором С1-естерази, проявляється як більш-менш гострі епізоди дифузного набряку. Зниження титрів фракції С4 комплементу під час гострого епізоду повинно призвести до вимірювання інгібітора С1-естерази.

Наркотики можуть викликати набряки, які часто є помірними і залишаються обмеженими найнижчими, залежними анатомічними областями. Деякі препарати змінюють проникність капілярів (блокатори кальцієвих каналів, нітрати). Інші виробляють затримку солі та води ниркового походження: нестероїдні протизапальні препарати (НПЗЗ), стероїди та комбінації естрогенпрогестину. Нарешті, деякі препарати безпосередньо забезпечують кількість натрію (внутрішньовенний пеніцилін, лужні речовини для перорального введення, засоби захисту слизової шлунка, літій).

Гіпо- та гіпертиреоз, а також підвищена концентрація естрогену в плазмі під час передменструального синдрому (ПМС) також можуть супроводжуватися набряками. Тривалий прийом діуретиків може вплинути на регуляцію ренін-ангіотензину та призвести до стійких набряків.

Набряки обмежені нижніми кінцівками

Гостра, набрякла червона нога з лихоманкою, як правило, вище 38,5 ° C (101,3 ° F), і лабораторні дані, що свідчать про інфекцію (лейкоцити, запальний синдром), дозволяють встановити діагноз: бешиха. Найбільш відповідальними збудниками є стрептококи та золотистий стафілокок. Некротизуючий фасцит - це дуже серйозне ускладнення з ознаками сепсису та місцевим прогресуванням, що відзначається появою пухирів та некрозом шкіри.

В результаті набряки можуть мати венозне походження первинне захворювання вен, венозний тромбоз, зовнішня перешкода для венозного повернення або синдром з вадами розвитку, такий як синдром Кліппеля-Треноне. Клінічне обстеження, доповнене дуплексною УЗД, підтверджує запропонований діагноз. Вимірювання ддимерів корисно при підозрі на венозний тромбоз.

Лімфедема нижніх кінцівок, вроджених, первинних або вторинних, є причиною збільшення розмірів кінцівок.3 Вроджена лімфедема може бути спадковою (синдром Мілроя) і починається з народження. Первинна лімфедема розвивається в дитинстві або підлітковому віці (Lymphedema praecox), або після 35 років (Lymphedema tardum). Спадкова лімфедема, що починається в період статевого дозрівання, називалася синдромом Мейдж. У деяких формах лімфедеми можуть бути виявлені генетичні дефекти (наприклад, синдром Тернера, синдром жовтих нігтів). Вторинна лімфедема виникає після операції (дисекція лімфатичних вузлів, шунтування, венозна хірургія), променевої терапії або через розширення пухлини. Це також може бути пов’язано із здавленням структури або виникати в контексті венозної хвороби, незалежно від того, розвинена первинна венозна недостатність або пов’язана з посттромботичним синдромом. Нарешті, конкретний контекст може направити лікаря до можливого діагнозу філяріатозу.

Інші причини

В інших випадках недавня історія допоможе клініцисту, наприклад, уявлення про біль та набряк, що виникли раптово після навантаження, свідчить про перенапруження м’язів, розрив сухожилля або синдром м’язового відділу, якщо між напругою та болем існує інтервал, і набряки. За відсутності попередніх навантажень слід враховувати можливість розриву кісти підколінної кістки, розриву аневризми підколінній кості з ознаками ішемії або набряку, пов’язаного з реваскуляризацією після пізньої елімінації ішемії.

Альгонейродистрофія, хвороба Лайма, нодоза периартеріїту, пухлини кісток, саркоми м’язів, артрити та ретроперитонеальний фіброз - інші причини набряків нижніх кінцівок. Синій набряк Шарко, пов’язаний із нанесенням собі травми шляхом накладення джгута, є диференціальним діагнозом.

