Ректоцеле

Девід Е. Бек

1 Відділення хірургії товстої та прямої кишки, Фонд клініки Окснера, Новий Орлеан, Луїзіана

Нехол Л. Аллен

1 Відділення хірургії товстої та прямої кишки, Фонд клініки Окснера, Новий Орлеан, Луїзіана

АНОТАЦІЯ

Ректоцеле є загальним явищем і передбачає грижу прямої кишки у задню стінку піхви, що призводить до опуклості піхви. Жінки з ректоцеле зазвичай скаржаться на тиск в промежині та піхві, обструктивну дефекацію, запор або необхідність шинування або цифрового зменшення піхви для здійснення дефекації. Ректоцеле пов'язане з віком та пологами і виникає як при розриві, так і при розтягуванні ректовагінальної фасції і може бути відновлене за допомогою вагінального, анального або промежинного підходу. Хоча рівень успішного анатомічного відновлення високий, повідомлення про функціональний результат є більш мінливими.

Ректовагінальна перегородка ослаблена віком та пологами, що дозволяє прямій кишці виступати у піхву під час евакуаційних зусиль. 1 Це виведення прямої кишки у піхву називається ректоцеле. Незважаючи на те, що ректоцеле є загальним явищем, супутні симптоми дуже різняться. Цей рукопис охоплює анатомію ректоцеле, симптоми, фізичний огляд, функціональні оцінки, показання до репарації, хірургічні методи та результати лікування.

АНАТОМІЯ

Ректоцеле виникає внаслідок дефектів цілісності ректовагінальної перегородки та грижі стінки прямої кишки у просвіт піхви. 2 Нормальна задня піхва вистелена плоским епітелієм, який перекриває власну пластинку, шар пухкої сполучної тканини. В основі цієї власної пластинки лежить фіброзно-м’язовий шар тканини, що складається з гладких м’язів, колагену та еластину, і називається ректовагінальною фасцією. Це продовження ендопельвальної фасції, яка оточує органи малого тазу та забезпечує їх підтримку, і містить кровоносні судини, лімфатичні нерви та нерви, що забезпечують органи малого тазу.

Denonvilliers спочатку описав щільний тканинний шар у чоловіків між сечовим міхуром і прямою кишкою і назвав його ректовезикальною перегородкою. 3 Багато клініцистів називають цей шар фасцією Денонвіліє. Шар тканини між піхвою та прямою кишкою вважався аналогічним ректовезикальній перегородці і став відомим як фасція Денонвілієра у самки або ректовагінальної перегородки. 3 Uhlenhuth, 4 Milley, and Nichols, 5 і Richardson 3 описали ректовагінальну перегородку або ректовагінальну фасцію як механізм опори органів малого тазу і успішно виявили цей шар під час хірургічного та розтинного розтинів.

ректоцеле

Ректоцеле. (A) Високий ректоцеле; (B) середина прямокишкового мозку; (C) низький рівень ректоцеле.

Піднімальна пластинка простягається від лобкової кістки до крижів/куприка і забезпечує підтримку зміни піхвової осі від вертикальної до горизонтальної вздовж середньої піхви. Ректоцеле зазвичай розвивається на або нижче підйомної пластини вздовж вертикальної піхви.

ПРОБЛЕМИ

Грижа задньої вагінальної стінки прямої кишки у вагінальний канал призводить до видимого опуклості, що може спричинити симптоми. Класично жінки повідомляють про необхідність цифрового зменшення або шинування задньої піхви піхви або їх промежини, щоб або ініціювати, або завершити дефекацію. Обструктивна дефекація внаслідок накопичення стільця в резервуарі ректоцеле призводить до підвищення ступеня тиску в промежині. За відсутності цифрового зменшення, жінки відзначають неповне спорожнення, пов'язане зі збільшенням ступеня тиску в промежині. Це призводить до високого ступеня розладів і порочного циклу підвищення тазового тиску, необхідності посилення зусиль Вальсальви, збільшення опуклості ректоцеле та підвищення тиску на промежині. Рідше трапляється ректальна дигітація.

Запор не чітко зрозумілий багатьма практикуючими. Його розпливчастий характер у поєднанні з поганим розумінням складності колоректальної функції призводить до відсутності інтересу до подальшої оцінки симптомів запору. На жаль, це може призвести до хірургічного лікування ректоцеле, коли початкова консервативна терапія запору може усунути багато симптомів і знизити частоту рецидивів.

