Усунення плутанини у госпіталізованих літніх людей

Ключем до зупинки когнітивного спаду є розпізнавання червоних прапорів і діяння на ранніх термінах. Делірій у госпіталізованих пацієнтів, включаючи хворих на деменцію, можна у більшості випадків запобігти, якщо персонал лікарні навчений розпізнавати симптоми та швидко діяти.

Російський літній пацієнт потрапляє до лікарні з болем у животі, здавалося б настороженим та орієнтованим. Але через кілька днів вона стає розгубленою і схвильованою, а потім входить у спадну спіраль, що веде до тривалого перебування в стаціонарі, втрати незалежності та потреби в інституційній допомозі.

Кілька експертів зазначають, що це занадто поширений сценарій у лікарнях, але такий, якого часто можна уникнути. Делірій у госпіталізованих пацієнтів, включаючи хворих на деменцію, можна у більшості випадків запобігти, якщо персонал лікарні навчений розпізнавати симптоми та швидко діяти.

"Коли пацієнт потрапляє в лікарню і розгублений, перше, що повинен спробувати зробити лікар, це поговорити з членом сім'ї або вихователем, щоб визначити, чи є різка зміна від вихідного рівня пацієнта", за словами Шарон Інує, Член АКТ, професор медицини в Гарвардській медичній школі та директор Центру старіння мозку в Hebrew SeniorLife у Бостоні.

“Якщо є гострі зміни, ця людина, швидше за все, марить. Багато разів типовою реакцією, яку я бачу серед лікарів, є: "О, це трапляється, коли літні люди приходять до лікарні". Але якщо делірій не вирішується, він стає все гіршим і гіршим, і врешті-решт пацієнт не може повернутися додому . Делірій насправді є надзвичайною ситуацією, яку потрібно оцінити ».

Дослідження показують, що поширеність делірію при надходженні коливається від 14% до 24%, а частота делірію, що виникає під час госпіталізації, коливається від 6% до 56% (NEJM, березень 2006 р.). Тим не менше, делірій часто не розпізнається працівниками лікарні, оскільки його симптоми можна прийняти за депресію, манію, шизофренічну реакцію або деменцію або віднести до похилого віку. Однак будь-яка кількість факторів може сприяти розгубленості пацієнта, порадили експерти, і важливо точно вказати причини, щоб належним чином втрутитися.

"Я вважаю марення симптомом, тривожним дзвоном, і, як правило, це означає, що щось інше не в порядку і викликає марення", - сказав Брюс А. Лефф, FACP, геріатр Джонса Хопкінса. “Головне - з’ясувати, що стало причиною марення. Іноді це їх основна хвороба. Іноді їх починали приймати нові ліки. Іноді у них розвивається друга гостра хвороба, або, можливо, у них розвивається нова інфекція сечовивідних шляхів. Важливо запитати про симптоми ».

Постановка діагнозу

І марення, і деменція - це зміни психічного стану, які впливають на курс терапії та мають поганий прогноз. Делірій - це гострий сплутаний стан, який виникає раптово і, як правило, триває коротший проміжок часу, ніж деменція, яка є хронічним, прогресуючим станом сплутаності свідомості. І хоча неуважність є ключовою ознакою марення, неуважність зазвичай виникає до пізнього періоду деменції. Хоча делірій та деменція вважаються окремими станами, вони пов'язані зі зниженням мозкового метаболізму, холінергічною недостатністю та запаленням (NEJM, березень 2006 р.).

У деяких пацієнтів з делірієм може спостерігатися довготривалий когнітивний спад, що віщує початок деменції. І навпаки, відновлення делірію у пацієнта з деменцією займе набагато більше часу, за словами Евелін К. Граньєрі, доктора медичних наук, викладача геріатричної медицини, який очолює відділ гериатричної медицини та старіння Медичного центру Колумбійського університету.

Прості когнітивні тести - хороший спосіб виявити делірій.

Оскільки марення характеризується неуважністю або зниженою здатністю зосереджуватись і стежити за розмовою, одним з найкращих способів виявити його є короткий, але формальний когнітивний тест (див. “Управління плутаниною”, наступна сторінка). Мінімальний державний іспит, тест на розряд цифр та когнітивна оцінка в Монреалі - це прості тести, які можна виконати біля ліжка за п’ять-10 хвилин.

За результатами таких тестів марення може бути оцінено методом оцінки плутанини або САМ. CAM, розроблений доктором Іноує, є найбільш часто використовуваним методом розпізнавання марення біля ліжка. Скринінг відбувається у два етапи: скринінг на загальні когнітивні порушення та на чотири ознаки, що відрізняють делірій від інших типів когнітивних порушень: 1) гострий початок та коливальний перебіг, 2) неуважність, 3) дезорганізоване мислення та 4) змінений рівень свідомості . За допомогою методу CAM, якщо присутні ознаки 1 і 2, плюс 3 або 4, діагноз марення може бути підтверджений.