Ліпедема позначає симетрично збільшений розмір нижньої кінцівки, пов’язаний із надмірною жировою тканиною, що простягається від стегон до щиколоток, але щадить тильний відділ стопи. Цей стан спостерігається переважно у жінок з ожирінням, починаючи з статевого дозрівання. Це клінічна сутність, яка відрізняється від лімфедеми, але її можна сплутати з нею. Спинний аспект стопи не зачіпається, принаймні на ранній стадії розвитку. На інфільтрованій ділянці з’являється м’який, несамовитий набряк, болючий на дотик, який відрізняє ліпедему від лімфедеми. 4

Венозний набряк

Венозна дисфункція пов'язана з первинним дефектом венозних клапанів поверхневих або глибоких вен, посттромботичною некомпетентністю клапанів глибоких вен, некомпетентною дистальною перфораторною веною, дисгенезією клапанів глибоких вен, дисфункцією м'язового насоса або компресією, що перешкоджає венозному поверненню. Венозна недостатність породжує венозний застій і підвищує амбулаторний дистальний тиск, що є причиною порочного кола подій. Індуковане розширення вен призводить до дефекту клапатної коаптації. Підвищений венозний тиск є причиною мікроангіопатії, яка є джерелом шкірних трофічних змін. 5,6

Пацієнта з венозною хворобою оцінюють за допомогою співбесіди з метою виявлення факторів, що призводять до стану, та клінічного обстеження, коли пацієнт стоїть прямо, бажано на платформі, та чергуючи його вагу на одній нозі, щоб оглянути весь кінцівка, надлобкова область і живіт.

Набряки хронічного захворювання вен, зокрема, є спорадичним, одностороннім або двостороннім, не має компонента запалення, обмежений ногами, але може також залучати проксимальні відділи нижньої кінцівки, посилюється тривалою ортостатичною поставою та покращується підняттям ніг.

Венозний набряк проявляється як «велика холодна нога», етіологічний діагноз якої, керуючись клінічним контекстом, в якому прогресує набряк, може бути широко досліджений за допомогою дуплексної ультрасонографії. При огляді венозний набряк змінюється за інтенсивністю, має тенденцію бути м’яким. Часто існує підвищена теплота шкіри, а також ціанотична форма, коли пацієнт знаходиться в ортостатичному положенні. Коли набряк стає хронічним, може розвинутися потовщення шкіри та лімфедема. Поєднання набряку та варикозного розширення вен, телеангіектазії гомілковостопного суглоба, гіперпігментованого дерматиту, білої атрофії, шкірного склерозу та екземи або венозних виразок на гомілці є добрим свідченням венозного походження набряку.

Наслідки тромбозу глибоких вен із руйнуванням або зміною функціонування клапана - перешкода для венозного повернення внаслідок оклюзії або, рідше, компресії - генерують набряк, пов’язаний з венами. В посттромботична хвороба, набряки залежать від ступеня реканалізації вен, ступеня некомпетентності клапана та розвитку колатерального кровообігу. Діагноз встановлюється порівняно легко, коли відомо, що у пацієнта в минулому було задокументовано венозний тромбоз. Коли тромбоз клінічно не помічений або епізод набряку не призвів до лабораторних досліджень, в деяких випадках дуплексна ультрасонографія може виявити наслідки тромбозу та направити діагноз. Клапанний гіпогенез або агенезія є рідкісною причиною набряків. Посттромботична хвороба - не єдина можлива причина "великої застуди на нозі" венозного походження. Також слід шукати компресійну причину, зокрема компресію з пухлини, доброякісної або злоякісної, що знаходиться в малому тазу.

Синдром Мей-Турнера (венозна шпора, синдром компресії клубової кістки), відповідає здавленню лівої загальної клубової вени правою загальною клубовою артерією. Ця анатомічна аномалія в більшості випадків протікає безсимптомно, або може проявлятися як односторонній набряк лівої нижньої кінцівки і може посилюватися при навантаженні. Це також відповідає за переважну появу тромбозу глибоко-стегнової кістки глибоких вен з лівого боку.

