Успішне лікування тиреотоксикозу, викликаного аміодароном

Від Відділу медичних наук Бірмінгемського університету, Бірмінгем, Великобританія.

Анотація

Передумови- Індукований аміодароном тиреотоксикоз (АІТ) є складною проблемою управління, про яку опубліковано мало даних. Ми дослідили, чи впливає на результат продовження аміодарону або диференціювання АІТ на 2 підтипи.

Методи та результати- Тип та тривалість лікування антитиреоїдної залози та відповідь реєструвались у послідовній серії з 28 випадків. Було проведено порівняння між тими, у кого аміодарон був продовжений або зупинений, та між тими, хто мав можливий AIT типу 1 або типу 2. З 28 випадків у 5 було спонтанне вирішення АІТ; 23 отримували лише карбімазол (CBZ) як терапію першої лінії. Одинадцять досягли тривалого еутиреозу поза CBZ або на підтримуючу дозу. П'ятеро перетворилися на гіпотиреоз і потребували довготривалого тироксину. П'ятеро перехворіли після припинення лікування CBZ і отримали еутиреоїдний засіб або з тривалим CBZ (n = 3), або з радіойодом (n = 2). Четверо не переносили CBZ і отримували пропілтіоурацил (PTU), з хорошим ефектом у 3. Один з них був стійким до одного тионаміду (CBZ тоді PTU) і реагував на додаткові стероїди. Ніякої різниці в презентації або результаті не було відзначено між тими, у кого аміодарон продовжувався або припинявся, або між можливими АІТ типу 1 або типу 2.

Висновки- Продовження дії аміодарону не має негативного впливу на відповідь на лікування АІТ. Терапія першого ряду лише тионамідом є доцільною в районах, сповнених йоду, таким чином уникаючи потенційних ускладнень інших препаратів. Диференціація між 2 можливими типами МТА не впливає на управління та результати.

Лікування аміодароном призводить до великого йодного навантаження та впливає на стан щитовидної залози, зменшуючи периферичну деіодинацію тироксину (Т4) до трийодтироніну (Т3), що призводить до збільшення рівня Т4 у сироватці та зниження рівня Т3. 1,2 Рівень тиреотропіну в сироватці крові (ТТГ) підвищується на ранній фазі лікування (від 1 до 3 місяців) і, як правило, після цього нормалізується. 3 Ці зміни виявляються у пацієнтів з еутиреозом.

Аміодарон також може викликати дисфункцію щитовидної залози, причому відносна частка пацієнтів, у яких розвивається тиреотоксикоз або гіпотиреоз, залежить від вмісту йоду в їжі. У районах, сповнених йоду, таких як Великобританія та США, близько 3% стають тиреотоксичними, 4 з більшою поширеністю в районах з дефіцитом йоду. 5 Розвиток тиреотоксикозу у пацієнтів, які приймають аміодарон, пов’язано зі значною захворюваністю. 6 Виведення аміодарону часто є небажаним, оскільки це може спровокувати аритмії, що загрожують життю, і може погіршити серцево-судинні прояви, спричинені тиреотоксикозом. Навіть якщо відміна можлива, період напіввиведення препарату (≈50 днів) означає, що він впливає на функцію щитовидної залози протягом місяців. Це робить аміодарон-індукований тиреотоксикоз (АІТ) важким станом для лікування, особливо тому, що дані про оптимальне лікування обмежені внаслідок відсутності контрольованих досліджень.

Патогенез АІТ недостатньо вивчений, але нинішня думка свідчить про те, що існує 2 форми: тип 1 і тип 2. 4,7 АІТ типу 1 зустрічається у суб’єктів із порушенням функції щитовидної залози (зоб або прихована аутоімунна хвороба), причому йодне навантаження викликає автономне вироблення гормонів щитовидної залози. Тип 2 розвивається у суб’єктів, які мають, мабуть, нормальну залозу 7 і можуть відображати виділення гормонів щитовидної залози від руйнівного тиреоїдиту. Деякі пропонують лікувати тип 1 тіонамідами в поєднанні з перхлоратом калію, щоб виснажити запаси йоду внутрішньотиреоїдної залози, а тип 2 - глюкокортикоїдами у високих дозах 8; однак і перхлорат, і глюкокортикоїди пов’язані зі значними побічними ефектами.