Збільшення ректоцеле розширить перерву леватора, збільшить вагінальний калібр і збільшить статеві гіатузи. 8, 9 Це може призвести до сексуальних труднощів, включаючи симптоми розпушення вагіни та зниження відчуття під час статевого акту. Геморой може асоціюватися з ректоцеле. Зазвичай вони виникають внаслідок посилених зусиль Вальсальви з боку пацієнта здійснити дефекацію.

Жінки з великим ректоцеле можуть мати відчутну вагінальну опуклість. Як тільки ректоцеле виходить за межі гіменеального кільця, воно екстеріоризується. Велике, екстеріорізоване ректоцеле ставить пацієнта під загрозу ерозії та виразки слизової оболонки піхви та прискорює прогресування ректоцеле через подальше ослаблення задньої стінки піхви. 2 Часто існує асоціація з іншими дефектами анатомічної підтримки, такими як ентероцеле або цистоцеле.

МЕДИЧНИЙ ОГЛЯД

Типовою фізичною знахідкою у жінки з симптоматичним ректоцеле є опуклість нижньої стінки піхви. В ізольованому ректоцеле опуклість простягається від краю підйомної пластинки до тіла промежини. При збільшенні ректоцеле тіло промежини може розтягнутися і втратити основну масу, що призводить до промежини. Таким чином, фізичний огляд повинен включати не тільки вагінальний огляд, але і ректальний огляд. Перинеоцеле може не виявитись при вагінальному огляді, і його можна ідентифікувати лише при пальцевому ректальному дослідженні та підтвердженні відсутності фіброзно-м’язової тканини в тілі промежини. Хоча більшість гінекологів оглядають пацієнтів у положенні на літотомію, колоректальні хірурги віддають перевагу лопатці або лівому боковому положенню.

Для опису тяжкості ректоцеле були розроблені різні класифікаційні схеми. У традиційній системі Бадена – Уокера, що використовує середньовагінальну площину як орієнтир, ректоцеле може бути оцінено від 0 до 4. У системі кількісного визначення пролапсу органів малого таза (POP-Q) виділено дві точки вздовж задньої стінки піхви (Ap: 3 см проксимальніше дівочої пліви та Bp: найбільш залежна частина), а їх відстань від гіменеального кільця вимірюється в сантиметрах з максимальним зусиллям Вальсальви. У системі POP-Q вимірюються дискретні точки та їх зміщення, а не основний орган (тобто пряма кишка).

Додаткові фактори, які слід оцінити під час фізикального обстеження, включають товщину слизової оболонки піхви та естрогенізацію, пов'язані з цим дефекти опори тазу, такі як випадання вагінального склепіння або цистоцеле, та нервово-м'язову функцію таза. 2 Погано естрогенізовану тонку слизову оболонку піхви слід обробляти місцевим естрогеном до хірургічної терапії. Тонус Леватора та сила скорочення є важливими факторами підвищення довгострокового успіху реконструктивної хірургії таза. Регулярно виконувані вправи Кегеля слід рекомендувати після реконструктивних процедур тазу. 2 Можливо, буде необхідна терапія біологічним зворотним зв'язком, щоб навчити пацієнтів, як адекватно ізолювати та скоротити свої м'язи тазового дна.

АНОРЕКТАЛЬНІ ФІЗІОЛОГІЧНІ ТЕСТИ

Завдяки їх зростаючій доступності, аноректальне фізіологічне тестування часто використовується для діагностики та лікування аноректальної патології. Зокрема, дефекографія дозволяє динамічно візуалізувати ректальну евакуацію, виявляє наявність ректоцеле та оцінює ступінь, легкість та швидкість спорожнення. 1 Дефекографія виконується введенням в пряму кишку 100-250 куб.см рентгеноконтрастної пасти. Додатково можна додати від 20 до 50 кубометрів рідкого барію, щоб виділити деталі за допомогою техніки подвійного контрасту. Контраст прямої кишки вводять, коли пацієнт лежить у лівому боковому положенні на рентгенівському столі. Згодом рентгенівський стіл розташовують вертикально, так що пацієнт сидить у бічному положенні над пластиковим радіопрозорим комодом, наповненим водою, щоб створити фантом, схожий на м’які тканини. 10, 11

Флюороскопічний монітор підключений до машини відеозапису, щоб забезпечити запис всієї радіологічної процедури. Миттєві рентгенограми також отримують у спокої (R), стисканні (S) та під час натискання (P); також може бути зроблена необов’язкова постевакуаційна плівка. Вимірювання аноректального кута (ARA), спуску промежини (PD) та діаметра ректоцеле можуть бути виконані, як показано на рис. Рис. 3. 3. Як показано на рис. Рис. 4, 4, діаметр ректоцеле - це відстань між інтерпольованою передньою аноректальною віссю та передньою частиною ректоцеле. 12, 13, 14