Тромбоз глибоких вен часто відповідає за односторонні набряки недавнього та швидкого початку. Це може супроводжуватися невеликою температурою. Клінічні ознаки, хоча і неспецифічні, і не завжди присутні, можуть керувати лікарем і включають біль, побічну венозну циркуляцію, посилене місцеве тепло, втрату рухливості та ціаноз. Використання клінічної оцінки дозволяє клініцисту оцінити ймовірність діагнозу, але важливо підтвердити його дуплексною ультрасонографією протягом перших 36 годин після початку екстреної антикоагулянтної терапії. Низька клінічна ймовірність у поєднанні з негативними d-димерами, визначена методом імуноферментного аналізу (ELISA), виключає діагностику венозного тромбозу в результаті чудового негативного прогнозуючого значення d-димеру.

Синдром важких ніг

Синдром важких ніг є одним із таких найпоширеніші прояви хронічного захворювання вен; це чутливий, але неспецифічний симптом (табл. I). Це частіше описується жінками, ніж чоловіками, із поширеністю від 30% до 50%. 7,8 Це не завжди пов'язано з існуванням варикозу, але іноді з поверхневим венозним рефлюксом. 9 Це суб’єктивне порушення, як правило, впливає на молодих жінок. Він може бути постійним, виникати виключно при фізичному навантаженні або в ортостатичній позі, особливо в кінці дня, і може бути ізольованим або супроводжуватися набряками та іншими ознаками венозної недостатності.

Це включає відчуття тяжкості або втоми та набряків ніг, які посилюються в кінці дня, після тривалого стояння, і кроку вперед і назад. Важкі ноги - це часті симптоми у пацієнтів з професіями, що вимагають тривалого сидіння, або тих, хто відчуває збільшення ваги, раптове зниження м’язової активності або вплив тепла. Важкий передменструальний синдром, вагітність та поєднання естроген-прогестину («таблетки») є факторами, що посилюють такі розлади.

Патофізіологія синдрому важких ніг не з’ясована з певністю. Обставини виникнення свідчать про зв'язок із венозним застоєм, тим більше, що симптоми покращуються за рахунок здорового способу життя (відсутність зайвої ваги, регулярні фізичні навантаження тощо), методи гідротерапії та тонізуючі ліки для вен. Існує епідеміологічний зв’язок з набряками, незалежно від тяжкості варикозного розширення вен та наявності шкірно-трофічних змін. Таким чином, у багатьох випадках можуть існувати субклінічні набряки, але також супутня мінімальна функціональна лімфатична недостатність, яку можна формально продемонструвати. 10

Усі згадані вище причини набряку вен можуть бути відповідальними за відчуття тяжкості в ногах: поверхнева або глибока первинна венозна недостатність, посттромботична хвороба та стиснення вен. 11 Лімфедема також може спричинити тяжкість нижніх кінцівок. Механізми, що беруть участь у симптомах хронічного захворювання вен, недостатньо вивчені. У цій галузі епідеміологія може виявити кілька факторів ризику. Цей підхід необхідно додатково вдосконалити шляхом використання методів, що досліджують фізіологію вен та мікроциркуляцію. На додаток до хорошої клінічної оцінки та використання ультрасонографічних методів, коли вони спільно застосовуються до рішення щодо лікування, лікування хронічних захворювань вен має включати знання про соціально-професійний контекст пацієнта, а також задокументований підхід до лікування, їх корисність, їх механізми дії, довгострокова ефективність та межі. Еластична компресійна терапія корисна незалежно від клінічних проявів захворювання і може застосовуватися у поєднанні із заходами щодо пропаганди здорового способу життя та дієти. Флеботропні засоби можна розпочинати, як тільки з’являються симптоми.