Методи

Ми провели ретроспективне дослідження всіх пацієнтів з АІТ, яких спостерігали в нашій клітині щитовидної залози протягом останнього десятиліття. Ми визначили AIT як нову знахідку пригніченого сироваткового ТТГ із підвищеним рівнем вільного Т4 і вільного Т3 під час лікування аміодароном. 1 Усі отримували тіонамід-карбімазол (CBZ) самостійно (початкова доза - 20-40 мг/добу). Пропілтіоурацил (PTU) призначали, якщо CBZ не переносився. Наша політика використання тіонамідів як терапії першої лінії базувалася на попередньо повідомлених результатах у серії з 5 пацієнтів. 9 Рішення про продовження аміодарону було прийнято після врахування оригінального показання та наявності альтернативного антиаритмічного засобу.

Оцінювали серцево-судинні діагнози та інші лікарські засоби, симптоми до діагностики АІТ, біохімічну тяжкість, лікування та результати для кожного пацієнта. Ми розділили пацієнтів з АІТ на 2 можливих підтипи, тип 1 і тип 2, на основі простих клінічних та імунологічних особливостей. 1,4,7 Ми визначили тип 1 за наявністю вузлового або дифузного зоба чи інших особливостей хвороби Грейвса під час клінічного обстеження або за наявністю аутоантитіл до антитиреоїдної пероксидази (виявлено у 3 суб’єктів). Випадки без цих особливостей називали типом 2.

Т3 та Т4 без сироватки та рівень ТТГ у сироватці крові вимірювали за допомогою Bayer ACS 180 та Bayer Adria Centaur System (нормальні діапазони: 3,5-6,5 пмоль/л, 9-20 пмоль/л та 0,4-5,5 мО/л відповідно). Антитіла до пероксидази щитовидної залози вимірювали методом аглютинації (набір Serodia-AMC). Титр антитіл 1: 400 або більше був визначений позитивним.

Статистичний аналіз проводили за допомогою пакету SPSS 10.0 та тесту Манна-Уітні для порівняння між двома групами. Змінні виражаються як медіана з інтерквартильним діапазоном.

Результати

Презентація пацієнта

Загалом у 28 пацієнтів (середній вік 64,1 року [інтерквартильний діапазон від 53 до 72 років]; 4 жінки, 24 чоловіки) пройшов біохімічний діагноз АІТ. Аритмії, що вимагають лікування аміодароном та серцевої діагностики, показані в таблиці. Середня кумулятивна доза аміодарону до початку АІТ становила 136,5 г (73-837 г), а добова доза - 200 мг (200-200 мг); прояв симптомів стався після медіани 24,2 місяця (від 7 до 87 місяців) після початку аміодарону.

Таблиця 1106283. Серцево-судинна діагностика, що веде до призначення аміодарону

Найбільш поширеними симптомами були втрата ваги (у 61%) та погіршення серцебиття (39%). Середня концентрація вільного Т4 у сироватці крові при діагнозі АІТ становила 48,3 пмоль/л (від 41 до 121 пмоль/л), а середня концентрація вільного Т3 у сироватці крові становила 8,2 пмоль/л (від 7 до 35 пмоль/л); ТТГ не виявлявся (

Блок-схема, що ілюструє перебіг когорти з AIT.

Двадцять три пацієнти розпочали лікування лише CBZ. Медіана часу до еутиреозу (визначається як нормальна концентрація вільного Т4 і вільного Т3) становила 4,7 місяця (від 3 до 7 місяців). Одинадцять пацієнтів досягли стійкого біохімічного еутиреозу з CBZ у дозах, титруваних відповідно до вільного Т4; 5 пацієнтів (які продовжують лікування аміодароном) отримували підтримуючу терапію CBZ і залишалися еутиреоїдними, а 5 пацієнтів припинили CBZ після середньої тривалості 7,2 місяців (6-12 місяців) і залишилися без терапії еутиреозом. Один пацієнт пройшов загальну тиреоїдектомію через 11 місяців після діагностики АІТ фолікулярної карциноми щитовидної залози після перенесеного еутиреозу з CBZ.

Троє пацієнтів перенесли гіпотиреоз на CBZ і залишились такими після відміни; їх лікували з підтримкою Т4. Четверо (17%) з 23 пацієнтів не переносили CBZ і отримували PTU; одна з них погано реагувала на PTU, виявляючи стійкість до лікування тіонамідом. Стероїдна терапія була додана через 3 місяці терапії тіонамідом з хорошим ефектом. З решти 3, які отримували ПТУ, один залишився без лікування еутиреоїдом, а 2 перейшов з гіпотиреозу з ПТУ і потребував Т4.

П'ять пацієнтів (22%) мали рецидив АІТ після лікування лише CBZ (медіана тривалості лікування 9,8 місяців [від 6 до 18 місяців]); 3 відповіли на подальший перебіг CBZ і були еутиреоїдними з CBZ. Двоє отримали радіойод з хорошим ефектом через 13 та 34 місяці після первинного діагнозу АІТ, аміодарон був зупинений відповідно 5 та 36 місяцями раніше.