Делірій, оскільки він часто є ятрогенним і пов’язаний із процесами догляду, служить маркером якості надання допомоги госпіталізованому літньому пацієнтові, згідно з даними Агентства з питань охорони здоров’я та національного бюро вимірювань якості. Після адаптації до поєднання випадків, як очікувалося, вищі показники делірію будуть корелювати з нижчою якістю медичної допомоги в лікарні.

Профілактика делірію

Дослідники виявили, що раннє розпізнавання факторів ризику та втручання зменшують ймовірність розвитку у делірію пацієнтів під час перебування в лікарні. Наприклад, випробування із запобігання делірію в Єлі (NEJM, березень 1999 р.) Націлило на шість відомих схильних (наявних при надходженні) факторів ризику делірію - когнітивні порушення, недосипання, іммобілізація, погіршення зору, погіршення слуху та зневоднення - і визнало, що наступні втручання зменшили розвиток делірію в лікарні на 40%.

Ризик делірію також залежить від певних факторів, що провокують, які включають використання фізичних обмежень, додавання більше трьох ліків протягом 24 годин, недоїдання, використання сечового катетера та непередбачувану або екстрену операцію. "Кожен із цих факторів ризику, ймовірно, збільшує ризик розвитку делірію в два-три рази", - сказав доктор Лефф.

Існує кілька досить простих способів зробити лікарняне середовище менш сприятливим для настання марення, стверджують експерти.

Дотримуйтесь звичних процедур. «У лікарні дні та ночі можуть дуже легко заплутатися у людей похилого віку. Нехай вони сплять вночі якомога більше, а днем не дають спати », - сказала Меліса Л. Меттісон, член АКТ, лікарні дияконессів Бет Ізраїль у Бостоні.

Перевірте, чого не вистачає. Переконайтесь, що у пацієнта є окуляри, слухові апарати та протези.

Пересуватися. Напишіть наказ підняти пацієнтів з ліжка та переїжджати три рази на день і підніматися до стільця для їжі. Уникайте використання катетерів Фолі, оскільки вони створюють ризик інфекцій сечовивідних шляхів і, як правило, роблять пацієнта нетриманим після видалення.

Відомо, що багато ліків, таких як опіоїди та седативні засоби, викликають марення.

Перегляньте ліки. "Найпоширенішою причиною розвитку марення в лікарні є ліки, які були додані до чийогось режиму", - сказав доктор Лефф. Відомо, що багато ліків викликають марення, такі як седативні засоби, опіоїди та антихолінергічні засоби. Відомо, що багато ліків, таких як опіоїди та седативні препарати, викликають марення. Але інші часто не так добре відомі тим, що сприяють делірію, включаючи Н2-блокатори, нестероїдні протизапальні засоби, антидепресанти, антигістамінні та серцеві препарати.

Ретельно підбирайте засоби для знеболення. Хоча неконтрольований біль може спричинити марення, так само як і багато знеболюючих препаратів. "Мені вдалося взяти під контроль багатьох своїх старших пацієнтів, використовуючи лише режим тиленолу, що чергується з трилізатом", - сказав доктор Інує. "Якщо у літньої людини нормальна робота печінки, ви можете давати 1000 мг тиленолу чотири рази на день без проблем". Поки у пацієнта немає захворювань нирок, шлунково-кишкового тракту або дисфункції тромбоцитів, нестероїдні препарати, такі як трилізат, можна чергувати з тиленолом. Морфін можна застосовувати, коли необхідний наркотик. Уникайте меперидину, оскільки він пов’язаний з дуже високим ризиком делірію.

Розглянемо природні засоби. Лікарняна програма доктора Інує для старійшини (HELP) рекомендує нефармакологічні підходи замість снодійних препаратів, якщо це можливо, таких як склянка теплого молока, релаксаційна музика або кущ. Водний глечик пацієнта повинен бути в межах досяжності, щоб заохотити адекватне зволоження.

Деменція: більш складний діагноз

Хоча марення можна діагностувати біля ліжка, діагностика деменції є більш складною і зазвичай не проводиться в лікарні. Доктор Інує рекомендує розпочати обробку деменції в лікарні з базового скринінгу та аналізу крові, але направити пацієнта до експерта з деменції для подальшого спостереження після виписки. Це часто, але не завжди, включає візуалізацію мозку, отримання старих записів та всебічне інтерв’ю з пацієнтом та його родиною.

Управління болем у пацієнта з деменцією іноді буває важким. Члени сім'ї можуть допомогти госпіталісту зрозуміти, коли невербальний пацієнт виглядає незручно. Також існує інструмент спостереження - шкала оцінки болю при розвиненій деменції (PAINAD), яка може допомогти клініцистам оцінити біль у невербальних пацієнтів з деменцією. Він заснований на здоровому глузді спостереження за мімікою пацієнта, мовою тіла, втішністю, диханням та негативною вокалізацією.

"Одне з питань, яке завжди виникає у пацієнтів та сімей, якщо у пацієнта виникає делірій, це:" Чи призведе це до деменції? ", - сказала доктор Інує. “Це наразі невідомо. Деякі люди, у яких розвивається делірій, дуже довго відновлюються, а іноді люди ніколи не відновлюються до вихідного рівня. Це область, яку ми активно розслідуємо ".