Аміодарон: зупинено проти продовження

Аміодарон продовжували у 16 пацієнтів (14 чоловіків, 2 жінки), більшість з яких мали шлуночкову тахікардію, а аміодарон зупиняли у 12 пацієнтів (10 чоловіків, 2 жінки), більшість з яких мали надшлуночкові дисритмії (таблиця). Загальна доза CBZ, необхідна для індукції еутиреозу, нічим не відрізнялася, якщо продовження прийому аміодарону (2,0 г [0–9 г]) проти припинення (3,3 г [1–7 г]) (P= незначний). Швидкість поліпшення тестів функції щитовидної залози також не відрізнялася (без сироватки Т4 через 6 тижнів: 25,6 пмоль/л у пацієнтів, у яких аміодарон продовжувався [16 до 38 пмоль/л] проти 22,2 пмоль/л у тих, у кого він був зупинено [від 14 до 35 пмоль/л]; вільний від сироватки Т4 через 12 тижнів: 18,4 пмоль/л у пацієнтів, у яких аміодарон продовжувався [14 до 28 пмоль/л], проти 14,8 пмоль/л у тих, у кого він був зупинений [13 до 18 пмоль/л]) (P= незначний). Двоє (13%) з тих, хто продовжував лікування аміодароном, мали рецидив АІТ, порівняно з 3 (25%), хто зупинився. Спонтанний еутиреоз призвів до того, що у 3 (19%) аміодарон був продовжений, у порівнянні з 2 (20%), у кого він був зупинений (P= незначний).

Диференціація AIT типів 1 і 2

З 28 суб'єктів 14 спочатку класифікували як можливий АІТ типу 1, а 14 як тип 2. Жінки мали більше АІТ типу 1, ніж тип 2 (29% проти 0%, P 10,11 Ми зібрали дані з однієї з найбільших груп з описаним на сьогодні АІТ. Ми виявили, що більшість пацієнтів, які отримували CBZ або PTU, не потребували додаткової терапії, незалежно від того, чи був зупинений аміодарон, дози та тривалість терапії тіонамідом були подібними. Це відповідає іншим даним, які свідчать про те, що тіонаміди ефективні, поки аміодарон продовжується. 9,12 Ми вважаємо, що рішення про припинення прийому аміодарону слід приймати з кардіологічних ознак, оскільки успішне лікування антитиреоїдної залози не залежить від припинення прийому аміодарону.

Ми виявили, що серед тих, хто класифікується як АІТ типу 1, спостерігається переважання жінок, можливо, це відображає перевагу жінки щодо аутоімунного захворювання щитовидної залози. Жодні інші ознаки не відрізнялися між двома підтипами, що свідчить про те, що клінічні прояви АІТ подібні, незалежно від основного механізму. 12-тижневий вільний Т4 без сироватки був значно нижчим за AIT типу 2, можливо, це відображало самообмежувальний характер цієї хвороби. Не було виявлено жодних відмінностей у загальному результаті між 2 підтипами, що свідчить про те, що, незалежно від класифікації, терапія першої лінії CBZ є доцільною.

Дані висновки суперечать єдиному повідомленому проспективному дослідженню лікування АІТ, яке включало 24 пацієнти, які отримували лікування в Італії. 8 Автори дійшли висновку, що розрізнення AIT є важливим для лікування, і запропонували лікувати тип 1 як метимазолом, так і перхлоратом калію, а тип 2 - глюкокортикоїдами. Ця розбіжність може відображати різницю в споживанні йоду в двох напрямках дослідження, причому Сполучене Королівство є зоною, сповненою йоду, на відміну від Італії.

На закінчення, лікування АІТ залишається клінічною проблемою, яка виникає у групи пацієнтів з основними серцево-судинними патологіями. Наше ретроспективне дослідження припускає, що лікування лише тіонамідом як першої лінії терапії АІТ, принаймні в районах, сповнених йоду, таких як Великобританія та США, є доцільним, таким чином уникаючи потенційних побічних ефектів таких препаратів, як перхлорат та глюкокортикоїди. Однак слід розглянути подальше дослідження цих додаткових методів лікування, щоб визначити, чи скорочують вони час до еутиреозу - важливого фактору у суб'єктів з порушеннями ритму. Припинення або продовження терапії аміодароном та розмежування між 2 типами АІТ не впливає на клінічний результат.

Усі автори брали участь у розробці досліджень, аналізі даних та написанні.

Доктора Османа підтримує стипендія Британського фонду серця. Ми дякуємо Джекі Дейкін, медсестрі-дослідниці, за її внесок.